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1、不稳定性心绞痛诊断和治疗 Diagnosis &treatment of unstable angina pectoris,不稳定性心绞痛的定义和分型,初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛,不稳定性心绞痛的定义和分型,初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛,不稳定性心绞痛病理生理,（1）斑块：非对称，边缘不规则，核 心充满脂质伴纤维帽，不稳定。 （2）斑块破裂，血小板聚集，非完全 堵塞性血栓形成。 （3）炎症反应在粥样斑块形成和斑块 破裂中起重要作用。,Slide 55 of 133,心绞痛发作时心电图的变化,动态 ST
2、段水平型或下斜型压低1mm或ST段抬高(肢体导联1mm，胸导联2mm）。 发作时倒置的T波呈伪性改变（假正常化）， 发作后T波恢复原倒置状态。 以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒,在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA。 当发作时心电图显示ST段压低0.5 mm但1mm时,仍需高度怀疑UA。,不稳定性心绞痛临床危险度分层(1),不稳定性心绞痛临床危险度分层(2),陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级, 若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时, 应视为高危险组。 左室射血分数(LVEF)40%, 应视为高危险组。 若心绞痛发作时并发左室心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压（SBP
3、90mmHg）, 应视为高危险组。 当横向指标不一致时，按危险高的指标分类。,不稳定性心绞痛近、远期预后的影响因素,左室功能 冠状动脉病变部位和范围 左主干 3支 2支, 1支 LAD RCA, LCX 近端 远端 年龄 合并其它器质性疾病：肾、肺、糖尿病，高血压、脑血管病、恶性肿瘤,治疗,一般内科治疗 多次复查ECG以明确诊断，除外AMI 卧床1-3天 吸氧 建立静脉通道及持续心电监测 CK、CK-MB、cTnI、cTnT,药物治疗,抗血小板 （1）Aspirin 急性期 150-300mg/d ， 3 天后 50-150mg/d。 （2）Ticlid 或氯吡格雷clopidogrel。 抗
4、凝血酶 （1）静脉肝素：用于中、高危病人, 5000u IV， 继以1000u/h, APTT 1.5-2.0倍, 2-5天后 改皮下7500U，q12h, 1-2天。 （2）低分子肝素皮下：法安明, 120U/Kg/次; 速必凝0.1ml/10Kg/次;克赛1mg/Kg/次,q12h。,硝酸酯类（1） 口含 硝酸甘油 喷雾 硝酸甘油、二硝酸异山梨醇 贴片 硝酸甘油 静滴 硝酸甘油或二硝酸异山梨醇（如异舒吉） 口服 消心痛 10-40mg q6h 5单硝酸异山梨醇（长效心痛治，鲁南欣康， 丽珠欣乐等均为20mg , Bid ） 控释剂 长效异乐定50mg 和 德明40mg , qd,硝酸酯类（
5、2）,(1) 扩张冠状动脉。 (2) 外周静脉扩张，减轻前负荷。 (3) 轻度外周动脉扩张，降低后负荷。大剂 量时可引起血压下降。 (4) 其它：解除动力性冠状动脉收缩。在UA 还有抑制血小板聚集的作用。,钙拮抗剂（3） 口服 硝苯地平 10-20mg q6h 硝苯地平控释片(拜心同） 30mg qd 氨氯地平和非洛地平5mg 或10mg qd 地尔硫卓 30-60mg Tid-qid 与硝酸酯或 -Blocker合用 维拉帕米 心绞痛合并支气管哮喘 静滴 地尔硫卓 5-15ug/kg/min 24-48h,钙拮抗剂（1）,对心血管系统的作用： （1）负性肌力作用，降低体循环阻力，减轻左室 后
6、负荷以及减慢心率而降低心肌耗氧量。 （2）扩张冠状动脉，改善心内膜下血流灌注，解 除冠状动脉痉挛。 （3）改善心室松弛和顺应性，有利于恢复左室舒 张功能。 （4）防止缺血心肌钙离子超负荷，改善缺血区血 流灌注。 （5）抑制血小板聚集。,钙拮抗剂（2）,（1）单独使用硝苯啶的UA患者发生非致命性MI （2）用阻滞剂和硝酸酯类后仍有心绞痛发作，需 加用钙拮抗剂。在顽固性心绞痛患者，常需要 三种药物联合应用。 （3）合并高血压。 （4）冠状动脉痉挛。 （5）不能耐受阻滞剂时可用地尔硫卓或维拉帕米。 （6）肺水肿或左室功能不全时由于负性肌力作用而 不用钙拮抗剂。,-Blocker（2）,（1）防止儿茶
7、酚胺引起1受体兴 奋, 使心肌收缩力减低, 心率 减慢, 从而降低心肌耗氧量。 （2）抗心律失常的作用。 （3）通过减低作用于斑块上的机 械应力，防止斑块破裂。,-Blocker（1） (1) 控制心绞痛症状改善近、远期预后。 (2) 除非禁忌，常规应用。 (3) 变型性心绞痛不主张使用。 (4) 剂量可增加至静息状态心率5060次/min， 收缩压 95mmHg (5) 心功能不全时，在用强心、利尿和ACEI，病情稳定后， 从小剂量开始。 阿替洛尔 12.5-25mg Bid 美托洛尔 25-50mg Bid-tid 比索洛尔 5-10mg qd,血小板GPb/a受体拮抗剂 适应症：主要用于PTCA的患者，以及常规治疗无效的UA，24小时内打算行PTCA的患者,介入治疗和外科手术,紧急情况 内科加强治疗, 心绞痛仍反复发作。 心绞痛 1小时, 药物治疗不能缓解。 伴血液动力学不稳定:低血压, 急性左心功能不全, 严重心律紊乱。 大多数患者宜在病情稳定至少48小时后进行。,单支血管病变，首选PTCA。 左主干或3支血管病变，2支病变伴 严重LAD近段狭窄, 特别伴左室功 能不全时选择CABG。 2支血管病变，或部分3支病变， PTCA和CABG都可选择 。,出院后治疗方案,A B C D E,