2019腹部和脊柱四肢检查.ppt

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1、新乡医学院第一临床学院消化内科 常廷民,腹 部 检 查,腹 部 检 查,概述,一、腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔内脏器组成。腹部范围上起横膈，下至骨盆。 二、腹腔内有很多重要脏器，主要有消化、泌尿、生殖、内分泌、血液、血管系统等。 三、腹部检查有视、触、叩、听四种方法，尤以触诊最为重要。,第一节 腹部的体表标志及分区,一、体表标志： 肋弓下缘、剑突、腹上角、脐、髂前上棘、 腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、耻骨 联合、肋脊角。,腹股沟 韧带,腹部前面体表标志示意图,肋弓 下缘,髂前 上棘,剑突,中 线,脐,腹直肌 外缘,耻骨上缘,体表 标志,二、腹部分区： （一）四区分法： （二）九区分法：,左下腹

2、,腹部体表分区示意图 (四区法),右上腹,右下腹,左上腹,通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。,腹部体表分区示意图 (九区法),右上 腹部,右下 腹部,右 侧 腹 部,上腹部,中腹部,下腹部,左 侧 腹 部,上水平线为： 两侧肋弓下缘连线,由两条水平线和两条垂 直线将腹部分为九区,两条垂直线为： 通过左右髂前上棘至 腹中线连线的中点,下水平线为： 两侧髂前上棘连线,第二节 视诊,一、准 备 一、排空膀胱，取低枕仰卧位； 二、两手自然置于身体两侧，双腿弯曲腹肌松弛，充分暴露全腹，上至剑突，下至耻骨联合，但应避免受凉； 三、医生应站于患者右侧，按一定顺序从上而下观察腹部。,患者体位,正常

3、平坦,腹部外型,低 平:消瘦者及老年人腹部低平,二、腹部视诊的主要内容,正常腹部外形 平 坦:平卧位前腹壁处于肋缘至耻 骨联合平面或略低,饱 满:小儿及肥胖者前腹壁稍高于 肋缘至耻骨联合平面,异常腹部外形 （一）腹部膨隆：平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面，外观呈凸起状，称腹部膨隆。 1、全腹膨隆： （1）腹腔积液：腹腔内有大量积液称为腹水（ascites）。大量腹水致侧腹部明显膨出扁而宽，称为蛙腹（frog belly）。 注意：腹水的诊断及鉴别诊断 (临床上经常遇到),（2）腹内积气 ：包括胃肠内积气和腹腔内积气。 （3）腹内巨大肿块 ：如足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等。,全腹膨隆

4、 见于腹水、积气、巨大肿块,腹部外型,(abdominal bulge),2、局部膨隆： 见于脏器肿大、腹内肿瘤、炎性包块、胃肠胀气、腹壁疝等,视诊应注意：,注意： 腹壁上肿块和腹腔内病变的鉴别：仰卧位作屈颈抬肩动作（仰卧起坐），使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明肿块位于腹壁上，反之如变得不明显或消失，说明肿块在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖 。,（二）、腹部凹陷：仰卧位时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合平面，称腹部凹陷。 1、全腹凹陷：见于消瘦和脱水者。严重时外形如舟状，称舟状腹。见于恶病质，如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病。 2、局部凹陷：多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致 。,全腹部凹陷,局部

5、凹陷 手术后腹壁瘢收缩所致。,(scaphoid abdomen),临床注意一 凡是遇到病情危重的病人、短期内无法明确诊断的病人或特殊病人一定要注意和病人或其家属及时沟通！沟通又有很大的学问和技巧！,二、呼吸运动： 正常人: 男性及小儿以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主,腹式呼吸增强： 见于癔病、 大量胸水。,腹式呼吸减弱或消失： 见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、 腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹等。,检查其血流方向有鉴别意义,三、腹壁静脉： 正常人： 不显露、瘦者、皮肤白皙者略可见,腹壁静脉曲张abdominal wall varicosis： 见于门静脉高压、上、下腔静脉梗阻,下腔静脉梗阻腹壁浅静 脉

6、血流分布和方向,门静脉梗阻腹壁浅静脉 血流分布和方向,检查静脉血流方向示意图,甲,丙,乙,四、胃肠蠕动波,胃肠梗阻时： 可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波。,peristalsis,gastral or intestinal pattern,五、腹壁其他情况： （一）皮 疹： 充血性或出血性皮疹，常见于高 热性疾病或某些传染病(如麻疹、猩 红热、斑疹伤寒)及药物过敏等。,1、正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡,2、散在点状深褐色色素沉着可见于血色病,3、皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有 褐色素沉着可见于肾上腺皮质功能减 退（Addison病）,（二）色 素：,4、左腰部皮肤发蓝为血液自腹膜后间

7、隙渗到 侧腹壁皮下所致(GreyTurner征)、脐周 或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大量出血的征 象 (ullen征）见于宫外孕破裂或急性 出血坏死性胰腺炎。,临床注意二 凡是遇到病情危重的病人、短期内无法明确诊断的病人或特殊病人一定要尽可能地去检查！这是我们医生保障自身安全的前提！,3、瘢 痕外伤、手术、 皮肤感染的遗迹,（三）腹 纹： 1、白纹肥胖、妊娠,2、紫 纹皮质醇增多症,婴儿脐疝,（四）疝： 由于腹内压增高，腹腔内容物 经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱 部分，向体表突出而形成。,成人腹股沟斜疝、股疝,（五）脐部异常情况: 脐分泌物为浆液性、脓性 有臭味 炎症 水样有尿味脐尿管未闭 脐部溃烂化

8、脓性或结核性 脐部溃疡、坚硬、固定突出癌,（六）腹部体毛： 男性阴毛分布呈正三角形尖端向上 女性阴毛分布呈倒三角形尖端向下 女性阴毛呈男性分布皮质醇增多症 体毛稀少腺垂体功能减退症等,（七）上腹部搏动：,正常搏动： 多由腹主动脉传来，瘦者可见。,异常搏动： 上腹明显搏动可见于:右室肥大， 主动脉瘤，肝血管瘤。,第三节 触诊,一、概述 一、体位： 患者仰卧位，头垫低枕，两手自然置于身体两侧，两腿曲起稍分开使腹肌尽量松弛，作张口缓慢腹式呼吸。医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同一水平；,二、检查时：态度和蔼，手掌温暖，动作轻柔， 由浅入深； 三、顺 序：从左下腹开始，逆时针方向，由下 向上

9、，先左后右，仔细触诊； 四、原则：先检查健侧，后检查患侧； 五、注 意：观察患者反应与表情，对精神紧张 者，通过交谈转移注意力， 减少腹肌紧张； 六、方 法：分浅部触诊和深部触诊，右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地进行滑动触摸。,二、触诊内容,一、腹壁紧张度 正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。 （一）腹壁紧张度增加： 1、全腹紧张度增加：主要见于肠胀气或气腹、大量腹水； 2、板状腹：见于胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，年老体弱者症状可不典型；,3、柔韧感（或揉面感）：主要见于结核性炎症、血性腹水、癌性腹膜炎； 4、局部腹壁紧张：常见于

10、脏器炎症波及腹膜， 如左上腹常见于急性胰腺炎、右下腹主要考虑急性阑尾炎等。 （二）腹壁紧张度减低：见于慢性消耗性疾病、大量放腹水后、经产妇、年老体弱、脱水患者；脊髓损伤、重症肌无力可使腹壁张力消失。,二、压痛及反跳痛： （一）压痛： 1、正常腹部触诊时不引起疼痛，如由浅入深触诊发生疼痛，称压痛。一般表示该区域的脏器有病变。 2、腹壁病变和腹腔内病变引起疼痛的鉴别方法仰卧起坐（屈颈抬肩使腹壁肌肉紧张时触痛更明显，表明病变位于腹壁，否则位于腹腔）。,肾脏疾病压痛点示意图,季肋点,上输尿 管点,中输尿 管点,肋脊点,肋腰点,(1).腹面,(2).背面,（二）反跳痛： 1、触诊腹部出现压痛后，手指压于

11、原处稍停片刻，然后迅速将手抬起，如腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。 2、反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，腹膜炎患者常有腹肌紧张，压痛与反跳痛，称为腹膜刺激征，亦称腹膜炎三联征。,三、脏器触诊： （一）肝脏触诊： 1、单手触诊：右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹（或脐右侧）估计肝下缘的下方（具体情况具体分析），呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，直到触到肝缘或肋缘为止。,2、双手触诊：右手位置同单手法，而左手 托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，以增 加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易 碰到右手指，可提高触诊效

12、果。 3、钩指触诊法：适用于儿童和腹壁薄弱者， 不常用。,肝脏 双手触诊,肝脏触诊示意图,4、 触诊肝脏时应详细描述下列内容： （1）大小（2）质地（分软、韧、硬三级，用 口唇、鼻尖、前额来形容）（3）边缘和表面状态 （4）压痛 （5）搏动（6）肝区摩擦感（7）肝震 颤（多见于肝包虫病）。 注意：正常成人肝脏在肋缘下一般触不到， 腹壁松软的瘦长体型深吸气时可触及（肋缘下 1cm、剑突下3cm）；另外，内脏下移、肺气肿、 右侧大量胸水可导致肝下移，但肝上界也下移， 而肝本身不大。,（二）脾脏触诊： 正常情况下脾脏不能触及，内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾脏下移。能触到脾脏则提示脾脏肿

13、大至正常2倍以上。 1、单手触诊：适合脾脏明显肿大而位置又较表浅； 2、双手触诊：适合于肿大脾脏位置较深，方法：左手掌置于左下胸第9-11肋处，右手掌置于脐部，与左肋弓成垂直方向，自脐平面开始配合呼吸触诊，直至触到脾缘或左肋缘为止。,3、如脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可取 右侧卧位，双下肢屈曲，用双手触诊容易触到。 4、脾脏肿大测量法： 线指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离； 线左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离； 线脾右缘与前正中线的距离。 （均以厘米表示）,5、脾脏肿大分级： （1）轻度脾缘不超过肋下2cm； （2）中度超过2cm，但在脐水平线以上； （3）高度超过脐水平线或

14、前正中线，称巨脾。 6、临床意义：脾脏肿大多见于肝炎、肝硬化、传染病、血液病、结缔组织病(如SLE)等。,（三）胆囊触诊： 1、正常胆囊隐存于肝之后，不能触及。胆囊肿大时方超过肝缘或肋缘，在右肋缘下、腹直肌外缘处触到，肿大的胆囊呈梨形、卵圆形或布袋形，表面光滑，随呼吸上下移动。 2、左手掌平放于患者右下胸，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢吸气，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy征阳性。,3、临床意义： （1）胆囊有触痛或Murphy征阳性常提示有胆囊炎、胆囊结石或胆囊癌； （2）胆总管结石胆管阻塞时，可发生明显黄疸，但胆囊不肿大，而胰头癌压迫胆总管导致

15、胆道阻塞，黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称Courvoisier征阳性。,医生以左手掌放 于病人的右下胸,将左手大拇指放 在腹直肌与肋弓交 界处(胆囊点),胆囊触痛检查示意图,（四）肾脏触诊： 1、一般用双手触诊法。 （1）卧位触诊右肾时，以左手掌托起右腰部，右手掌平放在右上腹部，吸气时双手夹触肾脏；触诊左肾时，左手越过患者腹前方从后面托起左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，双手触诊肾脏。 （2）立位法：医生于患者侧面两手前后联合触诊肾脏，当肾下垂或游走肾时，立位较易触到。,2、正常人肾脏一般不易触及，有时可触到右肾下极，身材瘦长者、肾下垂、游走肾或肾脏代偿性增大时，肾脏较易触到。在

16、深吸气时能触到1/2以上的肾脏即为肾下垂。,3、泌尿系统压痛点：（1）季肋点：第10肋骨前端(相当于肾盂位置)（2）上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘（3）中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘(相当于输尿管第二狭窄处)（4）肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的交角的顶点（5）肋腰点：第12肋骨与腰大肌外缘的交角顶点。 4、临床意义：主要见于肾盂积水、积脓、肾脏结石、炎症、多囊肾、结核和肿瘤等。,临床注意三 凡是遇到复诊且治疗效果不好的病人一定要补充查体和做进一步的检查以纠正上一次的诊断及治疗！,（五）膀胱触诊： 1、正常膀胱空虚时隐存于盆腔内，不易触到。只有当膀胱积尿，充盈胀大时，才越出耻骨上缘而在下腹

17、中部触到。 2、一般采用单手滑行法：医师以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及肿块后应详察其性质，以鉴别膀胱、子宫或其他肿物，膀胱肿大多由积尿所致，排尿或导尿后缩小或消失。,3、膀胱肿大最多见于尿道梗阻，脊髓病所致的 尿潴留，也见于昏迷患者、腰、骶椎麻醉后、手 术后局部疼痛者。 （六）胰腺触诊： 1、胰腺位于腹膜后，位置深而柔软，不能触及。 在上腹部相当于第1、2腰椎处，胰头及胰颈约于 中线偏右，而胰体、尾在中线左侧。,2、典型体征： （1）在上腹中部或左上腹有横行呈带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，常提示胰腺炎； （2）如起病急同时有左腰部皮下淤血而发蓝，则常提示急性出血坏死性胰腺炎； （3）如

18、在上腹部触及质硬而无移动性横行条索状肿物时，应考虑慢性胰腺炎； （4）如坚硬块状，表面不光滑似有结节，则可能为胰腺癌。,临床注意四 世界上任何事物都不是绝对的，只有这一句话是绝对的！希望同学们好好体会这一句话。,四、腹部肿块： （一）正常腹部可触到的结构： 1、腹直肌肌腹及腱划 ； 2、腰椎椎体及骶骨岬 ； 3、乙状结肠粪块 ； 4、横结肠 ； 5、盲肠 。,（二）异常肿块： 1、如在腹部触到上述内容以外的肿块， 则应视为异常，多有病理意义。 2、触到这些肿块时需注意： （1）部位 （2）大小 （3）形态 （4） 质地 （5）压痛 （6）搏动 （7）移动 度 。 注意：发现异常就检查！,五、液

19、波震颤： （一）患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。 （二）为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，即可阻止之。 （三）此法检查腹水，需有30004000ml以上的液体量才能查出，不如移动性浊音敏感。,液波震颤检查法示意图,液波震颤,六、振水音： （一）在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音。 （二）检查方法：仰卧位，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音，亦可将听诊器体件置于上腹部进行听诊。 （三）正常人在餐后或饮

20、进多量液体时可有腹部振水音、但若在清晨空腹或餐后68小时以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。,第一次课结束,第四节 叩诊,一、概述 一、主要作用 ：叩知某些脏器的大小和叩痛，胃肠道充气情况，腹腔内有无积气、积液和肿块等 。 二、叩诊方法：直接叩诊和间接叩诊，一般多采用间接叩诊法。,二、叩诊内容 一、腹部叩诊音： （一）正常情况下，腹部大部分区域均为鼓音，只有肝脾、增大的膀胱、子宫以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。 （二）当肝脾等脏器肿大、腹腔内肿瘤或大量腹水时，鼓音范围缩小，病变处出现浊（实）音。 （三）当胃肠高度胀气和胃肠穿孔致气腹时，则鼓音范围明显增大或出现于不应有鼓音的部位（如肝浊音界内

21、）。,二、肝、胆叩诊： （一）肝脏叩诊： 1、叩诊肝上界：一般沿右锁骨中线、右腋中线、和 右肩胛线，由肺区向下叩向腹部，当由清音转为浊音 时，即为肝上界，此处相当于被肺遮盖的肝顶部，又 称肝相对浊音界，再向下叩12个肋间，则浊音变为 实音，此处肝不被肺遮盖，称绝对浊音界亦为肺下界。,2、叩诊肝下界：由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正 中线向上叩，由鼓音处转为浊音处即是。一般叩得 的肝下界比触得的肝下缘高12cm。 注意：在确定肝的上下界时要注意体型，匀 称体型正常肝脏在右锁骨中线上，肝上界第5肋 间，下界位于右季肋下缘。矮胖体型肝上下界均 可高一个肋间，瘦长体型则可低一个肋间。,3、临床意义： （1

22、）肝浊音界扩大见于肝炎、肝脓肿、肝淤 血、多囊肝、肝癌等； （2）肝浊音界缩小见急性重症肝炎、肝硬化、胃肠 胀气等； （3）肝浊音界消失代之以鼓音者，多由肝表面覆有 气体所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象； （4）肝浊音界上移见于右肺纤维化、右下肺不张及 气腹鼓肠等。,（5）肝浊音界下移见于肺气肿、右侧张力性气 胸等； （6）膈下脓肿时，由于肝下移和膈升高，肝浊 音区也扩大，但肝脏本身并未增大； （7）肝区叩击痛对于诊断肝炎、肝脓肿或肝癌 有一定的意义。 4、胆囊位于深部，且被肝脏遮盖，不能叩诊， 仅能检查胆囊区有无叩击痛，胆囊区叩击痛 是胆囊炎的重要体征。,三、胃泡鼓音区及脾叩诊： （一）胃

23、泡鼓音区： 1、位置：位于左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，为胃底穹隆含气而形成。其上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。 2、临床意义：此区明显缩小或消失可见于中、重度脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大，也见于急性胃扩张或溺水患者。,（二）脾音区的叩诊： 1、方法：宜采用轻叩法，在左腋中线上进行，正常 时在左腋中线第9 11肋之间叩到脾浊音，其长度 约47cm，前方不超过腋前线。 2、临床意义：脾浊音区扩大见于各种原因所致的脾 肿大，缩小见于左侧气胸、胃扩张、肠胀气等。,四、移动性浊音： （一）检查方法： 1、仰卧位，检查者自腹中部脐水平面开始向患者左 侧叩诊，发现

24、浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧 卧位，再度叩诊，如呈鼓音，表示浊音移动，同样 方法向右侧叩诊，以核实浊音是否移动。这种因体 位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音 （shifting dullness）。当腹腔内游离腹水在 1000ml以上时，即可查出移动性浊音。,腹水叩诊,让患者仰卧，自腹中部脐平面向左侧叩诊，叩由鼓音为浊音时，板指不动， 令患者卧转向右侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法 ，再叩另一侧。 ( 表明腹水1000ML）。,2、如腹水量少，用以上方法不能查出时，可采取肘 膝位，使脐部处于最低位，由侧腹部向脐部叩诊， 如由鼓音转为浊音，则提示有腹水可能（

25、即水坑征）。也可采取站立位，下腹部呈浊音，上腹部 呈鼓音。 （二）鉴别诊断： 1、肠梗阻：肠梗阻时肠管内有大量液体潴留，出现 移动性浊音，但常有肠梗阻的表现。,2、巨大卵巢囊肿： （1）卵巢囊肿所致浊音，于仰卧位时常在腹 中部，鼓音则在腹两侧； （2）卵巢囊肿的浊音不呈移动性； （3）尺压试验。,卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图,鼓音域,鼓音域,浊音域,浊音域,卵巢囊肿,腹水,五、肋脊角叩击痛： 医师用左手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手握拳用由轻到中等力量叩击左手背。正常时肋脊角处无叩击痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。,六、膀胱叩诊： 1、叩诊在耻

26、骨联合上方进行，通常从上往下，由鼓音转成浊音。排尿或导尿后浊音区转为鼓音，即为尿潴留所致膀胱增大。 2、腹水时，耻骨上方叩诊也可有浊音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱肿大时浊音区的弧形上缘凸向脐部。,第五节 听诊,一、肠鸣音： （一）定义：肠蠕动时，肠管内气体和液体随 之而流动，产生一种断断续续的咕噜声（或气 过水声）称为肠鸣音（bowel sound）。通常 以右下腹作为肠鸣音听诊点，在正常情况下， 肠鸣音大约每分钟45次。,（二）肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟10次以 上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于 急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时。 （三）如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至

27、呈 叮当声或金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性 肠梗阻。此类患者肠腔大、积气多、肠壁薄， 与肠鸣音可产生共鸣，因而呈金属音调。,（四）如肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动 减弱时，肠鸣音也减弱或数分钟才听到一次，称为肠 鸣音减弱，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱 （低钾血症）及胃肠动力低下等。 （五）如持续听诊35分钟未听到肠鸣音，用手指轻 叩或搔弹腹部仍未听到肠鸣音，称为肠鸣音消失，见 于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。 注意：内科保守治疗无效时一定要及时和外科联系！,二、血管杂音： （一）动脉性杂音： 1、腹中部收缩期杂音常提示腹主动脉瘤或腹主动脉 狭窄； 2、左、右上腹收缩期杂音，常提示肾

28、动脉狭窄； 3、下腹两侧收缩期杂音，应考虑髂动脉狭窄。 （二）静脉性杂音：腹壁静脉曲张严重时，此 音提示门静脉高压时的侧支循环形成，称克 鲍综合征。,三、摩擦音： 在脾梗死、脾周炎、肝周炎或胆囊炎累及局部 腹膜炎等情况下，可在深呼吸时，于各相应部位听到 摩擦音。 四、搔弹音： （一）肝下缘的测定：患者取仰卧位，医生以左手 持听诊器体件置于剑突下的肝左叶上，右手指沿腹 中线自脐部向上轻弹或搔刮腹壁，搔弹处未达到肝 缘时，只听到遥远而轻微的声音，当搔弹至肝脏表 面时，声音明显增强而近耳。,（二）微量腹水的测定：或称水坑征（Puddle sign） 患者取肘膝位数分钟，将听诊器体件贴于此处脐旁腹 壁

29、，医师以手指在一侧腹壁稳定、快速轻弹，听其声 响，同时逐步将体件向对侧腹部移动，继续轻弹，如 声音突然变得响亮，此体件所在处即为腹水边缘之上。 用叩听法检查可鉴定出少至120ml的游离腹水。,第六节 腹部常见病变的主要症状和体征,一、消化性溃疡： （一）病因：1、胃酸对溃疡面的刺激；2、胃酸作用于溃疡和周围组织引起化学性炎症，使溃疡壁和溃疡底部神经末稍的痛阈降低；3、溃疡局部肌张力增高或痉挛；4、溃疡穿透，使浆膜面受侵。,（二）症状、体征：长期性、节律性、周期 性疼痛； （三）并发症：出血、穿孔、梗阻、癌变。 二、急性腹膜炎： （一）定义：当腹膜受到细菌感染或化学物 质如胃、肠、胰液及胆汁等刺

30、激时，即可引 起腹膜急性炎症，称为急性腹膜炎（acute peritonitis）。 （二）分类： 1、按炎症范围分为弥漫性和局限性； 2、按发病来源分为继发性和原发性：绝大多数为继发性。,临床注意五 凡是我们接诊的病人一定要告知病人（或其家属）他们的病情、注意事项及定期复查等！,（1）继发性：常继发于腹腔脏器的穿孔、炎 症、损伤、破裂的直接蔓延，或继发于外伤 及手术的感染。 （2）原发性：腹腔内无明显原发感染病灶， 病原菌从腹腔外病灶经血液或淋巴液播散而 感染腹膜。常见于抵抗力低下的病人，如肾 病综合征或肝硬化患者。,3、按炎症开始时的性质分为无菌性或感染性： （1）无菌性：常见于消化性溃疡

31、急性穿孔的初期，化学性炎症如胃液、胰液、胆汁、尿液或某些囊肿液漏入腹腔或腹腔内出血所致。 （2）感染性：由各种病原体直接侵袭腹膜所致。,（三）症状、体征： 1、急性弥漫性腹膜炎：突发腹部持续剧痛，一般以原发病灶处最显著，腹痛迅速扩展至全腹，伴恶心、呕吐、发热，严重者血压下降、休克等征象。 2、急性局限性腹膜炎： 常发生于病变脏器附近，急性阑尾炎局限于右下腹，急性胆囊炎局限于右上腹。 3、典型体征：压痛、反跳痛、腹肌紧张。,三、肝硬化（liver cirrhosis）： （一）定义：是一种肝细胞损害引起弥漫性纤维组织增生和结节形成，导致正常肝小叶结构破坏肝内循环障碍为特点的常见慢性肝病。 （二）

32、症状、体征： 1、代偿期（早期）：症状轻微，缺乏特异性，可有食欲不振、消化不良、腹胀、恶心、乏力、头晕、消瘦等；一般不易发现。 2、失代偿期（中晚期）：上述症状加重，并可出现水肿、腹水、黄疸、皮肤粘膜出血、发热、肝性脑病、少尿、无尿等。,3、体征： （1）肝功能减退的体征：面色灰暗、皮肤、巩膜黄染、肝掌、蜘蛛痣，男性乳房发育，肝脏缩小、质地变硬、表面不光滑等； （2）门静脉高压的体征：腹水（肝硬化晚期最突出的临床表现）、侧支循环的建立与开放（对门静脉高压诊断有特征性意义）、脾肿大。,四、急性阑尾炎（acute appendicitis）：是外科最常见的急腹症。 （一）症状：腹痛是主要症状，早期

33、为中上腹或脐周范围较弥散疼痛（内脏神经痛），经数小时后炎症波及浆膜和腹膜壁层出现定位清楚的右下腹疼痛（躯体神经痛）典型转移性右下腹痛占7080%。 （二）体征：早期在上腹或脐周有模糊不清的轻压痛，起病数小时后右下腹McBurney点（阑尾点）有显著而固定的压痛和反跳痛，这是诊断阑尾炎的重要依据。,五、肠梗阻（intestinal obstruction）： （一）定义：是肠内容物在肠道内通过受阻所产生的一种常见的急腹症。 （二）分类：根据病因分类： 1、机械性：临床上最常见，各种原因引起肠腔狭小，影响肠内容物顺利通过 ； 2、动力性：肠腔无狭窄，由于肠壁肌肉运动功能紊乱，使肠内容物不能通过；

34、3、血运性：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成而致肠管缺血，继而肠壁平滑肌发生麻痹，肠内容物运行停滞。,（三）症状、体征： 1、四大症状：腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止肛门排便排气（或称：痛、胀、吐、闭）。 2、小肠梗阻-脐周呈梯形多层排列的肠型； 结肠梗阻-腹部周边明显膨胀； 绞窄性肠梗阻-反跳痛； 机械性肠梗阻-肠鸣音亢进，呈金属音调； 麻痹性肠梗阻-肠鸣音减弱或消失； 当腹腔有积液时-移动性浊音。,六、腹部肿块（abdominal mass）： （一）病因：炎症性、肿瘤性、梗阻性、先天性、寄生虫性等。 （二）症状、体征：不同部位产生不同的表现。如肿块伴黄疸多为肝、胆、胰病变；肿块伴消化道出血多考虑

35、胃道病变；肿块伴尿路症状多为泌尿系病变等。 注意：发现症状、体征就做相应的检查（B超、 拍片、CT、MRI等）,思考题 1. 你怎样区别门静脉高压与下腔静脉梗阻形成的腹壁静脉曲张？ 2. 腹式呼吸运动减弱及消失常见于哪些疾病 3. 板状腹及腹壁柔韧（面）感有何临床意义 4. 上腹痛应考虑哪些疾病？,肝脏、脾脏肿大常见于哪些疾病？ 怎样测量记录肿大的肝脏和脾脏？ 胆囊肿大有何临床意义？ 当触及腹部包块时，为了鉴别包块性 质，应了解哪些内容？,9. 叩诊肝浊音界消失时提示什么？ 10. 怎样进行腹水的叩诊？怎样进行腹水的诊 断及鉴别诊断？ 11. 何谓肠鸣音活跃与亢进？肠鸣音减弱或消 失有何意义？

36、 12. 怎样检查振水音？振水音阳性有何意义?,第八章 脊柱与四肢检查,第一节 脊柱检查 脊柱是支撑体重，维持躯体各种姿势的重 要支柱，并作为躯体活动的枢纽。由7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、5个骶椎、 4个尾椎组成。检查时患者可处站立位或坐位，按视、触、叩的顺序进行。,一、脊柱弯曲度: （一）生理性弯曲：正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，骶椎则明显向后凸。（前后前后） （二）病理性变形：先天性斜颈、佝偻病、结核病、强直性脊柱炎、脊椎退行性变等。,二、脊柱活动度： （一）正常活动度：颈椎段和腰椎段的活动范围最大，胸椎段活动范围最小，骶椎和

37、尾椎已融合成骨块状，几乎无活动性。检查时让患者作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活动情况及有无变形。 （二）活动受限：见于外伤、炎症、结核、肿瘤、骨折、脱位、椎间盘突出、韧带受损等。,三、脊柱压痛与叩击痛： （一）压痛： 检查方法：端坐位，身体稍向前倾，以右手拇 指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎 旁肌肉，正常无压痛，如有压痛，提示压痛部位可 能有病变。 （二）叩击痛： 1、直接叩击法：用中指或叩诊锤垂直叩击各椎体 的棘突。多用于检查胸椎与腰椎。,2、间接叩击法：患者取坐位，医师将左手 掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际肌部 位叩击左手背，了解病人脊柱各部位有无 疼痛。如疼痛

38、阳性见于脊柱结核、脊椎骨 折及椎间盘突出等。叩击痛的部位多为病 变部位。,第二节 四肢与关节检查,一、上肢： （一）长度：可用目测，嘱被检查者双上 肢向前手掌并拢比较其长度，也可用带尺 测量肩峰至桡骨茎突或中指指尖的距离为 全上肢长度。长度不一见于先天性短肢畸 形、骨折重叠和关节脱位等。,（二）肩关节： 1、外形：正常双肩对称，呈弧形，如出现异常见于肩关节脱位、骨折、三角肌萎缩等。 2、运动：肩关节外展可达90、内收45、前屈90、后伸35、旋转45。运动受限见于炎症、脱位、骨折等。 3、压痛点：压痛点阳性，见于腱鞘炎、肌腱损伤、滑囊炎等。,（三）肘关节： 1、形态：正常肘关节双侧对称、伸直时

39、肘关节轻 度外翻，称携物角，约515，异常见于脱位、 骨折、关节积液、滑膜增生等。 2、运动：正常时屈135150，伸10，旋 前、旋后各8090 3、触诊：注意肘关节周围皮肤温度，有无肿块， 肱动脉搏动，桡骨小头是否压痛，滑车淋巴结是否 肿大等。,（四）腕关节及手： 局部肿胀、隆起、畸形见于外伤、炎症、结 核、腱鞘囊肿、软组织损伤、类风湿关节炎、软 骨瘤、神经、血管、肌腱、骨骼的损伤或先天因 素或外伤引起。 二、下肢： 检查下肢时应充分暴露检查部位，双侧对比， 先做一般外形检查，并观察双下肢外形是否对称， 有无静脉曲张和肿胀等。,（一）髋关节： 1、异常步态：跛行、鸭步、呆步。 2、畸形：内

40、收畸形、外展畸形、旋转畸形。 （二）膝关节： 1、膝外翻：X形腿，见于佝偻病； 2、膝内翻：O形腿，见于小儿佝偻病； 3、膝反张：膝关节过度后伸形成向前的反屈 状，见于小儿麻痹后遗症、膝关节结核；,4、肿胀：见于积液、滑囊炎、结核、囊肿； 5、肌萎缩：膝关节因疼痛影响步行，导致失用性萎缩。 6、浮髌试验：患者取平卧位，下肢伸直放松，医师一手虎口卡于患膝髌骨上极，并加压压迫髌上囊，使关节液集中于髌骨底面，另一手示指垂直按压髌骨并迅速抬起，按压时髌骨与关节面有碰触感，松手时髌骨底面浮起，即为浮髌试验阳性，提示有中等量以上关节积液（50ml）。,（三）踝关节与足： 1、肿胀：见于关节扭伤、结核、化脓

41、性关节炎、 类风湿关节炎、腱鞘炎、腱鞘囊肿、跟腱周围炎、 骨折、无菌性坏死、缺血性坏死等。 2、局限性隆起：见于外伤、骨质增生、先天性 异常、关节分离、骨折等。 3、畸形：扁平足、弓形足、马蹄足、跟足畸形、 足内翻、足外翻。,思考题 1、脊柱有哪几个椎体组成？ 2、脊柱有哪几个生理性弯曲？ 3、简述脊柱间接叩击痛的检查方法； 4、简述浮髌试验的检查方法。,参考文献 陈文彬、潘祥林诊断学，人民卫生 出版社，2008 .156 - 182. 叶任高、陆再英.内科学，人民卫生出 版社，2004.,联系方式,常廷民 新乡医学院第一附属医院消化内科或内镜科 邮编：453100 电话：03734404195（消化科） 03734402216（内镜科） 13938725568（手机） 邮箱：,最后衷心祝愿 同学们学习愉快、身体健康、永远幸福！ 谢 谢！,