《心脏检查》ppt课件.ppt

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1、心脏、血管检查,心脏体格检查 Physical examination of the heart,视诊 inspection 触诊 palpation 叩诊 percussion 听诊 auscultation,目的要求,掌握心脏视诊、触诊、叩诊、听诊检查的内容和方法。 熟悉正常心尖搏动及影响心尖搏动的生理及病理因素。 掌握心脏相对浊音界叩诊，熟悉心脏浊音界异常改变的临床意义。,心脏解剖 Anatomy of heart,心脏位于胸骨体和第2-6肋软骨后方，第5-8胸椎前方，两侧及前面大部分被肺和胸膜遮盖，下方有膈，上方为连至心脏的大血管。约2/3在身体中线左侧，1/3在右侧。心的长轴与中线呈

2、45度角，右房、室大部分在前，左房室大部分在后。,视诊 Inspection,内容： 胸廓畸形 心前区隆起 鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形 心尖搏动 心前区搏动,方法： 受检者取仰卧位，充分坦露胸部，光线最好来自左侧，检查者站在受检者右侧，视线与胸廓同高。,心前区隆起,心前区为心脏在前胸壁上的投影。 正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起与凹陷。,心前区隆起,心前区隆起临床意义,先天性心脏(法洛四联症） 、肺动脉瓣狭窄、儿童风湿性二尖瓣狭窄 右心室肥大挤压胸廓心前区隆起。 急性心包大量积液挤压胸廓心前区隆起。,心尖搏动 Apical impulse,定义：心脏收缩时，心尖向前冲击胸壁相应部位，肋间

3、软组织向外搏动形成。 正常心尖搏动：通常可见，一般位于第5肋间，左锁中线内0.5-1.0cm，距正中线7.0-9.0cm，波动范围直径2.0-2.5cm。体胖、肺气肿或女性乳房悬垂时不易看见。,心尖搏动位置变化,横膈位置： 肥胖、妊娠、大量腹水、腹腔肿瘤横膈抬高心尖搏动向上外移 体型瘦长、肺气肿膈隔下移心尖搏动向内下移 纵隔位置：一侧胸膜增厚、肺不张、胸腔积液、气胸 心脏增大：左心室增大心尖搏动左下移位；右心室增大心尖搏动向左移位 体位变化：左侧卧位心尖搏动左移；右侧卧位心尖搏动右移,心尖搏动强度与范围变化,心尖搏动强弱和范围与胸壁厚薄、肋间宽窄、心肌收缩力有关。（发热 、扩心 、AMI 、心

4、包积液、肺气肿 、左侧胸水、气胸） 负性心尖搏动(inward impulse)，心脏收缩时，心尖搏动内陷。见于粘连性心包炎。,心前区搏动,胸骨左缘3-4肋间搏动：右室肥大 剑突下搏动：右室肥大、腹主动脉瘤 深吸气搏动增强 右室搏动；减弱腹主动脉搏动 手指由剑突下向上后方按压，搏动冲击指端 右室搏动；冲击指掌面腹主动脉搏动 心底部异常波动： 肺动脉高压、肺动脉扩张 胸骨左缘第2肋间收缩期搏动 主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张胸骨右缘第2肋间收缩期搏动,触诊 Palpation,内容： 心尖搏动及心前区异常搏动 震颤 心包摩檫感,方法： 右手全手掌、手掌尺侧、示指和中指并拢指腹触诊。注意体位、触诊压

5、力。,触诊 Palpation,心尖搏动及心前区搏动 左室肥厚心尖区抬举性搏动（心尖区徐缓、有力、较局限的搏动使手指尖端抬起） 震颤(thrill) 定义：触诊时手掌感到的一种细小震动感，与猫喉部摸到的呼吸震颤相似，又称猫喘。 机制：血液流经狭窄口径或异向流动形成湍流瓣膜、血管壁、心腔壁振动传至胸壁所致。 临床意义：为心血管器质性病变的体征，见于先心及狭窄性瓣膜病变。,触诊 Palpation,心包摩擦感(pericardium friction rub)：胸骨左缘第4肋间触及收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感。收缩期、前倾体位、呼气末更明显。见于急性心包炎心包膜纤维素渗出期。,叩诊 Percus

6、sion,运用叩诊法确定心界大小。心相对浊音界反映心脏的实际大小。 叩诊方法：间接叩诊法 叩诊顺序： 先左界后右界 由下而上 由外向内,心脏相对浊音界,心浊音界各部组成,心浊音界改变临床意义,心脏本身病变： 左室增大心浊音界向左下增大呈靴形心。见于主动脉瓣病变、高血压心脏病。 右室增大心浊音界向左增大为主，常见于肺心病。 左右心室增大心浊音界向两侧增大呈普大心。见于扩张型心肌病心、克山病、甲亢性心脏病。 左房增大胸骨左缘2、3肋间心浊音界增大呈梨形心。常见于二尖瓣狭窄。 心包积液心界向两侧增大且随体位改变，坐位呈三角烧瓶心，卧位心底部浊音界增宽,心浊音界改变临床意义,心外因素： 大量胸水、气胸

7、心界移向健侧 胸膜增厚、肺不张心界移向病侧 大量腹水、腹腔巨大肿瘤心界向左扩大,兴奋产生动力！,心脏体格检查 Physical examination of the heart,视诊 inspection 触诊 palpation 叩诊 percussion 听诊 auscultation,目的要求,掌握第一、二心音产生机理及鉴别要点，了解第一、二心音增强、减弱及其他心音异常改变临床意义。 熟悉常见心律失常（窦性心动过速、窦性心动过缓、过早搏动、心房颤动）的特点。 掌握第三心音与舒张期早期奔马律的产生机理、鉴别要点及临床意义。了解二尖瓣开瓣音、心音分裂等。,听诊 Auscultation,心脏

8、瓣膜听诊区(auscultatory valve area)： 二尖瓣区（心尖区）(mitral valve area)心尖搏动最强点 肺动脉瓣区(pulmonary valve area)胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区(aortic valve area)胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区(second aortic valve area)胸骨左缘第3肋间 三尖瓣听诊区(tricuspid valve area)胸骨下端左缘4、5肋间 听诊顺序：二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区。,听诊 Auscultation,听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音

9、。 心率(heart rate)：每分钟心搏次数。正常范围60-100次/分。成人超过100次/分，婴幼儿超过150次/分心动过速；低于60次/分心动过缓。 心律(cardiac rhythm)：心脏跳动节律，正常人节律规整。 部分青年人窦性心律不齐，吸气时心率增快，呼气时心率减慢。,窦性心律,心律失常,常见心律失常有：期前收缩(permature beat)和心房颤动(atrial fibrillation)。 期前收缩：指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。6次/分为偶发， 6次/分为频发。每次窦性搏动后出现一次期前收缩为二联律(bigeminal beats);每两

10、次窦性搏动后出现一次期前收缩为三联律(trigeminal beats)。 房颤：心律绝对不齐、第一心音强弱不等及脉搏短绌(pulse deficit)。常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症。,听诊 Auscultation,心音(cardiac sound)： S1：标志心室收缩开始。 二、三尖瓣突然关闭、瓣叶紧张，心室收缩而致 半月瓣开放 心室收缩 血流冲入大血管 S2：标志心室舒张开始。 主动脉瓣，肺动脉瓣突然关闭 二、三尖瓣开放 心室舒张 S3：舒张早期心房血液注入心室，引起室壁振动 S4：心房收缩时使房室瓣及其相关结构突然振动，病理状态下能听到, S1强度改变： S1增强：常见

11、于二狭、心动过速、心肌收缩力增强等。 S1减弱：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心梗、心衰等。 S1强弱不等：房颤、完全性房室传导阻滞。 S2强度改变：主要受循环阻力、半月瓣影响。 S2增强：主动脉压、肺动脉压增高，见于高血压、动脉粥样硬化、肺心病 、先心等。 S2减弱：主动脉或肺动脉狭窄、低血压。,心音改变临床意义,2、性质改变： S1和S2相似，形成单音律（钟摆律、胎心律），提示心肌严重病变如大面积心梗、严重心肌炎等。 3、心音分裂(splitting of heart sound)： S1和S2的两个主要成分间的间距延长（超过0.03s)，导致听诊时闻及其分裂为两个声音。 S1

12、分裂见于心室电或机械活动延迟（RBBB、肺动脉高压），不受呼吸影响。 S2分裂较常见，包括生理性分裂、通常分裂、固定分裂及反常分裂。,第二心音分裂,生理性分裂(physiologic splitting)：深吸气时右心血液回流较多，右室排空时间长，肺动脉瓣关闭进一步延迟引起。青少年常见，在胸骨左缘第二、三肋最易听到。 通常分裂(normal splitting)：完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄右室排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟；二尖瓣关闭不全、室间隔缺损左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭提前。,第二心音分裂,固定分裂(fixed splitting)： S2分裂不受呼吸影响，与自左

13、房向右房分流有关，见于房间隔缺损。 反常分裂(paradoxical splitting)：主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时分裂变宽。见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等。,额外心音(extra cardiac sound),定义：正常心音之外听到的附加音。 分类： 舒张期额外心音：奔马律、开瓣音 、心包叩击音、肿瘤扑落音 收缩期额外心音 医源性额外心音：置瓣术后、安装人工起搏器后,舒张期额外心音,奔马律(gallop rhythm)：在S2之后出现的响亮额外心音，心率快时与S1和S2组成类似马奔跑的声音。 舒张早期奔马律：最常见，为病理性S3，又称室性奔马律。左侧卧位用钟

14、型听诊头在心尖部听诊最清楚。是舒张早期血液极快的充盈到扩大的心室引起室壁的振动或振动房室瓣所产生的声音。见于严重的心肌损害、左心衰竭、AMI、心肌病等。与生理性S3区别在于健康儿童和青少年，心率不快时发现。,舒张期额外心音,舒张晚期奔马律：又称房性奔马律或S4奔马律。左侧卧位在左室搏动最强处听诊最清楚。是由于心室舒张末压增高或顺应性减退，心房加强收缩所产生的异常心房音。见于高心、肥厚型心肌病、主动脉狭窄、冠心病等。 重叠型奔马律：为舒张早期和晚期奔马律重叠出现引起。,舒张期额外心音,二尖瓣开放拍击音 (opening snap): 机制：舒张早期血液自左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左室，弹性尚

15、好的二尖瓣迅速开放到一定程度突然停止，引起瓣叶张帆式振动，产生拍击样声音。 听诊特点：部位在心尖部及其内侧；第二心音后(0.07s) 清脆、短促，呈拍击样呼气时增强。 临床意义：提示瓣膜弹性和活动性较好，常作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。,心包叩击音(pericardial knock)： 见于缩窄性心包炎，心包增厚粘连， 在S2后约0.1s，较响的短促声音。 肿瘤扑落音(tumor plop)： 机制：带蒂的心房粘液瘤在左室舒张时随血流进入左室，冲击二尖瓣叶，由于瘤蒂突然紧张而产生振动，称为肿瘤扑落音。 听诊特点：在心尖部及胸骨左缘3、4肋间，S2后较开瓣音出现晚，与开瓣音相似，音调不及开

16、瓣音响，常随体位改变而变化。,舒张期额外心音,收缩期额外心音,收缩早期喷射音(early systolic ejection sound)： 即收缩早期喀喇音，是由于心室收缩射血时扩大的肺动脉或主动脉突然扩张振动，或在主动脉或肺动脉阻力增高时半月瓣用力开放，或者是狭窄的半月瓣开放过程中突然受限振动所致。 肺动脉收缩喷射音：见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张等。在胸骨左缘二、三肋最响，呼气时明显，吸气时几乎听不到，不向心尖部传导。 主动脉收缩喷射音：见于高血压、主动脉瓣狭窄等。在胸骨右缘第二、三肋间最响，可以传响心尖部，不受呼吸及体位的影响。,收缩期额外心音,收缩中、晚期喷射音（middle an

17、d late systolic click）：多位于心尖部、胸骨下段，见于乳头肌功能失常以及各种原因的二尖瓣脱垂等，可同时伴有收缩晚期杂音。收缩中晚期喷射音合并收缩期杂音称为二尖瓣脱垂综合征。,舒展一下,心脏体格检查 Physical examination of the heart,视诊 inspection 触诊 palpation 叩诊 percussion 听诊 auscultation,目的要求,掌握心脏杂音产生机理、听诊要点。 掌握各种杂音的临床意义，准确地判别收缩期杂音与舒张期杂音。,心脏杂音(cardiac murmur),指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张过程中出现的异

18、常声音。 杂音产生机理：由于某些原因造成血液在心脏和大血管中流动过程中发生激流和旋涡冲击室壁、瓣膜或血管壁振动产生。 常见原因：血流速度加快（贫血、甲亢）；瓣膜口狭窄；瓣膜关闭不全；心腔或大血管之间异常通道断裂的腱索和破碎、翻转或有赘生物附着的瓣膜在血流中振动。,心脏杂音,听诊要点： 最响部位(location)和传导(transmission) ：多数情况下杂音最响部位提示该瓣膜病变。二尖瓣狭窄心尖区隆隆样杂音，不传导；主动脉狭窄杂音传向颈部；二尖瓣关闭不全杂音向左腋下传导。 时期(timing)：收缩期、舒张期、连续性和双期杂音。通常舒张期和连续性杂音为器质性病变，收缩期杂音可能为器质性和

19、功能性。,心脏杂音,听诊要点： 性质(quality)：柔和、粗糙、吹风样、隆隆样、机器样、喷射样、叹气样等。功能性杂音较柔和，器质性杂音较粗糙。 强度(intensity)和形态：强度采用Levine6级分级法，主要指收缩期杂音。杂音形态是指在心动周期中杂音强度的变化规律，用心音图记录，构成一定的形态。有递增型、递减型、递增递减型、连续型、一贯型。 体位、呼吸和运动对杂音的影响：左侧卧位二狭隆隆样杂音；前倾坐位主动脉关闭不全叹气样杂音；Valsalva 肥厚型梗阻性心肌病杂音。,心脏杂音,杂音形态是指在心动周期中杂音强度的变化规律，用心音图记录，构成一定的形态。有 递增型，如二狭 递减型，如

20、主闭 递增递减型，如主狭 连续型，如动脉导管未闭 一贯型，如二闭,杂音记录方法：收缩期3/6级杂音,杂音的临床意义,杂音的临床意义,杂音的听取对心血管病的诊断和鉴别诊断有重要价值，但杂音与心脏病不一致。 应注意区分生理性杂音和器质性杂音。生理性杂音多见于收缩期。二者鉴别如下： 生理性杂音：性质柔和、2/6及以下，持续时间短、较局限（肺动脉瓣区或心尖区）。 器质性杂音：较粗糙、3/6及以上，持续时间长，可传导（局限）。,杂音的临床意义,心脏瓣膜或结构改变对心室收缩期和舒张期的影响判定杂音时期,杂音的临床意义,二尖瓣区： 收缩期： 功能性：发热、运动、贫血、甲亢等 有心脏病理意义功能性：左心增大引

21、起相对二尖瓣关闭不全，如高心、冠心、扩心、贫血心等 器质性：风心二闭、二尖瓣脱垂综合征等。 舒张期： 器质性：风心二狭 相对性：较重主动脉关闭不全，相对二狭Austin Flint杂音,杂音的临床意义,主动脉瓣区： 收缩期： 器质性：主狭。喷射性、响亮、粗糙、向颈部传导、震颤、A2减弱。 功能性：高血压、主动脉硬化。杂音柔和、 A2亢进。 舒张期：见于主闭。叹气样杂音。,杂音的临床意义,肺动脉瓣区 收缩期 功能性： 器质性：肺狭。喷射性、响亮、粗糙、震颤、P2减弱。 舒张期：GrahamSteell杂音。二狭肺动脉高压、扩张、相对关闭不全所致。,杂音的临床意义,连续性杂音：常见于先心动脉导管未

22、闭。杂音粗糙、响亮机器样、持续。 心包摩擦音：见于心包炎。杂音粗糙、出现收缩和舒张期，于呼吸无关。,出去遛遛,血管检查,掌握动脉血压的测定方法，了解其正常值及异常改变的临床意义。 熟悉血管检查的方法，血管体征及临床意义。,脉搏 血压 血管杂音 周围血管征,脉搏检查,脉率：年龄、性别、运动、情绪 脉律：反映心脏节律 强弱：心输出量、脉压差、外周血管阻力 紧张度和动脉壁状态 脉波：升支、波峰和降支,方法： 触诊浅表动脉，如桡动脉（颈动脉、股动脉、足背动脉等），以食指、中指和环指指腹平放桡动脉搏动处，两侧对比。,脉波改变,水冲脉(water hammer pulse)：脉搏骤起骤落。脉压增大所致，见

23、于主动脉瓣关闭不全、甲亢、先心动脉导管未闭、严重贫血。 交替脉(pulse alternans)：节律规则而强弱交替。左室收缩力强弱交替所致，为左室衰竭的重要体征。 奇脉(paradoxical pulae)：吸气时脉搏减弱或不能扪及。见于心脏压塞、心包缩窄。 脉搏消失，见于严重休克、多发性大动脉炎。,脉搏短绌(pulse deficit)： 指脉率少于心率，主要见于心房颤动。 脱落脉(dropped pulse): 度房室传导阻滞时，心房的激动不能下传心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应脱落，脉律不规则。,都市气息时代广场,血压(blood pressure),测量方法； 直接测量法： 间接测量

24、法：袖带加压法，以血压计测量。,操作规程 被检者半小时禁烟、安静休息5-10分钟 坐位或仰卧位右上肢肘部于心脏同一水平 气袖松紧适宜 听诊器胸件置于肱动脉搏动处 充气后缓慢放气 柯氏第一相音为收缩压，第五相音为舒张压 测量2次,血压标准,血压变动临床意义,高血压：采用标准测量法，至少三次非同日血压值达到或超过1 40/90mmHg。 低血压：血压低于90/60-50 mmHg。见于休克、心肌梗死等 多发大动脉炎、先天动脉畸形双侧上肢血压差别大于10 mmHg。 主动脉缩窄、胸腹主动脉炎下肢血压低于上肢血压达20-40 mmHg。 脉压增大40mmHg，甲亢、主动脉瓣关闭不全等；脉压缩小30mm

25、Hg，主动脉瓣狭窄、心包积液、严重心衰。,动态血压监测（ ABPM ) ambulatory blood pressure monitoring,血压监测白昼时间：6AM-10AM，10PM-6AM 参照标准： 24小时平均血压值130/80mmHg 白昼均值135/85mmHg 夜间125/75mmHg 白昼血压两高峰：8AM-10AM，4PM-6PM， 夜间血压较白天下降10%,血管杂音及周围血管征,静脉杂音：无害性杂音，杂音不明显。右侧颈静脉、肝硬化腹壁静脉曲张 动脉杂音：甲亢、多发性大动脉炎狭窄部、肾动脉狭窄、动静脉瘘 周围血管征：脉压增大 枪击音(pistol shot)：股动脉 D

26、uroziez杂音：股动脉 毛细血管搏动征(capillary pulsation)：指甲末端、口唇,学校真好！,疾病症状和体征循环系统常见,二尖瓣狭窄 症状 1. 呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸 2. 咯血：大咯血，粉红色泡沫样痰 3. 咳嗽： 体征 1. 视：二尖瓣面容，心尖搏动左移 2. 触：心尖部舒张期震颤 3. 叩：梨形心 4. 听：S1亢进，P2 亢进、分裂，开瓣音 二狭杂音：心尖部局限性舒张中晚期低调隆隆样递增杂音， 左侧位清晰 Graham-Steell杂音：肺瓣区递减、柔和、吹风样杂音 出现房颤：心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌,二尖瓣关闭不全 症

27、状 慢性病变者可有乏力、心悸、劳力性呼吸困难，晚期表现为左心衰竭。 体征 1. 视：心尖搏动左下移位 2. 触：抬举样心尖搏动，重度关闭不全者可扪及收缩期震颤 3. 叩：心界向左下扩大 4. 听：S1 减弱；可闻及 3/6级全收缩期高调吹风样一贯型粗糙杂音，向左腋下和左肩胛下传导,主动脉瓣狭窄 症状 1.头晕、晕厥或心绞痛 2.呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸 体征 1. 视：心尖搏动增强，向左下移位 2. 触：抬举样心尖搏动，胸骨右缘第2肋间可扪及收缩期震颤 3. 叩：心界正常或向左下扩大 4. 听：主动脉瓣区第2心音减弱，可有反常分裂，心尖区有时闻及S4。主动脉瓣听诊

28、区可闻及3/6级全收缩期吹风样粗糙、响亮菱形杂音，向颈部传导 5. 血管检查：迟脉,主动脉瓣关闭不全 症状 心悸，心绞痛，体位性头晕；晚期可有左心衰竭 体征 ： 1. 视：面色苍白，心尖搏动左下移位，范围弥散 2. 触：抬举样心尖搏动 3. 叩：靴形心（主动脉扩张，心腰凹陷，左室大） 4. 听： 主动脉瓣听诊区可闻及3/6级舒张早期高调叹气样递减型粗糙杂音，坐位前倾、深呼气时明显；Austin-Flint杂音 5. 血管检查： 血压：收缩压升高，舒张压降低，脉压增宽 周围血管征：水冲脉，毛细血管搏动征；股动脉枪击音，股动脉双期杂音,心包积液 症状 1. 胸闷、呼吸困难 2. 原发病症状 体征

29、1. 视：前倾坐位；心前区饱满，心尖搏动不明显 2. 触：心尖搏动不易触及 3. 叩：心浊音界呈三角烧瓶样，随体位变化； 4. 听：炎性渗出初期，可闻心包摩擦音；渗出液增多时，摩擦音消失，心音遥远；缩窄性心包炎时，可闻心包叩击音 5. 其它：（1）Ewart征 左肺下叶因心包积液压迫出现肺不张，左肩胛下区语音震颤增强，叩诊为浊音，听诊闻及支气管呼吸音 （2）心脏压塞征：动脉系统：动脉压减低，脉压变小，脉搏细弱，奇脉；静脉系统：颈静脉怒张（吸气时更明显：Kussmaul征），肝脏肿大，腹水，下肢压陷性水肿,心力衰竭 1. 左心衰竭 症状 ：乏力，劳力性或夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽，咯血 体征 ： （1）视：端坐位，呼吸困难 （2）触：严重者出现交替脉 （3）叩：无 （4）听：双肺湿罗音；舒张期奔马律、P2亢进 2. 右心衰竭 症状 ：体循环淤血：食欲不振，腹胀，恶心、呕吐；肝区疼痛 体征 ： （1）视：颈静脉怒张 （2）触：肝脏肿大，肝颈静脉回流征，下肢水肿 （3）叩：胸水（右侧多见），腹水 （4）听：右室奔马律，相对三尖瓣关闭不全收缩期吹风样杂音,谢谢,秋天真美！,