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1、自身免疫性肝病,自身免疫性肝病,刘丽霞,分类,自身免疫性肝炎（AIH） 原发性胆汁性肝硬化（PBC） 原发性硬化性胆管炎（PSC） 重叠综合征 局外综合征,自身免疫性肝炎 (autoimmune hepatitis),定义：是一种病因未明，伴高球蛋白血症和自身抗体阳性，呈慢性炎性坏死的肝脏疾病。 发病率：170/100万 无明确性别比例,自身免疫性肝炎,临床表现 女性多见（70%） 隐袭起病，慢性迁延性病程 类似病毒性肝炎症状（低热、乏力、纳差、厌油、右上腹隐痛等） PE：皮肤巩膜黄染（80%），肝掌、蜘蛛痣，肝大，后期门脉高压体征 有时伴SLE、SS或甲状腺疾病,自身免疫性肝炎,实验室检查
2、肝酶：ALT、AST升高明显 高球蛋白血症，IgG升高明显 自身抗体： I型：ANA和/或抗SMA阳性，可能与P-ANCA有关 II型：抗LKM-1阳性，ANA、抗SMA阴性 III型：抗SLA/LP阳性，ANA、抗SMA、抗LKM-1阴性 注：抗肝肾微粒体抗体：anti-LKM-1；抗可溶肝细胞抗原抗体：anti-SLA； 抗肝胰抗体：anti-LP,自身免疫性肝炎,病理 淋巴细胞性碎屑样坏死 门管区周围肝炎 肝硬化形成,自身免疫性肝炎,诊断：（诊断AIH的积分系统） 血ANA阳性，抗SMA阳性或抗LKM-1阳性，滴度1：80以上 血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上 血转氨酶升高 病
3、理上存在碎屑样坏死伴或不伴小叶型肝炎 无活动性病毒感染标志，无过度饮酒、输血史及服用致肝损药物史 无胆系病变、肉芽肿、铜沉积症等其他表现 （肝活检的意义？）,自身免疫性肝炎,自身免疫性肝炎,鉴别诊断 嗜肝病毒感染和药物性肝炎 SLE PBC、PSC,自身免疫性肝炎,治疗 激素和免疫抑制剂 强的松30-40mg/d，减至停用或5mg/d维持 硫唑嘌呤50-100mg/d CysA 肝移植,自身免疫性肝炎,预后 疾病活动情况： AST正常值5-10倍以上 Y球蛋白正常值2倍且持续增高 急性病程 肝硬化迅速进展 病理： 桥接坏死、纤维隔形成、再生结节,原发性胆汁性肝硬化 (primary bilia
4、ry cirrhosis),定义：是一种原因不明的胆汁性肝硬化，主要表现为肝内细小胆管的慢性非化脓性炎症，由于长期持续肝内胆汁淤积，最终演变为再生结节不明显的肝硬化。 发病率：40-150/100万 女：男1020：1，常见于中老年女性 发病机制： 研究发现PBC患者泌尿系感染发病率上升，故有人推测可能由细菌感染后交叉抗原所引起。,原发性胆汁性肝硬化,临床表现： （1)早期：嗜睡、瘙痒 (2)晚期：黄疸 (3)骨软化、骨质疏松、腹泻、营养不良、胃肠出血、腹水等 (4)可合并干燥综合征(5-10%)、桥本甲状腺炎(25%)等 (5)体征：肝掌、蜘蛛痔、黄色瘤等 注：黄色瘤：由于血脂、胆固醇持续增
5、高，组织细胞吞噬大量胆固醇沉积于皮肤而形成，常见于内疵、颈、手掌等部位,原发性胆汁性肝硬化,实验室检查 肝酶：ALP、GGT、5-核苷酸酶升高 血清免疫球蛋白水平增高，以IgM增高为主 AMA（敏感性和特异性均90%），特别是AMA-M2,原发性胆汁性肝硬化,病理： 肉芽肿性胆管炎，主要累及中等胆管 早期非化脓性破坏性胆管炎 晚期肝硬化,原发性胆汁性肝硬化,分期： （1）肝功能正常无症状期； （2）肝功能异常期； （3）症状期； （4）失代偿期,原发性胆汁性肝硬化,诊断 中年女性、不明原因的皮肤瘙痒、乏力、黄疸和体重下降伴右上腹不适，同时血清ALP、GGT增高，AMA滴度1:80特别是M2亚型
6、阳性。 肝穿并非必要,原发性胆汁性肝硬化,鉴别诊断： AIH：可AMA阳性，ALT、AST升高、IgG升高，病理肝细胞损害为主。可重叠。 PSC：,原发性胆汁性肝硬化,与干燥综合症的关系 二者之间密切相关 1、均在中年女性多见 2、二者相互高伴发率 3、均系主要以腺体上皮受累的自身免疫性疾病 4、二者均都可伴发其它自身免疫性疾病,原发性胆汁性肝硬化,存在着显著的不同点 1、抗体谱不同 2、单纯SS患者多表现为多克隆免疫球蛋白升高，且以IgG升高为主，而单纯PBC患者则以IgM升高为主 3、治疗反应不同 4 、发病机制,原发性胆汁性肝硬化,自身免疫性胆管炎（autoimmune cholangi
7、tis） 约有5%的PBC患者，具有PBC典型的临床、生化及组织学特征，但是AMA（），称为抗线粒体抗体阴性的PBC，即自身免疫性胆管炎。 AMA（）的PBC患者血中IgM浓度较AMA（）者低，但（）者的ANA阳性率更高。 争议,原发性胆汁性肝硬化,治疗： 对症：消胆胺，维生素 免疫治疗： 目标：减轻胆汁淤积导致的细胞毒作用 用药：熊去氧胆酸、秋水仙碱、MTX 肝移植,原发性硬化性胆管炎 （primary sclerosingcholangitis）,定义：是一种原因不明的胆管慢性炎症性疾病，引起多灶性肝内、外胆管狭窄。 临床表现： 男性多见（65%），任何年龄段，多为中青年 波动性黄疸、瘙痒
8、、腹痛、乏力，也可无任何症状 常伴胆系感染 常伴发IBD，UC明显多于CD。 注：75%的PSC患者合并IBD，其中UC 87%，CD13%； UC中10-15%的患者可有肝功能异常，PSC发生率为5%。,原发性硬化性胆管炎,实验室检查： 肝酶：类似PBC 30%高丙球蛋白血症，以IgM升高为主 免疫学指标： ANA、抗SMA、AMA阳性者少见 45%-70%ANCA阳性且与胆汁淤积程度平行 影像学：胆管造影见多灶性狭窄和肝内外胆管串珠样改变。,原发性硬化性胆管炎,病理： 纤维性胆管炎，大小胆管均可受累 典型改变：纤维闭塞性胆管炎（上皮细胞变性、消失） 晚期肝硬化,原发性硬化性胆管炎,诊断： 有IBD病史，同时出现不明原因的ALP升高 波动性黄疸伴发热和肝区不适 特征性影像学改变 除外其他因素引起的继发性硬化性胆管炎、药物和病毒性肝炎引起的胆汁淤积症 肝穿价值有限（ERCP，MRCP）,原发性硬化性胆管炎,治疗 激素及免疫抑制剂效果差 熊去氧胆酸 治疗并发症：瘙痒、胆道感染 肝移植,原发性硬化性胆管炎,预后 进行性发展性疾病，确诊后平均生存期12年；有症状者生存期7年,重叠综合征,AIH合并PBC或AIH合并PSC AIH合并PBC者肝酶、胆红素水平与单纯AIH者相同，对激素治疗反应好 AIH合并PSC者对激素反应不好,谢谢！,