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1、消化系统疾病常规护理观察 （胃液、胃潴留物、大便、尿液）,朱敏,COPD护理,概念,异常消化液,护理观察,消化系统解剖,概 念,胃液（gastric juice）是无色、胃内分泌物的总称，包括水、电解质、脂类、蛋白质和多肽激素。,异常胃液,消化系统疾病症状,出血,呕血的出血先兆为恶心、上腹部不适、呕吐；血液性状为咖啡渣样、棕褐色、有时混有食物，常呈酸性。 咯血的出血先兆为咳嗽、胸闷、喉痒；血液性状为鲜红色，混有气泡与痰液，常呈碱性,便,正常便，血便，黑边，绿便，果酱便， 灰白色便（陶土色）,便,白,红色：拉血便，多是下消化道出血，下消化道包括空肠、回肠、直肠、结肠，由于“路程”短，化学变化少，
2、这些部位出血，大便应呈红色。如果上消化道出血量大，血来不及在肠道里过多停留，拉出来的大便也是红色。但无论是上消化道还是下消化道出血拉血便，都有一个特点，血和大便混在一起，如果血不跟大便混在一起，只是附在大便表面或部分偏离，甚至是便后滴血，这种情况是患了痔疮。,血便,黑便,果没有吃猪血，又没有吃可能拉黑便的药物，大便出现黑色，一般是上消化道出血。胃和十二指肠出血，血通过几米长的肠道，发生各种化学变化，逐渐变黑，因此，这些地方出血，量又不是很大的话，大便应该是黑的。在上消化道出血的患者中，因溃疡病出血的约占一半，其中大部分是十二指肠溃疡出血。除溃疡病之外，胃炎、肝硬化合并食管或胃底静脉曲张破裂、胃
3、癌，也是引起上消化道出血的常见原因。 1天的消化道出血量在5毫升以上，大便潜血呈阳性，但颜色上看不出来。当出血量达5070毫升时，粪便可呈黑色，若出现黑亮的柏油样便或暗红色便，提示出血量在100500毫升左右。,黑便,绿色,绿色大便可以由很多原因引起，他们认为通常是食物被消化太快，也可能是吃大量的蔬菜或绿色食用色素引起的。,绿便,果酱色,大便果酱色伴有恶臭，多为寄生虫病，是痢疾的典型症状，建议去正规医院就诊，做大便常规化验，并找阿米巴原虫，明确诊断后及时治疗。,果酱色,灰白色,如果大便的颜色是“白陶土样”，伴皮肤发黄， 可能是结石、肿瘤、蛔虫等引 起的胆道阻塞， 导致胆黄素无 法随大便排出。
4、人人都要“五谷轮回”，大便是各种消 化道疾病的“警报器”。大便的颜色、性状和次数和疾病密切相关,灰白色,尿,正常人的新鲜尿液为淡黄色，其颜色的深浅随饮水的多少而有所改变。 尿量：正常成人每天尿量1000-2000ml。夜尿量不超过500ml。 多尿：每日尿量在2500ml以上。如糖尿病，尿崩症。 少尿：每日尿量在400ml以下。常见于休克，脱水，烧伤，急慢性肾炎，心 力衰竭，急性发热。 无尿：每日尿量少于100ml. 常见肾炎，急性肾功 能不全。,尿,异常尿液,红色（血尿）：急性膀胱炎，急性肾炎，泌尿结石，肿瘤，外伤。 深黄或红茶色：黄疸或服用药物。 酱油色:一般溶血性疾病时的血红蛋白尿。草中
5、毒，黑尿热病。,糖尿,健康人血糖标准: 空腹测血糖3.9-6.1mmol/L ,餐后1小时测血糖8.33mmol/L ,餐后2小时测血糖7.22mmol/L ，餐后3小时测血糖6.1mmol/L 过分进食，妊娠末期或哺乳期可有一时性生理性糖尿。 糖尿病诊断标准是空腹血糖大于7.0mmol，或者餐后2小时血糖大于11.1mmol。餐后2小时血糖在7.8-11.1mmol之间为糖耐量异常，空腹血糖在6.1-7.0mmol之间为空腹血糖受损。,糖尿病并发症,糖,糖尿病症状,心血管,肾 脏,出 血,呕血的出血先兆为恶心、上腹部不适、呕吐；血液性状为咖啡渣样、棕褐色、有时混有食物，常呈酸性。 咯血的出血
6、先兆为咳嗽、胸闷、喉痒；血液性状为鲜红色，混有气泡与痰液，常呈碱性,大量出血,一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,出血早起症状,呕血 咖啡渣样 -血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。 鲜红或有血块-出血量大，未经胃酸充分混合即呕出 。 黑粪 柏油样 -血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁 暗红甚至鲜红色-出血量大，血液在肠内推进快,失血性周围循环衰竭,失血性周围循环衰竭 起初表现:头晕乏力 心悸出汗 恶心 晕厥 休克早期:P 脉压BP正常 休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量 收缩压低于8
7、0mmHg，心率大于120次/分，脉压差变窄低于2530mmHg 发热 T38.5，35d 氮质血症 肠源性：尿素氮数小时，12天达高峰 贫血 早期无变化。34h因组织液渗入血管血液稀释贫血的血象变化。24h内网织RBC。25hWBC(肝硬化脾亢可不高),进入休克状态,病情判断,诊断依据： 1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变。 2.呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。 3.呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。 4.Hb、RBC、PCV 5.排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意询问病史和局部检查），排除饮食引起的黑便。（如动物血、
8、炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别,出血严重程度的临床分级,出血是否停止的判断,1.不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约3日才能排尽） 2.下列情况应考虑继续出血或再出血： 反复呕血，黑便次数增多、粪质稀薄，或排出暗红以致鲜红色的血便，伴有肠鸣音亢进 在24小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降 血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高 补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次增高 胃管抽出物有较多新鲜血,出血部位及病因的判断,首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位： 1.比如消化性溃疡的胃
9、痛 2.门脉高压的肝炎 3.长期饮酒史以及体检的阳性体征（腹水、脾大、腹壁静脉曲张) 4.应激性溃疡的服药史和基础疾病史等。,救治与护理,上消化道大出血为临床急症，必须积极抢救。治疗原则：休克者及时补充血容量，给予止血药，同时针对出血病因治疗。 一般处理 平卧位休息 ，头偏向一侧保持呼吸道通，积极补充血容量、立即配血、输足量全血，保证输液通畅。,护理观察,一、饮食要清淡，不吃油腻食物，以免刺激胆汁分泌增多，加重反流和病情。应细嚼慢咽，忌暴饮暴食。避免饮酽茶、烈酒、浓咖啡和进食辛辣、过冷、过热和粗糙食物。生活规律，从事轻体力劳动，忌过度疲劳。 二、适当运动可以增强脾胃功能，促进消化，增进食欲，从
10、而气血化源充足，脏腑功能不衰。素食主要包括植物蛋白、植物油及维生素多的食物，如面粉、大米、五谷杂粮、豆类制品、蔬菜、瓜果等。 三、注意保持心情的良好，避免出现负面情绪，如焦躁、恐惧、心烦等，生活中需要避免熬夜，注意生活起居的规律。 四、去除各种可能的致病因素，如戒烟酒，减少食盐摄入，避免对胃有刺激的饮食及纠正不良饮食习惯，停服阿斯匹林等非甾体类消炎药。因烟草中的尼古丁能使幽门括约肌松弛。故戒烟酒非常重要。,谢谢,白,吸烟的危害,女性,男性,总计,吸烟,不吸烟,病因,内因 蛋白酶-抗蛋白酶的失衡 弹性蛋白酶能够分解弹力纤维， 造成肺气肿病变。 其他：如气道防御功能或免疫功能降低，气温突变等。,病
11、理生理,呼吸功能：细小气道功能异常，随后加重出现气道狭 窄，早期可逆，随病情进展不可逆 2. 肺组织及通气换气功能的改变： 早期细小气道受损，闭合容积增大，肺顺应性降低 大气道受累，通气功能明显障碍 肺组织弹性进行性减退，肺泡持续扩大，残气量占肺 总量的比例增加 肺泡毛细血管受压退化，灌注通气比例失调，导致换气障碍,COPD的病理改变主要为慢支炎及肺气肿的变化,病理生理,肺部中末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张 伴有肺泡壁和细支气管的破坏,临床表现,（一）症状 （二）体征 （三）COPD的严重程度分级 （四）并 发 症,慢阻肺病有什么症状？,持续咳嗽 咳嗽时有痰或粘液，白色泡沫粘液痰 常晨间
12、咳嗽明显，夜间有阵咳,由于气管的病变，列如支气管壁肿胀及气管平滑肌收缩，加上粘液腺肥大以致分泌增加，患者经常咳嗽和多痰。,慢阻肺病有什么症状？,气短或呼吸困难：标志性症状 喘息，胸闷,气促会随肺功能退化越来加重，影响患者的日常生活。 在空气指数较差或有急性支气管炎的时候，病症会表现的越发加重。 其他：晚期则有体重下降， 食欲减退等全身改变。,（二）体征,（三）COPD的严重程度分级,（四）并发症,慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病,辅助检查,1.肺功能检查 判断气流受限的主要客观指标 2.影像学检查 3.动脉血气分析 用于判断呼吸衰竭的类型 4.其他：血液和痰液的检查,1、FEV1（最
13、大呼气率）/FVC（用力肺活量）：70%；2、FEV1%： 80%预计值；3、肺残气量(RV)：RV占肺总量的百分比超过40%说明肺过度充气，对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。,辅助检查,5.X线检查 (1)胸廓扩张、肋间隙增宽、肋骨平行、肺尖呈圆窿状； (2)横膈面低平； (3)两肺野透亮度增加，肺纹理外带纤细、稀疏和变直，内带则可增粗和紊乱； (4)心脏常呈悬垂位、心影狭长；,X线检查,正常肺部X片,慢阻肺肺部X片,比较,？,右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出(b),心尖上凸(c),治 疗,由于吸烟是COPD最重要的原因，首要的治疗应让患者戒烟 支气管舒张药：沙丁胺醇、特布他林、氨茶碱，二羟丙
14、茶碱。 化痰药：氨溴索 羧甲司坦（口服） 长期家庭氧疗：持续低流量 吸氧，12L/min，每天15h 以上 抗生素及呼吸机, PaO255mmhg或Sao2 88%，伴或不伴高碳酸血症； PaO255 60mmhg或Sao2 88%，有肺A高压、心衰所致的水肿或RBC增多症。,三、护理常见问题,气体交换受损：与气道阻塞，通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物多等有关 清理呼吸道无效：与痰液粘稠、气道湿度低、咳痰无力等有关 活动无耐力：与心肺功能减退有关 焦虑：与病情长，疗效差有关,三、护理常见问题,睡眠形态紊乱：与咳嗽频繁，呼吸不畅有关 营养失调 低于基体需要量：与食欲减低，不思饮食有关 有皮肤完整性受
15、损的危险：与长期卧床有关 知识缺乏：对疾病相关知识缺乏,I1 1.环境：温湿度、保暖 2.休息与活动 3.吸氧 4.用药护理 5.病情观察：咳嗽、咳嗽及呼吸困难程度；血气 6.呼吸功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸 O1 患者气道通畅,P1 气体交换受损,四、护理措施,1、改善缺氧症状； 2、降低肺循环阻力，减轻肺A高压及右心负荷。,呼吸功能锻炼,腹式呼吸锻炼 通过呼吸肌锻炼，使浅快呼吸变为深慢有效呼吸，利用腹肌帮助膈肌运动，调整呼吸频率，呼气时间延长，以提高潮气容积，减少无效腔，增加肺泡通气量，改变气体分布，降低呼吸功耗，缓解气促症状 。 缩唇呼吸法 可延缓吸气气流压力的下降，提高气道内压，防止小
16、气道的过早闭合，使肺内残气更易于排出，有助于下一吸气进入更多新鲜的空气，增强肺泡换气，改善缺氧 。,腹式呼吸锻炼,患者取立位，坐位或仰卧位 一手放于腹部一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，一般吸气2s，呼气46s。 吸气与呼气时间比为12或13。,缩唇呼吸法,用鼻吸气，缩唇做吹口哨样缓慢呼气，在不感到费力的情况下，自动调节呼吸频率、呼吸深度和缩唇程度，以能使距离口唇15-20cm处与唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。每天3次，每次30min。,P2：清理呼吸道无效,I2：1.病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰的颜色、性状、量，以及咳
17、痰是否顺畅； 2.用药护理：遵医嘱使用止咳、化痰药物，观察药物的疗效及不良反应； 3.保持呼吸道通畅：多饮水、雾化、有效咳嗽、体位引流、胸部叩击、排痰仪。 O2：患者气道通畅，痰液易吸出。,正确的有效排痰法,COPD患者常因长期缺氧，胃肠道功能减弱，进食量少，呼吸频率快,不显性失水增多，而致痰液粘稠，加之年老体弱，呼吸肌疲劳，有效排痰能力降低，使痰液更不易咳出。因此，应指导患者掌握有效的排痰方法尤为重要。 （1）嘱患者坐位或立位，深吸气后屏气，身体边向前倾，两臂交叉放于两侧腹部约2s，然后张口连咳两声，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内收双手仍持续按压腹部帮助咳嗽，停止咳嗽后缩唇将余气尽量呼出，身体回位。
18、休息几分钟后再重复以上动作23次。,（2）爆发性咳嗽：先深吸气后声门关闭，随后胸膜骤然收缩，咳嗽一声将气流冲出。 （3）发声性咳嗽：嘱患者深吸气而后张口保持声门开放后咳嗽。鼓励患者经常变换体位，协助患者拍背，配合雾化吸入化痰止咳消炎药。,正确的有效排痰法,P3：活动无耐力,I3：1.休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力 2.减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势；卧位时抬高床头，并略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲； 3.病情观察：观察病生命体征、意识、有无发绀和呼吸困难；观察病人有无头痛、烦躁不安、神志
19、改变等肺性脑病的表现。 O3：患者活动水平得到改善。,P4：焦虑,I4： 1.护士应有高度的同情心和责任心，安慰和体贴患者，消除其紧张、恐惧的心理，认真讲解疾病可能出现的严重后果，使其充分认识疾病的严重性，配合治疗和护理； 2.通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁。 O4：患者情绪稳定，舒适感增加。,P5：睡眠形态紊乱,I5：1. 评估具体原因，睡眠型态，如入睡困难、易醒，失眠等； 2. 减少影响病人睡眠的相关因素，使用镇咳止喘药物； 3. 减少白天的睡眠，夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠； 4. 保证病人的舒适； 5. 减少睡眠的潜在损伤因素，如加床栏
20、，解除病人恐惧。 O5：患者夜间睡眠良好。,P6：营养失调,I6：1.向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其低盐低脂饮食，进食高热量、高蛋白高维生素、易消化的食物，少量多餐； 2.指导病人保持口腔清洁舒适，增进食欲； 3.为患者提供整洁、安静的进食环境，减少不良刺激，避免进食时进行治疗护理。 O6：患者进食可基本满足机体需求。,P7：有皮肤完整性受损的危险,I7：1.床单位 2.翻身 3.营养 4.皮肤 O7：患者皮肤完好，未发生压疮。,P8：知识缺乏,I8：1.戒烟 2.疾病 3.用药 4.饮食 5.功能锻炼：腹式呼吸与缩唇呼吸锻炼 O8：患者现对自己病情及疾病相关知识有所了解。,健康指导,1、疾病知识指导 2、心理疏导 3、饮食指导 4、康复锻炼 5、家庭氧疗,感谢聆听！,