于健春教授：肠外肠内营养序贯治疗优化手术后早期肠内营养ppt课件.ppt

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1、1,肠外肠内营养序贯治疗 优化手术后早期肠内营养 Early Enteral Nutrition Optimized by Parenteral and Enteral Nutrition with Sequetial Therapy,中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院外科 于 健 春,2,一. 营养风险筛查与评估 Nutrition Risk Screening and Evaluation 二. 营养支持治疗应选择哪些病人？ Who should be Considered for Nutrition care? 三. 肠内营养与监测 EN and Nutrition Surv

2、eillance 四. 营养序贯治疗优化术后早期肠内营养 Early Enteral Nutrition Optimized by Sequetial Therapy,3,营养支持的作用和地位,现代外科领域的重要进展： 麻醉复苏、 营养支持、 肿瘤根治、 器官移植. 40多年来，肠外肠内营养支持技术挽救无数肠功能衰竭病人生命，外科领域不断挑战极限、创造奇迹。,4,近40年营养支持发展的四个阶段,20世纪70年代 :“当病人需要营养时,首选静脉营养” 1978年我国提出“以肠道为主、静脉为辅”； 20世纪80年代：“当病人需要营养时，首选外周静脉营养”； 20世纪90年代：“当肠道有功能、且能安

3、全使用时，使用它” 21 世纪-当今：应用全营养支持，首选肠内营养；必要时肠内与肠外联合应用” -黎介寿院士 “临床营养支持的发展趋势” - 李宁 于健春临床肠内营养支持治疗2011版,5,Patients at risk for malnutrition,GI cancers,Surgical,General Medical,Organ transplant,COPD,Orthopedic surgery,Elderly,Delmi M et al. 1990. Lancet 335: 1013-1016; Bozzetti F et al. 2001. Lancet 358: 1487-1

4、492; Lawson RM et al. 2003. Clin Nutr 22: 39-46; Sullivan DH et al. 2002. J Gen Intern Med 17: 923-932; Reilly JJ et al. 1988. JPEN 12: 371-376; McCormick et al. 2003. Ir Med J 96: 140-142.,6,营养不良主要原因 Malnutrition = nutrition deficiency + inflammation increasing,食欲下降； 消化、吸收功能受损； 分解代谢 创伤、手术、感染等； 合成代谢

5、 蛋白质合成,7,分解代谢和能量摄入不足时：,1. 蛋白质及脂肪消耗增加： 蛋白质分解及脂肪氧化增加， 机体加速利用脂肪。 2. 糖代谢紊乱: 与内分泌变化有关。 3. 体重下降: 肌肉和脂肪组织消耗增加。,8,营养不良分类和特征,1. 成人消瘦型营养不良 (Adult marasus)： 能量缺乏型 - 人体测量指标下降：皮下脂肪、肌肉消耗，体重下降，血清蛋白可基本正常。 2. 低蛋白血症型营养不良(Hypoprotein malnutrition) 蛋白质缺乏型 - 水肿型/恶性营养不良(Kwashiorkor) 血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降,组织水 肿,细胞免疫功能下降,人体测量指

6、标基本正常。 3. 混合型营养不良(mixed malnutrition): 蛋白质-能量缺乏型 兼两种特征, 较严重、预后差；伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。,9,创伤、急性疾病致营养不良,10,1、吴肇光等著。实用临床营养治疗学。第1版。上海科学技术出版社。 2001 ，3416,危重症时细胞因子产生增加 (IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF),谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用 肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速,交感神经高度兴奋 (儿茶酚胺大量释放),促分解代谢激素合成激素 (糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素),高分解代谢状态 (体温增加，分解代谢合成代谢),创伤、感染(细

7、菌、内毒素),糖原分解加速 糖异生增强 糖利用减少,脂肪动员加速 游离脂肪酸氧化、 周转增加,危重症时机体分解代谢增强,11,人体组成研究： 20%的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。 机体蛋白质丢失50%、机体脂肪95%，是危及生命的标志。 （Hill GL. JPEN 1992）,营养不良后果,12,营养不良增加个人和财政费用支出Malnutrition increases costsboth personal and financial,Slower healing Reduced immune function More complications Increased mor

8、bidity/mortality,Longer LOS Higher costs of care,感染并发症增加 伤口愈合延迟 胃肠道功能受损 住院时间延长 医疗费用增高 死亡率增加,13,一. 营养风险筛查与评估 Nutrition Risk Screening and Evaluation,14,常用评价工具,主观全面评定法 （Subjective Global Assessment，SGA） 侧重于慢性或已经存在的营养不足，不宜区分轻度营养不足 微型营养评定 （Mini Nutrition Assessment，MNA） 适合发现65岁以上严重营养不足的患者 营养不良通用筛查工具 （Ma

9、lnutrition Universal Screening Tool，MUST） 主要用于蛋白质热量营养不良及其发生风险的筛查 欧洲营养风险筛查 （Nutrition Risk Screening 2002 NRS 2002 ） 适用于成年或老年住院病人,15,NRS 2002 评分 （Nutrition Risk Screening 2002）,营养风险 Nutrition Risk: 目前营养状况和因应激代谢临床情况导致需求增加而影响营养状况和临床结局的风险。 2003 ESPEN 颁布营养风险筛查指南 （Nutrition Risk Screening 2002 is based on

10、 an interpretation of available 128 randomized clinical trials） 适用于成年或老年住院病人; NRS Score or = 3 , 病例中应包括营养治疗计划。,16,Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlledc linical trials JENS KONDRUP,* HENRIKH+JGAARDRASMUSSEN,y OLEHAMBERG,z ZENOSTANGA ANDANADHOCESPEN WO

11、RKINGGROUP1 Clinical Nutrition (2003) 22(3): 321336,17,简单、快速，繁忙医护人员实用。 多数筛查工具重视四项基本问题： 近期体重下降 近期进食量 目前体质指数 疾病严重程度或预测其它营养不良风险,筛查 Screening,18,营 养 风 险 筛 查 Nutrition Risk Screening 2002（NRS 2002),第一步 Step 1:初筛 Initial screening BMI20.5? 近3个月体重下降？ 本周进食量减少？ 病人病情危重（如：加强治疗） ？ Yes: 任何问题回答“是”，进入筛选2； No: 所有问题

12、答“否”，则每周询问； 如病人计划接受一大手术，应考虑预防性营养治疗计划，以避免相关风险状态发生。,19,第二步 Step 2: 终筛 Final screening,影响营养状况 疾病严重程度（增加需求） 无 营养状况正常 无 营养需求正常 0 分 0 分 轻度 3个月体重下降5%或 轻度 髋关节骨折、 1 分 本周进食量5% 中度 腹部大手术、脑卒中、 或 BMI 18.5-20.5 + 影响全身状况 严重肺炎、恶性血液病 2 分 或 进食量为正常量 25-50% 2 分 重度 1个月体重下降5% (3个月15%) 重度 脑外伤、骨髓移植 或 BMI10) 3 分 或 进食量为正常量 0-

13、25 % 3 分 Score: + Score: = Total score: 年龄 70岁: 总分 + 1 分 最高 = 7分 总分 = 3 分 病人存在营养风险，应启动营养治疗计划。 总分 3 分: 每周询访病人；如计划接受一大手术，应考虑预防性营养治疗计划，以避免相关风险状态发生,20,疾病严重状态,评分 = 1：慢性病人，因并发症入院。病人弱， 蛋白需求增加，但可增加口服饮食。 评分 = 2：病人因疾病，如大手术卧床， 蛋白需求增加，但PN/EN可满足。 评分 = 3：ICU接受呼吸机支持的病人，蛋白需 求增加，PN/EN不能满足需求，但可 明显减轻蛋白分解和氮丢失。,21,营养治疗计

14、划适应症,重度营养不足（评分 = 3）或 严重疾病状态（评分 = 3）或 中度营养不足 + 轻病状态（评分2+1）或 轻度营养不足 + 中度疾病状态（评分1+2）,22,2. 评 估 Assessment,病史和体格检查 History and examination 疾病状态 Disease status 功能评估 Functional assessment 实验室检查 Laboratory tests 体液平衡 Fluid balance,23,体质指数 (Body Mass Index, BMI),BMI= 体重/身高 2 (kg/ m2) BMI是简单评估体重状态的实用测定方法 国人正

15、常 BMI18.5 - 23.9 kg/m2 国际标准 BMI18.5 - 24.9 kg/m2,正常 18.5 - 23.9 kg/m2,BMI,超重 24- 28 kg/m2,肥胖 28 kg/m2,营养不足 18.5,24,体质指数(Body Mass Index) 可提示正常或营养不良程度： 重度营养不足(体重下降30%) 营养正常(体重为理想体重+/-10%) BMI 20-30%) 超重(体重10-20%理想体重) BMI 17-18.5 kg/m2 BMI 25-29.9 kg/m2 (24-28 kg/m2 ) 轻度度营养不足 (体重下降10-20%) 肥胖(体重 20%理想体

16、重) BMI 30 kg/m2 (28 kg/m2 ) ( 陈春明 中国营养学会标准 2004年),25,Serum albumin (normal 3.4 to 5.0 mg/dL) Prealbumin (normal 17 to 42 mg/dL) Transferrin (normal 252 to 429 mg/dL) Hemoglobin M=12.5 to 17.1g/100mL F=11.4 to 15.1,根据化验值判断的营养风险因素 Risk factors according to laboratory values,Brugler L et al. 1999. J Qu

17、al Improvement 25: 191-206.,Hematocrit M=37.2 to 50.3% F=34.4 to 44.5% Lymphocyte cell count 2,000-3,500/mm3 (20 to 40% total) White blood cell count 5 to 10,000/mm3,26,蛋白水平与营养不良程度,检测指标 半衰期 正常 轻度 中度 重度 白蛋白 21 days 3.5-5.0 2.8-3.5 2.1-2.7 2.1 Albumin (g/dL) 转铁蛋白 8-9 days 200-400 150-200 100-150 100 T

18、ransferrin (mg/dL) 前白蛋白 2 days 16-30 10-15 5-10 5 Prealbumin (mg/dL),27,二.营养支持治疗应选择哪些病人？ Who should be Considered for Nutrition Care?,28,营养支持治疗应选择哪些病人？ Who should be Considered for Nutrition Care?,I有明显中重度营养不良的病人 。 影响病人的外观、精神状况、精力， 重要器官功能，免疫力，伤口愈合以及生存情况，住院时间和医疗费用增加，伴有功能状况下降。 II. 处于应激状态的病人, NRS 3 预防营养

19、不良发生，应在应激事件发生后第4-5天之内开始实施营养; 治疗计划中应有营养治疗。 III7天内口服饮食达不到预期足量。 最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的75%。,29,营养支持治疗计划制定的关键,(1) 认识病人的代谢状态以及疾病对代谢的影响 (2) 评估病人需求 (3) 决策治疗目标 代谢状态及营养状况,取决于临床评价和实验室数据 宏量营养素和微量营养素的需求,更受疾病进展影响,30,营养干预原则 Nutrition care algorithm for patients who need intervention,Needs nutrition care,GI tract func

20、tional?,PO intake adequate?,Monitor progress*,Tube feeding,Supplemental feeding,-,Monitor progress*,-,-,Yes,No,Options,Yes,Brugler L et al. 1999. J Qual Improvement 25: 191-206.,*Twice-weekly weights, lab values, intake/output,31,注 意 事 项,为特殊病人选择个体化营养支持方案时必须考虑疾病的过程； 无论肠外营养或肠内营养均存在并发症的风险,甚至可能超过带给病人的益处

21、; 临床医师必须评价几种因素包括： 病人的意愿和预后, 疾病的严重程度, 预期进食不足、 营养支持途径和输注的风险 不提供营养支持的后果,32,能量目标,危重病人急性应激期营养热量目标 20-25 kcal/kg.d 应激与代谢状态稳定，能量适当增加 25-30 kcal/kg.d 体脂异常状况应作调整： 肥胖病人应降低公斤体重热卡 10-15 kcal/kg.d 严重营养不良病人应增加热卡 30-40 kcal/kg.d BMI= 28 肥胖,33,三.肠内营养与监测 EN and Nutrition Surveillance,34,(一) 肠内营养理念 (Enteral Nutrition

22、, EN),经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素 原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许及安全前提下, 首选肠内营养 条件: 1. 肠内营养液应能被胃肠道消化吸收； 2. 如胃肠功能差，可选用预消化的肠内营养液制剂 （短肽型，氨基酸型），克服胃肠不耐受，减少PN; 3. 安全实施胃肠途径置管及应用肠内营养。 肠内营养理念：从补充、支持到治疗,35,肠内营养支持治疗的适应症,基本适应症有一定胃肠道功能患者： 1. 经口摄食不能、不足或禁忌； 2. 胃肠道疾病: 短肠，瘘，炎性肠病，胰病； 3. 其它: 营养不良或营

23、养风险筛查评分 /=3 分 4. 结肠手术前准备、消化道手术后、肿瘤病人,36,肠内营养应用的禁忌,肠内营养应用的禁忌 麻痹性肠梗阻 恶心、呕吐无法用药物控制 严重短肠综合征实施肠内营养失败 手术后持续肠梗阻 高流量近段肠瘘 严重胃肠道出血 严重胃肠道吸收不良 无法置胃肠营养管 营养不良病人预计营养需求少于5-7天或7-10天 即可满足营养需求 有创性的营养介入不能保证病人安全和预期效果 Marian M. A pockek Guide to Enteral Nutrition. American Dietetic Association; 2005:1-25.,37,肠内营养的重要生理作用机

24、制,维护肠屏障功能可降低感染并发症的风险,进食/肠内营养维持完整肠功能作用,70 80 % 的主动免疫组织位于肠相关性淋巴组织 (GALT)内,38,进食或肠内营养优点：保护肠粘膜屏障,局部肠粘膜营养作用: 促进肠粘膜上皮细胞生长与功能； 促进胃肠激素分泌： 促肠粘膜细胞生长激素，类胰岛素作用Incretin 刺激胃肠液分泌： 唾液、胰液和小肠液-肠腔内体液免疫系统 供养保护性菌群或从外界补充益生菌 (probiotics) ，刺激其生长，保护肠粘膜屏障。 - 手术创伤、过度肠道准备和过度药物治疗(抗生素及化疗药等) 、缺乏肠内营养和菌落的补充，导致有益菌群减少。,39,肠粘膜屏障,机械屏障结

25、构和功能完整的肠黏膜上皮及 细胞间的紧密联接构成 免疫屏障肠系膜淋巴结和肝脏Kupper 细胞 及浆细胞分泌性抗体( sIgA) 构成 生物屏障肠道内正常菌群对外袭菌的定植 抗力及菌群聚集构成 化学屏障肠黏膜上皮细胞分泌的黏液和肠道 寄生菌产生的抑菌物质共同构成,40,肠内营养的优点,肠粘膜屏障的保护作用 增加肝血流、刺激胃肠道激素的分泌 提高肝脏对营养底物的耐受性和合成效率 避免了PN相关并发症,减少医疗费用 (导管性脓毒症、肠粘膜屏障损害),41,肠内营养的优越性 (EN vs. PN),更符合生理 减弱全身炎症和分解代谢反应（如：高血糖） 保持和促进胃肠道吸收力、动力、消化力 保持肠屏障

26、功能和完整性 降低肠通透性及肠道细菌移位， 维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率。 降低并发症、住院时间、医疗费用。,42,肠内营养制剂分类,家庭匀浆膳制剂 标准聚合物制剂（整蛋白型） 要素制剂（氨基酸及水解蛋白型） 特殊疾病型制剂,43,肠内营养的分类与选择,- 均衡、不均衡、特殊（治疗型）肠内营养,44,均衡的肠内营养(Balanced EN),1. 非要素肠内营养 (Non-elemental EN) (1)匀浆肠内营养 (Homogenized EN) 天然食品，价格低廉，种/量可变； 易污染、沉淀。 (2)整蛋白为氮源的肠内营养 (Intact protein-base EN) 安

27、素(Ensure, Abbott Laboratories, USA): - 酪蛋白为氮源基础。 能全力(500ml/瓶):（Nutricia) 能量密度 0.75, 1.0, 1.5Kcal/ml; 整蛋白+六种膳食纤维; 较低渗透压180mOsm/L.,45,2. 要素肠内营养 (Elemental EN) (1)氨基酸为氮源的肠内营养 (Amino acids-base EN): 不需消化、直接吸收。适用于胃肠消化功能障碍者。 如：肠瘘、炎性肠病、胰腺手术或重症胰腺炎后、 晚期肿瘤不全肠梗阻等。 Elental 爱伦多 (Ajinomoto Inc. Japan) Vivonex 维沃

28、(Nestle, USA) 低脂配方. （2）水解蛋白为氮源的肠内营养(Proteinhydrolysate-base EN)：稍加消化、即可吸收。适用于胃肠消化功能不全者。 Pepti-2000 LF 百普素(Nutricia, Holland), 410 mosm/L. 百普力(500ml/瓶) 400 mosm/L, 短肽和游离氨基酸 ，低脂配方(50%MCT,50%LCT),46,特殊疾病的肠内营养制剂,1. 先天性代谢缺陷病用肠内营养 : 无苯丙氨酸；低BCAA；无组氨酸。 2. 肝功能衰竭用肠内营养: Hepatic-Aid, 14 种AA, BCAA 含量高, 苯AA、蛋AA 低

29、。 3. 肾功能衰竭用肠内营养: Amin-Aid., 8 种必需氨基酸及组氨酸。,47,4. 创伤感染用肠内营养: Traumacal, Traum-Aid HBC, Stresson(士强), GLN-supplemented. 5. 呼吸功能衰竭用肠内营养: Pulmocare（益菲奥）液体：低糖、高脂肪。 6. 糖尿病用肠内营养 : Glucerna（益力佳), Fresubin diabetes(瑞代), Diason(康全力） 7. 免疫营养用肠内营养: Impact(印沛), Supportan (瑞能)。 8. 老年痴呆症用肠内营养,48,(二) 肠内营养支持的途径,1. 经

30、口/ 鼻 胃 途 径; 2. 经 鼻 十 二 指 肠; 3. 经 鼻 空 肠; 4. 胃造口置管; 5. 空肠造口置管/穿刺置管 6. 经皮内窥镜下胃穿刺置管 （ PEG，Percutaneous Endoscopic Gastrostomy),49,肠内营养管饲途径分两大类,无创的置管技术: 主要是指经鼻胃途径放置导管，（根据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中） 有创的置管技术: 根据创伤大小，分为： 1. 微创（内镜协助，如PEG） 2. 外科手术下的各类造口技术,50,喂养途径：经口 / 经鼻管饲/ 造口管饲,经鼻管饲,造口管饲,51,肠内营养支持的管理与监测 - 评价疗效

31、降低并发症,导管位置,避免感染、堵塞、脱出 肠内营养输注系统及泵的监护 体液平衡等监测:每周进行血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖及血脂监测必要时氮平衡监测。 必要时腹部肝胆超声检测。,52,肠内营养支持的并发症,胃肠功能障碍： 食道返流、胃潴留、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、 便秘，肠扭转或肠梗阻 感染性并发症： 误吸性肺炎、导管相关感染 代谢性并发症： 高血糖、电解质紊乱、淤胆 机械性并发症： PEG穿刺致气胸、内脏损伤、肠瘘、导管移位、堵塞、脱出,53,肠内营养常见并发症的处理,浓度: 稀释达渗透压; 速度: 控制输注泵速率 (鼻） 胃营养管50-120 ml/hr （鼻）空肠营养管

32、20-80 ml/hr 温度: 30-40 oC 洁净度: 洗手、器具卫生 定时冲洗管道和营养袋 避免抗菌素过度使用 适应度: 根据病情及胃肠功能, 选择合适剂型,注意事项 - 把握度:,54,腹泻或便秘的处理,先除外机械性肠梗阻、严重低蛋白血症 调整合适剂型（ 整蛋白、短肽或氨基酸型） - 特殊剂型：糖尿病型、老年痴呆型 3. 控制输注泵速率、管道温度 4. 添加药物：膳食纤维、谷氨酰胺、益生菌、 胃肠动力药、通便药，消化酶（胰酶） 5. 水、电解质、消化液回输,55,肠内营养输注泵的优点,避免肠内营养液输注过快或过慢; 避免血糖过高或过低,影响营养物质吸收利用. 有效减少胃和食管不适发生;

33、 为吸收能力受限病人提供最大程度的营养支持. 显著增加安全性，降低肠内营养输注并发症: 腹泻,低血糖, 恶心,呕吐, 返流,吸入性肺炎, 导管堵塞,56,四. 围手术期肠内营养研究 -序贯治疗优化手术后早期肠内营养 Early Enteral Nutrition Optimized by Parenteral and Enteral Nutrition with Sequetial Therapy,57,围手术期肠内营养治疗存在分歧,- 应用必要性 Why？ -时机与耐受性 When？ -途径与方法 Route? - 营养制剂 What ? - 临床疗效 Clinical Effect ? -

34、 社会效益 Cost effect ?,58,Patients with benifits from Nutrition support therapy 循证医学：营养支持治疗使营养不良病人获益 Evidence based on Clinical and research for 30 years,肠外营养(PN) - 严重胃肠功能障碍病人主要治疗手段 增加肠道通透性、炎症反应、血糖、 代谢相关并发症及医药费用 肠内营养(EN)： 1. 维持肠黏膜细胞结构与功能的完整： 减低肠通透性增高及细菌移位 预防肠道菌群失调， 减少感染等并发症 2. 促进术后胃肠功能恢复： 降低炎症应激反应 增加蛋白

35、质合成 3. 降低医药费和住院费用,59,于健春1 韦军民2 段学宁3 张忠涛4 唐云5 韩少梅6 康维明1 肖刚2 赵建新3 葛志成4 吴欣5许彤6 马志强1 柳欣欣1 1 中国医科学院 北京协和医院普外科 2 卫生部 北京医院普外科 3 北京大学医学院 第一附属医院普外科 4 首都医科大学附属 北京友谊医院普外科 5 解放军总医院(301)普外科 6 中国协和医科大学基础所统计教研室,Multiple-Center Randomized Clinical Trial （RCT) 多中心、随机、开放、平行对照临床研究:,围手术期肠内营养支持对胃肠手术病人血糖及营养状况的影响 The Effe

36、ct and Safety of Perioperative Enteral Nutrition on Glycemia and Nutrition Statues of the gastrointestinal surgery patients,60,研 究 目 的,围手术期肠内营养 TPF-DM与TPF对胃肠手术病人(n=240) 血糖、营养状况、并发症； 安全性及耐受性,61,营养支持方案,62,多中心研究结论:,手术创伤引起血糖升高,与年龄相关; 围手术期肠内营养(含膳食纤维、单不饱和脂肪酸) 1.减轻胃肠手术病人应激性高血糖， 不需胰岛素治疗; 2.促进蛋白合成效率、维持营养状况,

37、不需血制品输入； 3.80%病人围手术期肠内营养耐受性良好； 术后第5天达全量; 4.安全、有效、经济、可行。,63,整蛋白型肠内营养 20%病人术后不耐受？,64,手术后早期肠内营养(EEN)临床研究,胃肠手术后早期可降低胃动力及胃肠激素分泌1 低剂量肠内营养加上肠外营养可获益2 少量低渣肠内营养膳食加肠外营养可保护肠粘膜完整性3 2009 ESPEN报告 长期低热卡增加危重病人死亡率 ESPEN指南建议： 1.只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN （A） 2.危重病患者EN不能达到营养需要量，应考虑PN支持 或肠内外营养联合应用（ENPN）（B） 危重病患者急性应激期营养热量目标 20-2

38、5 kcal/kg.d 应激与代谢状态稳定，能量适当增加25-30 kcal/kg.d（D）,张群 于健春 等 肠内肠外营养对胃大部切除术后患者胃肠激素及胃动力的影响 中华外科杂志 2006；44（11）：728-732 2. Sax HC, Illig KA, Ryan CK, et al. Low-dose enteral feeding is beneficial during total parenteral nutrition. Am J Surg 1996 171, 587590. 3.Omura K, Hirano K, Kanehira E, et al. Small amou

39、nt of low-residue diet with parenteral nutrition can prevent decreases in intestinal mucosal integrity. Ann Surg 2000 231, 112118,65,胃肠手术后肠内营养序贯疗法,提出：北京协和医院外科多年临床经验与研究凝练 肠外肠内营养序贯治疗优化术后早期肠内营养 于健春 手术后早期肠内营养序贯疗法 中华临床营养杂志2011；June, 19(3)：146-149 目标：适应胃肠道手术后早期胃肠功能特点， 增加胃肠手术后肠内营养耐受性及效果，减少浪费 内容: 术后肠外营养3天+早

40、期肠内营养（术后第1天开始） 1. 术后1-3天 氨基酸为氮源的肠内营养制剂 （逐天增速、增量） 2. 术后第4天 短肽为氮源的肠内营养制剂； （术后1-4天肠内营养提供热量不足部分由肠外营养补充） 3. 术后5-7天完全整蛋白型肠内营养制剂， （停用肠外营养）,66,序贯疗法 （sequential therapy，SAT）,最早是20世纪80年代抗菌药物的新型治疗用药模式 对急性或中、重度感染住院的病人，先胃肠外给药（多为静脉给药），待到临床症状或体征有明显改善后（一般需35天）, 及时改为口服给药的治疗方法。 抗菌药物的转用，可以是高一级的抗菌药转为低一级抗菌药，或同级抗菌药不同药物间转

41、换。 序贯疗法又称为转换疗法（switch therapy） 下行疗法（step down therapy） 后继疗法（follow-on therapy） 近年来出现胃幽门螺杆菌的序贯治疗,67,前瞻、随机、对照、多中心临床研究 胃肠道手术后早期肠内营养序贯治疗与肠外营养支持对照的临床研究 Effects of Early enteral nutritional sequential therapy compared with parenteral nutrition in postoperative patients undergoing gastrointestinal surgery:

42、 a prospective, randomized, controlled, multicenter trial (RCT),北京协和医院1 301解放军总医院2 北京大学人民医院3 北京医院4 中国医科院肿瘤医院5 北京军区总医院6 中日友好医院7 北京安贞医院8 北京307医院9 北京空军总医院10 中国医学科学院基础所统计教研室11 于健春1 唐云2 梁斌3 肖刚4 吴健雄5 于波6 王文跃7 梁杰雄8 蔚承泽9 黄蓉蓉10 康维明1 杨华4 郑朝旭5 王岩7 张树琦8 马志强1 葛军娜1 韩少梅1 1 北京医学会肠外内专业营养委员会 Panrenteral and Enteral N

43、utrition Commitee, Beijing Medical Society (2009-2010年度临床多中心研究）,68,研 究 目 的,1. 优化围手术期肠内营养序贯治疗方案: 评价应用的时间、方法与营养制剂选择、 临床疗效、安全性、卫生经济学指标 2. 评价胃肠手术后早期肠内营养+肠外营养 较 肠外营养 (EEN+PN vs PN)安全性、可行性及优效性,69,围手术期肠外肠内营养序贯治疗方案 对照组：传统肠外营养7天 （等氮，等热卡）,于健春 中华临床营养杂志 2011;19( 3): 140-143 康维明 于健春 中华临床营养杂志 2011;19( 3): 146-149

44、,70,PN PN + EN EN EN + 流食 半流食 普食 氨基酸制剂(维沃1袋/80g+化水300ml/d 泵输注20-30ml/hr) 短肽制剂(百普力500-1000 ml/d , 泵输注30-50ml/hr) 整蛋白制剂(能全力500-1500 ml/d , 泵输注50-80ml/hr),序贯疗法优化手术后早期肠内营养,于健春 中华临床营养杂志 2011;19( 3): 146-149,71,经空肠穿刺置管进行术后早期肠内营养,72,胃肠道手术后早期肠内营养序贯治疗与肠外营养支持对照的临床研究 - 前瞻、随机、对照、多中心临床研究,胃肠手术后早期肠内营养序贯治疗(n=303) ：

45、 减轻机体应激状况、胰岛素抵抗； 控制血糖、减少胰岛素用量 保护肝功能及免疫功能 促进蛋白质合成，胃肠功能恢复 减少术后并发症及医疗费用 胃肠手术后早期肠内营养联合肠外营养序贯治疗97%病人耐受性好，安全，可行。 于健春 中华临床营养杂志 2011;19( 3): 146-149 康维明 于健春等 中华临床营养杂志 2011;19(3):155-160,73,74,鼻空肠营养管(营养素+胃肠液双泵回输) - 胃癌术后胃瘫, 胃管减压引流+TEN,75,M, 51y, 上消化道大出血 (十二指肠溃疡) 急诊十二指肠切开缝扎止血术 造口管: 胃造口管 2经空肠-十二指肠内引流 3. 空肠营养管：水

46、 + 肠内营养素 + 消化液回输 4. 腹腔引流管 5. 盆腔引流管,76,77,胃肠道手术后早期肠内营养序贯治疗 病例分析,78,胃癌患者术前营养风险筛查,79,老年病人营养风险发生率,P=0.0004,49/57=86.0%,44/91=48.4%,*,P0.05*,80,胃癌患者术前营养风险筛查与手术前营养干预结果,胃癌患者营养风险发生率高， 老年患者营养风险发生率更高 有营养风险患者，医疗花费和住院时间增高， 高风险患者尤著； 术前营养支持不增加医疗费用； 有营养风险患者尤其老年患者、高风险患者， 术前营养支持可减少住院时间和医疗花费 结论：术前营养支持能使有营养风险患者受益， 尤其使

47、高风险和老年患者受益！,81,2011-4 病史：进食后腹胀，1-2小时后缓解，伴食欲下降、纳差；体重下降10kg，发热2周 外院住院治疗： 半流食+PN+抗菌素仍发热，无法手术，转来我院。,2011-06-17 当地医院就诊胃镜提示：胃窦远端环幽门可见巨大不规则隆起溃疡型肿物，底覆污秽苔并凹凸不平，周围粘膜呈围堤状隆起，幽门显示不清，胃镜不能通过，取活检5块，质脆 病理：胃窦中分化腺癌,病例1. 男， 70岁， 农民 主诉：进食后腹胀3月余，呕吐1月，发热2周,82,胃窦形态异常，可符合恶性病变表现，浆膜面受累可能，窦周围脂肪密度增高，后方肿大淋巴结影，下缘小淋巴结影，部分层面胆囊壁与其紧邻

48、。 胆囊结石，十二指肠降段憩室。,83,身高 160cm,体重 45.5kg, BMI 17.5 kg/m2 入院诊断： 1.胃窦癌 2. 发热待查 胃窦感染不除外 3. 肺间质性病变 肺大泡 4. 腹外疝 5.中度营养不良,84,营养风险筛查2002(NRS2002),NRS-2002是ESPEN所推荐的一种针对所有住院病人的通用营养不良筛查工具。 体重下降，摄食量，体重指数（ 13 分）； 疾病严重程度(13 分)； 病人年龄（ 1分）。,Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition 2003; 22: 321-36,85,第一