2021心脏骤停后脑损伤的定量评估全文.doc

1、2021心脏骤僖后脑损伤的定量评估(全文)介绍虽然在不同的国家和地区，院外心脏骤停后的死亡率存在很大的差 异。但据合理的估计，复苏并接受ICU治疗的患者中，有一半会死亡,其 中大多数会在前两周内死亡。由于心脏原因或多器官功能衰竭，一些患者 在最初几天死亡，但大多数患者是在放弃生命支持治疗(WLST)段时间 后死亡的。在这些患者中做出WLST决定的首要原因是被认为存在毁灭性 的脑损伤，排除了最终神经系统良好预后的可能性。因此,这些决定需要 有确凿的证据支持，几乎或最好没有不确定性的可能。由于这些患者通常 在呼吸支持终止后死于呼吸衰竭，因此无论实际脑损伤程度如何，WLST 的决定都可能导致患者死亡

2、实现所谓的自我应验的预言。大多数重症监 护病房的医生认识到,这样的决定有过早结束患者生命的风险。如果患者 有足够的时间进行康复，他们病情可能会恢复得很好。这必须与不必要地 延长无用的治疗,从而给病人及其家属带来痛苦的危险相平衡。高成本的 ICU护理进一步推动了先进诊断手段的发展,以便于更早更准确地判断脑 损伤患者的转归。2014年，欧洲复苏委员会(ERC)和欧洲危重病医学会(ESICM)发布了 关于心脏骤停后神经预后的详细建议。这些建议略有更新，并被纳入2015 年复苏后护理指南”。它们类似于美国心脏协会的2015年指南。有所不 同的是其算法结合了一种多模态预测方法，不管患者是否接受过体温管

3、理 治疗均适用。本综述将使用ERC/ESICM算法作为基础讨论方法学的持续发展。特 别是标准化和定量方法如何使评估更加可靠，并使预测超越对好结果和差 结果的粗略划分。结果评估脑功能分类量表（CPC）是迄今为止最常用的判定心脏骤停结局的指 标。这是一个粗略的衡量尺度J -2类（好）和3 - 5类（差）之间的分法目前 还存在争议。虽然cpc 4（植物状态）和cpc 5（死亡）很容易被识别，但Cpc 2（中度残疾）和cpc 3（重度残疾）的区别不那么明显。患者在出院到6个月 的随访期间，病人从cpc 3恢复到cpc 2的情况并不少见。尽管相反的情 况也可能会发生。因为需要协助日常活动，所以只有回家后

4、CPC3的状态 可能才会容易判断。用目前推荐预测心脏骤停后患者预后的方法，大多数 的潜在证据都是基于cpc 1 - 2和3 - 5之间的区别对比。还有一些是针对 于出院患者的硏究。由于有许多缺陷，在最近提出的心脏停搏核心评估中, CPC量表已被改良的Rankin量表（MRS）所取代。欧洲复苏委员会曆洲危重病医学会指南ERC/ESICM指南提出一种实用的流程图，用于评估终止镇静后仍处 于昏迷状态的患者的临床预后（图1）。作出最终评估的最早时间点是入ICU 后至少72小时。事实上，该流程由三个主要标准组成，所有这些标准都 需要满足,才能将预后视为极有可能或可能”。（1 ）排除了诸如长效镇静或严重的

5、代谢紊乱等混杂因素。（2 ）患者昏迷,格拉斯哥昏迷量表运动评分为1-2分（无反应或伸 肌姿势）。（3 ）在至少72小时内，病人至少有一个预后不良的主要表现或者在 停用镇静剂24小时后,至少有两个预后不良次要表现。这些标准可能看起来相当简单，但是时间节点和临床表现差异的复杂 性，可能会导致混淆。在几个正在进行的多中心研究中，我们因此修改并 简化了在至少96小时内评估所有体征的评分。俵1）o尽管自2015年起正式成立，但ERC/ESICM算法尚未得到验证。因 此我们无法正确识别最终结局不良（敏感性）所有患者,也存在错误预测不 良结局的风险（假阳性率）。由于多模式预测的概念很大程度上是建立在专家推理

6、的基础上的，因此，这样的评估很有必要。虽然有许多硏究为具体 的评估方法提供了证据，但是，没有人考虑到指南中包含的所有的评估工 具。心脏骤停控制耀度亘温推除混朵因索.特别是妙田敏那歼迷病人，在自发循环恢复72小时后M = l2以下一项或两项； 庆歸孔反射和加軀反射 -双侧缺失N20SSEP波CD第待至少2d小时以下两顶成两顼以上ROSC术版48h肌阵氽状夯N5E水半升裔(2)无反应性爆发抑即哎傩痫持续状态 -CI/MRI摊示弥漫性缺氣性脑撕伤不确宜的结果 观察并尬新评估尽可能使用多模式预测ttfirwte 出Jft不薛 府果.FPR 5%. V 9n c”可能预 后不良(1) 门发循环恢纽大F

7、24 小时未进行体温忡理(2) 聲阅文本图1 欧洲复苏姿员会和攸洲危联病医学会专家组提出的神经预后评估流劭经许 可转裁在发1-2天.病人应用镇静剂和体温符理治疗时也收集信息。如果 想者仍热昏迷(GCM-1-2)则在心脏骤停后72小时开始分析.并排除混杂因素安表1：目标体温管理试验2中可能导致神经预后不良的标准恋TTM 2试验中，如果符合标准A、B和C,则侦后町能A如严亜代谢素乱和持续镇神零混杂因素已被排除在外B随机性患者对双侧中枢和外周疼茄刺激无反应或刻板性伸肌反应W96小 时C下面提到的至少有两个预后不良的农现Cl CA后96小时取侧Bft孔及刊廉反射狛失C2曲崎性记录的早期状态肌阵来48小

8、时内）C3根据TTM2的定义 一种髙度態性EEG模式.对训魯和病苦的的激没有反应C4只有殊漫性缺血性损伤征仪的CT茨现.如妳視性水肿.灰质/白质分化砂少沟 状#出.或HRI表现为全隊 弥浸性或双傅征緞多灶性块血悝辭变C5连续血清YSE柑木罚泣奇于正常的水平C6臆机化Jg超过48 h时双侧缺失冀四 磁 的反应达戏怀准足慨粧KRCZESICM的建仪修改的所暫仪畐&曲机常后96小M（心徂81仔后3小时内）追行讦 估.至少鬲！Sfi期个预肓不决的&现才ISSMllPTffi的不R檸经学信閘CA停,CT计標机虧层ma： EEG WiUffl：ERC/ESKM敕洲必苏委扯会丿然洲危呱庙自：:N5E神魅元特

9、R性SSEP体 橈诱從电th TTM2 H标休汨管用试54 2临床检查由于GCS-M中1 - 2分是主要的标准之一,所以根据该评分，只有 伸肌反应或没有运动反应的患者才可能出现预后不良的结局。但是，一些 严重脑损伤的患者在评估时可表现为屈曲姿势。给这些没有任镇痛或镇静措施的患者进行一些额外的观察是合理 的，并在结束预后评估之前考虑进一步的验证性研究。对于双侧瞳孑LSI角膜反射均消失的患者，我们仍然缺乏相关预后评估 的数据。虽然其特异性将超过单个试验的特异性,很可能接近100%，但 是两者组合也可能会降低敏感性,可能会降低到20%以下。为了提高瞳孔光反射的灵敏度和实用性，应用自动红外瞳孔测定仪是

10、 种值得推荐的方法。瞳孔计是一种手持便携装置。它通过红外摄像机测 量瞳孔对标准光刺激的收缩。这项技术证实了迟顿反应是不正常的临床 表现，并在一次大型硏究中发现了具有100%特异性和32%敏感性的不良 结局患者，其表现优于临床试验。癫痫发作观察是临床检查的重要组成部分。全身和长时间的肌阵挛超 过30分钟(处于肌阵挛状态)是预后不良的表现，如果出现在心脏骤停后的 早期更是如此。在一项开创性的研究中，Elmer等人对401例患者进行了 连续视频脑电图(EEG)检查，并描述出了全身性缺氧性肌阵挛患者的两种 不同的脑电图模式。(1 )具有高振幅多峰尖峰的抑制-爆发与肌阵挛抽搐同步。(2)具有狭窄连续背景

11、棘波与肌阵挛的同步放电。尽管临床表型比较相似，但结果却显著不同，第一组患者无存活,而 后者存活率为50%。重点在于所有肌阵挛状态的病人都是不一样的，脑电 对亚型的分类非常关键，如果患者属于具有连续脑电图背景的亚型,则有 很大的希望。这些结果得到了最近一项小规模硏究的支持。脑电图常规脑电图(EEG)是临床检查以外最常用的预测心脏骤停预后的工 具,而连续脑电图(CEEG)是一种判断脑功能恢复和监测癫痫发作的实用性 较强的工具，常规脑电图的最佳时机仍然是关键问题。在心脏骤停后的最 初几天内，脑电图表现反映了大脑恢复过程。所以早期或晩期脑电图的结 果对预后的影响没有直接可比性。在一项硏究中，使用连续

12、脑电图监测 (CEEG),发现延迟到连续背景出现的时间是预测结果的早期指标。在一项 使用单通道cEEG的简单方法的硏究中，时间恢复正常小于24小时，曲 线下面积(AUC)为0.97 ,预测结果良好。相反，cEEG中癫痫发作时间也 与预后有关，越早出现结局越糟。持续脑电图监测是一项潜在的昂贵技术, 尚未发现其应用能影响前后比较的结果。为了便于未经训练的工作人员进 行床边评估，荷兰的一个研究小组制定了一种脑恢复指数”。该指数结合 了九种定量的cEEG测量结果，并准确预测了不良结局,在12小时内的 敏感性为56%。ERC/ESICM算法包括无反应状态、癫痫发作和复温后的爆发抑制, 这些都是预后不良的

13、征兆。然而，对于这些状态的分类一直缺乏共识,从 而使不同硏究的结果难以比较。为了克服这个问题，Westhall等人使用美 国临床神经生理学协会35的标准化EEG术语定义了四种高度恶性的状 态。并最终达成一致。无论在33或36艾的体温管理如何,100%的特异 性和50%的敏感性都能检测出预后不良的患者。这些模式已经得到验证。体感诱发电位缺乏皮层体感N20电位被认为是心脏骤停后神经预后不良的一个有 力的证据。其特异性接近100%,但敏感性仅限于40 - 50%左右。柏林 小组的一项重要研究表明，躯体感觉诱发电位(SSEPs)的输出可以通过一 种简单的量化方法使N20振幅大幅度增大。在本硏究中，N2

14、0振幅小于 0.62 pV的患者预后良好，对不良结局预测的敏感性提高到57%。这些结 果还需要在另一个硏究中进行验证。影像在ERC/ESICM算法中，CT和MRI中弥漫性缺氧脑损伤预示着预后 不良。对于这两种方法,放射科医师都是通过肉眼来进行一般的评估。如 何对结果进行分类，也没有被广泛采用的规范的指南建议。在紧急情况下, CT扫描是一种快速有效的方法，用于筛查颅内出血是否为导致心脏骤停 的原因。脑灰质白质差异及脑沟回的普遍减少是严重弥漫性脑损伤和预后 不良的有力征象，其假阳性结果少见，但敏感性有限。从CT影像中获取更详细信息的一种策略是标准化测量灰质/白质 (GWR)之间的衰减差异。这可以在

15、预测的敏感区域(ROI)中进行，也可以 在整个大脑中使用自动化程序进行。无论ROI定位如何，小于1.10的 GWR ,都能可靠地预测不良结局。但最近的一次比较中发现,基底节区的 位置优于其他位置,其敏感性为27%且无假阳性。目前，对标准化的实 施,尚无共识将GWR测量应用于临床实践。相对于CT来说,MRI对缺血性损伤的诊断更为敏感。全脑表观弥 散系数测量可能是实现标准化的一种方式。但定量MRI对成像设置的敏 感,限制了以往研究及临床实施之间的对比。在一项大型多中心研究中, 定量的全脑白质分数不均质性预测了心脏骤停后7 - 28天昏迷患者的最 终结局。敏感性为90% ,特异性为100% ,明显优

16、于标准MRI。本硏究 使用了来自三家制造商的15种不同的扫描仪，但是测量是集中进行的。血液生物标志物检测血液中的脑源性标记物可能是最明显和最直接的心脏骤停后量 化脑损伤的方法。神经元特异性烯醇化酶(NSE)是目前ERC/ESICM算法 中唯一的标记物。NSE与其他预后标志物和死亡后组织病理学高度相关。 在最近的神经保护策略临床试验中被用作假定标准。虽然大多数中心都有 NSE，但其对于预后不良的临界水平的不确定性，限制了它的临床应用。 在这方面指南还不是很明确。测量结果可能因溶血而混淆，分析方法的选 择也可能影响结果。最大的一项研究使用Roche - COBAS方法对包括在目标体温管理试 验中的

17、700名患者的系列样本进行了分析。它报告了 58%的敏感性和 98%的特异性,以及监测6个月时的不良结果。这些硏究者后来使用了新 型的超敏感的Simoa 0单分子阵列技术，在平行样本中检测血清Tau蛋 白和血清神经丝轻链(NFL)。Tau和NFL对溶血反应相对不敏感，明显优 于NSE。NFL被发现是一种更好的方法，在72小时具有73%的敏感性和 98%的特异性,所有三个时间点的AUC为0.94。与EEG、SSEP、临床 测试和CT脑成像相比,NFL具有明显优势，敏感性提高了 29 - 49%。值 得注意的是，NFL水平的区分范围已从二分CPC扩展到CPC - scale和 ms - scale的子类。结论评估心脏骤停患者的预后仍是一项具有挑战性的工作。这些患者已经 复苏，但在镇静停用后未能苏醒。ERC/ESICM算法是一种将多种方法结 合在一起的实用工具。为了进一步验证和开发该标准，我们需要大量患者 的详细信息，以便评估某些组合的有用性(和潜在的无用性)。与此同时， 所有涉及的评估方式都在进一步完善和发展。这很可能提高预测的准确 性，并使医疗决策更加安全。最终,我们才可能对脑损伤的程度做出早期 评估,而不仅仅是简单的好与坏的差别。我们才能在早期识别需要神 经康复的患者，从而制定符合患者自身的冶疗方案。