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1、白内障术后感染性眼内炎的防治,杨磊 兰州华厦眼科医院,术源性眼内炎病例,简要病史：患者女性，69岁，左眼白内障术后31天。 主诉：左眼疼痛、视物不清28天； 28天前曾于外院进行抗炎治疗（地塞米松10mg 3天，余不详），无效； 眼部情况：左眼UCVA=指数/眼前10cm(矫正无助），IOP=8.2mmHg（左眼IOP=15.6mmHg）； 辅助检查：白细胞4.9109/L,侧切口玻璃体嵌顿，水密不良,角膜水肿,治疗： 局麻下行左眼前房冲洗、玻璃体切除、气液交换、硅油填充术 术中见眼底：视乳头色略淡，界欠清，下方后极部至周边部网膜色偏灰白，质脆，见大量点状坏死灶，黄斑结构紊乱，网膜平伏，未见明
2、显出血。,术后情况 出院时术眼UCVA=0.02，BCVA=0.5-1； 眼内液培养：表皮葡萄球菌。,术后第1天,术后第3天,由此案例，我们的体会. .,眼内炎的分类,感染性：病原微生物侵入眼内导致的炎症，炎症累及房水、虹膜、晶状体、玻璃体、视网 膜、葡萄膜。当炎症累及巩膜或眼外的眶周组织，称为全眼球炎。 眼内炎 非感染性：包括晶状体皮质过敏、眼内非金属异物及眼内变态反应性炎症。 内源性：常见于全身感染疾病，如肝脓肿、肺脓肿、消化道或泌尿系统感染播散 感染性眼内炎 外源性：常见于眼球穿通伤、球内异物伤或内眼手术,术源性眼内炎的特点,手术源性眼内炎的危险因素： 易感因素：对玻璃体内培养物的病原体
3、引起眼内炎的菌群DNA序列研究提示，手术后眼内炎常来源于眼附属器的感染，如结膜炎、睑缘炎、泪囊炎、倒睫等，糖尿病、肾功能、免疫功能障碍者等 术中危险因素：手术间和器械污染、消毒不充分、无菌操作不规范，手术时间过长 术后危险因素：伤口闭合不良，特别是合并虹膜或玻璃体嵌顿是造成眼内炎的危险因素，不良卫生习惯,眼附属器的感染,眼附属器的感染,眼附属器的感染,眼附属器的感染,玻璃体嵌顿导致伤口闭合不全,后囊破裂，玻璃体脱出,同轴灌注玻切，容易扰动后节，波及黄斑,双手非同轴灌注玻切，对后节扰动小，前房稳定性好,致病菌 约2/3正常人结膜囊中有正常菌群存在,细菌培养阳性率为53% 眼内炎患者眼内容物培养结
4、果发现,术后感染性眼内炎,大多数都是由细菌引起,真菌只占约3% 感染性眼内炎的病原体80%来自患者结膜囊内的细菌菌群 最常见的细菌是凝固酶阴性表皮葡萄球菌(约占70%),其次为金黄色葡萄球菌(10%),链球菌属(10%),其它+菌(5%),以及-的棒状杆菌(沙雷氏菌属,变形杆菌属及假单孢菌属)等。,临床表现 症状：眼痛、视力下降 体征：结膜：充血、水肿 角膜：皱褶、水肿 前房：可见前房闪辉和浮游细胞、前房渗出 玻璃体：灰白色脓性混浊、棉絮状混浊 视网膜：细菌毒性反应:网膜面白色结节状浸润斑，视网膜血管收缩,闭塞、白鞘,按进展速度分类 急性型：通常在术后14天突然发病,其最常见致病菌为链球菌、金
5、黄色葡萄球菌以及革兰氏阴性菌 延迟型：一般在术后57天后发作,其最常见致病菌为凝固酶阴性球菌(以表皮葡萄球菌为主),真菌感染极少见 慢性型：术后1个月后才发作,丙酸痤疮杆菌、表皮葡萄球菌、真菌是最常见的致病菌,辅助检查 血液检查： 白细胞12109提示毒性强的细菌感染 B型超声检查：,玻璃体混浊较致密、均匀,玻璃体混浊不均匀，形成脓肿，合并脉络膜水肿,治疗原则 一旦发现前房积脓等眼内炎迹象,应该立即作如下处理:24内行玻璃体腔取材注药术,将玻璃体腔液涂片找菌丝、细菌培养、真菌培养、药敏实验 当玻璃体穿刺取材及注射抗生素后2448证实有致病菌或玻璃体混浊无改善(视力0.05)时,应考虑手术处理
6、出现以下情况时,应尽早进行玻璃体切除术: (1)严重的视力减退(低于手动)和病情迅速恶化者;(2)药物治疗病情无改善、反复发作或恶化时;(3)怀疑为真菌感染及玻璃体已受累者;(4)玻璃体明显混浊或呈化脓性改变不能看到眼底时; (5)超检查提示玻璃体明显受累者;(6)由毒性大的致病菌,如绿脓杆菌、链球菌等引起的急性眼内炎。,抗菌素治疗 玻璃体腔注射是感染性眼内炎时使用抗生素最有效的途径 一线用药：万古霉素(1.0mg)+阿米卡星(0.4mg)/头孢他定(2.25mg)，两性霉素B 5-10ug 2. 全身用药：辅助治疗 一般首选万古霉素+头孢他定，氧氟沙星+亚氨培南，氟康唑、两性霉素B 3. 抗生素点眼和结膜下注射 抗生素点眼和结膜下注射仅能够在前房内达到有效浓度,而不能在玻璃体腔内达到有效浓度 4. 糖皮质激素：酌情使用,THANKS!,