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1、外科气管切开术,Tracheotomy,一、定义,气管切开术（tracheotomy）系切开颈段气管（一般为3、4气管环），放入气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常、下呼吸道分泌物潴留或防止误吸的一种抢救危重病人的急救手术。,二、应用解剖,边界与比邻,解剖层次（由浅层到深层）,皮肤 浅筋膜（皮下组织）：有时可见粗大的颈前静脉 封套筋膜与舌骨下肌群：二者在中线处形成白线 气管前筋膜：将甲状腺和气管包裹在一起，下通纵隔。 气管与食管 椎前筋膜与椎前肌群,深 筋 膜,安全三角,在体表，上位环状软骨，两侧为胸锁乳突肌前缘，尖为胸骨上切迹，称为气管切开的安全三角，包括78个 气管软骨环及甲状腺峡
2、部,三、根据解剖引发的思考,切开过高： 损伤环状软骨，术后喉狭窄，拔管困难。 损伤甲状腺峡部，术中术后出血。 切开过低： 损伤气管前方的无名动静脉，术中术后严重的出血。 气管切口滑入胸腔，引起严重的纵隔气肿（儿童多见）。 切开过深：损伤气管后壁及食管-气管食管瘘。 切开过偏： 损伤食管、喉返N, 颈内动静脉。,切开过程中可能遇到的出血的大血管,浅层：皮下组织中可能遇到颈前静脉 深层 ： 气管表面可能遇到甲状腺下静脉及甲状腺最 下动脉 损伤甲状腺峡部（甲状腺血供丰富）,四、适应症,（1）一切喉梗阻： 如急性喉头水肿、喉白喉、急性会厌炎等，应于发生青紫或严重呼吸苦难前切开较为适宜。上呼吸道梗阻性呼
3、吸困难特征：锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙和上腹部凹陷，并有喘鸣，发绀等缺氧症状。,四、适应症,（2）各种原因造成的下呼吸道分泌物潴留,颅脑外伤、药物中毒、高位截瘫等，出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。,四、适应症,呼吸道烧伤应早期气管切开 （1224小时,组织间液渗出，是水肿的高峰期）。,伤后24小时,肿胀严重、有焦痂形成，气管位置变深，切开时解剖标志不清，手术中寻找气管困难，会延误抢救时机 ；,四、适应症,心、胸及腹部疾病（如多发肋骨骨折 ），一般情况差、咳嗽无力、不能排出呼吸道分泌物者等。,四、适应症,各种原因所致的呼吸功能衰竭、血氧饱和度下降、
4、二氧化碳潴留，需行人工辅助呼吸，若需长期辅助呼,吸而短期内不能拔管者。（气切可以减少气道解剖 死腔的50%）。,四、适应症, 破伤风,在病情发展,出现喉分泌物增多时应及时行气管切开,五、手术时机的选择,正确掌握气管切开术适应证后，选择气管切开术的时机也是一个极为重要的问题。 应根据以下几个方面综合考虑作出最后决定，即呼吸道阻塞的病因、气管切开的目的、呼吸困难的程度、病人全身情况、设备和技术条件、家属对手术目的理解和同意。,1、呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的,呼吸困难，经保守治疗有可能缓解或消除者，应积极保守治疗、严密观察病情变化，如不能很快消除，甚至会进一步加重者，应及早做气管切开术。 对昏
5、迷和各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留者，为吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能，应及早作气管切开术。,急性会厌炎病情发展异常迅猛，个别患者可在就诊时、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。因此，对急性会厌炎患者应特别提高警惕。,2、吸气性呼吸困难分度,不论任何原因引起的III度及IV度呼吸困难者，均必须急诊手术，不应保守观察。,3、病人全身情况,年轻力壮能耐受较长时间的呼吸困难，以及经治疗后呼吸困难缓解机会较大者，气管切开术可暂缓。 儿童及年老体衰者耐受呼吸困难较差，以及经治疗后呼吸困难不缓解甚至加重者，应及早作气管切开术。,六、术前准备,1、与患者及家属谈话签字 2、检查患者
6、的凝血功能情况 3、准备气管切开包 4、根据年龄选择合适的气管套管 5、准备吸引器及吸痰管 6、准备供氧 7、必要时准备气管插管 8、照明（站灯照明常难达深部， 最好佩带头灯）,气管套管的选择,成年男性一般用直径10mm,女性 9mm。,七、手术方法,体位 麻醉 切口 分离气管前组织 切开气管 插入、固定气管套管 创口处理,体位,一般取仰卧位，肩下垫一枕头(垫肩)，头后仰，下颏-喉结-胸骨上切迹成一直线，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，,术区消毒铺巾,麻醉,一般采用2%利多卡因局部麻醉,昏迷、窒息或其他危重病人,可以不用麻醉。（耳鼻咽喉科通常采用1利多卡因10ml肾上腺素3滴作为局麻用药
7、，同时起止血作用）,若无明显呼吸困难，宜在全麻插管下进行。 昏迷病人，无需麻醉,切口,自环状软骨下缘至胸骨上窝一横指处沿颈前正中线切开皮肤,分离皮下组织,分离皮下组织，显露封套筋膜及白线、如情况危急, 可直接切至舌骨下肌群。,分离舌骨下肌群,直钳沿白线向深部上下分离两侧舌骨下肌群，边分离边用拉钩将肌肉牵向两侧，直到显露气管前筋膜及甲状腺峡部。要求拉钩的力量应均匀，边分边摸气管。,分离过程中摸不到气管而“迷失方向”怎么办? 因气管越往下位置越深，越难定位。应先找到喉结环状软骨后再往下 “顺藤摸瓜”可较容易辨认气管的位置,分离过程中遇到甲状腺峡部怎么办? 可用中弯在甲状腺前筋膜下缘与气管前筋膜之间
8、将甲状腺峡部游离用拉钩将峡部向上拉以暴露3-4气管环,或用止血钳将峡部钳夹切断，断端缝扎。,确定气管并麻醉,向气管内注入2利多卡因12ml，预防咳嗽,注入前先回抽看有无气泡。,切开前准备,1、术区充分止血。 2、器械：尖刀、Allis 钳、吸引器、吸痰管 3、气管套管（铁管或带气囊的塑料管）,切开气管,在24气管环处用尖刀“” 形切开气管（过程中需要Allis 钳辅助）。注意：刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘，。,插入气管套管,插入大小适合，带有管芯的气管套管，插入外管后，立即取出管芯，放入内管。吸痰管吸净分泌物，并检查有无出血。,一定要判断气管套管是否在气管内,对有
9、自主呼吸的患者:可用棉签细丝或套管系带放在气管套管上面看有无随呼吸飘动; 对无自主呼吸的患者: 尤为重要。 可用吸痰管吸痰时可插入的深度来判断; 按压患者胸部看细丝有无随按压飘动; 接呼吸机观察一阵了解血氧情况或呼吸 机有无报警。,固定气管套管,确定气管套管在气管内后气囊充气，撤掉两侧的拉钩，最后以带子系于颈部，打成死结以牢固固定。(套管固定前需一直用手固定)。,创口处理,切口一般不予缝合(切口过长可缝合一针，缝上不缝下)，以免引起皮下气肿。皮下可填塞碘仿沙条一条止血，最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。,气管切开术视频,并发症及其防范,1皮下气肿 主要由于气管前软组织分离过多、皮肤缝合过紧
10、和术后咳嗽所致。单纯的皮下气肿一般危害不大，无需特殊处理。应警惕皮下气肿的信号性症状意义，其可提示存在纵隔气肿或气胸。,并发症及其防范,2. 纵隔气肿 术中气管前筋膜分离过多； 喉阻塞时肺内压力增高导致肺泡破裂，空气经肺间质至肺门，进入纵隔； 皮肤切口过低达胸骨上窝或更低 处理：胸外会诊协助抽气,并发症及其防范,3.气胸，少见。手术中损伤胸膜顶所致，由于小儿胸膜顶较高，发生机会较多。许多学者的经验表明，气管切开术前插入气管插管可预防和减少气胸的发生。,并发症及其防范,4. 术后出血。 原发性出血：术中止血不充分，颈前静脉、甲状腺下静脉、甲状腺最下动脉和甲状腺峡为较常见的出血部位。轻者可用一凡士
11、林纱条填塞压迫止血；重者提示可能伤及较大血管，应立即打开伤口探查、止血。,继发性出血：尽管较少见，但后果极为严重，可造成病人迅速死亡。通过改善手术技巧和术后护理可减少发生的机会。头臂干（即无名动脉）是最常见的出血部位。,并发症及其防范,原因：气管套管顶端位于无名动脉水平 低位气管切开；型号过大气管导管。 气囊压力过大，或气囊未定时放气（每4h放气10min）引起气管软骨软化坏死，波及无名动脉。 病人体位不当，呼吸机管路未固定，颈部过伸、侧曲或头颈部扭曲，可使套管末端不可避免的抵于气管壁，而长时间或多次的摩擦、撞击可导致气管壁损伤破裂，进而波及无名动脉。,5. 脱管。床前常规被气管切开包。,fighting!,