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1、宫外孕、子宫内膜异位症 早期诊断与处理,主讲人 王宏,受精卵于子宫体腔以外着床,子宫体腔以外,定义 Definition,输卵管妊娠,定义 病因 病理 临床表现 辅助检查 诊断 鉴别诊断 治疗,输卵管妊娠部位,壶腹部 峡部 伞部和间质部,病 因 Etiology,输卵管炎症,粘膜炎 周围炎,输卵管手术,IUD,输卵管发育不良或功能异常,受精卵游走,输卵管妊娠史 输卵管绝育术后 输卵管分离粘连术、造口 及吻合术后,病 理 Pathology,输卵管妊娠的特点与结局 子宫的变化,一、输卵管妊娠流产,壶腹部妊娠 8-12周 受精卵种植在粘膜皱襞内,种植在粘膜皱襞内 向管腔破裂 流产,着床于粘膜皱襞间
2、 向管壁穿破 破裂,二、输卵管妊娠破裂 着床于粘膜皱襞间 向管壁穿破 破裂,输卵管间质部妊娠,四、继发性腹腔妊娠或 阔韧带妊娠,三、陈旧性宫外孕。 输卵管妊娠流产或破裂，长期反复的内出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称之为陈旧性宫外孕。,停经、子宫稍大变软,蜕膜反应 胚胎死亡 蜕膜管型或碎片排出（见不到绒毛） 子宫内膜除蜕膜变外，呈多样改变： 1. 增生期变化 2. A-S（Arias-Stella）反应 3. 分泌反应,输卵管妊娠时子宫的变化,临床表现 Clinical manifestation,受精卵着床部位 有无流产或破裂 出血量多少 时间长短,症 状,
3、停经 腹痛 阴道流血 晕厥与休克 腹部包块,体 征,一般情况 腹部检查： 下腹压痛、反跳痛 移动性浊音（出血量500ml) 腹部包块 盆腔检查: 阴道 后穹隆饱满、触痛 宫颈摇举痛 子宫稍大变软 子宫一侧或后方触及包块,诊 断 Diagnosis,早期输卵管妊娠症状不明显 输卵管妊娠流产或破裂后的诊断: 典型症状+体征+辅助检查,辅助检查 Assistant Examine,OHCG 测定 尿HCG定性试验（+） 血 -HCG定量试验 O超声诊断 O后穹隆穿刺 阴性不能否定;腹穿 O腹腔镜检 早期患者 与原因不明的急腹症鉴别 O子宫内膜病理检查,输卵管妊娠的鉴别诊断1,输卵管妊娠的鉴别诊断2,
4、治疗,手术治疗,根治性-切除患侧输卵管,保守性手术-保留输卵管 腹腔镜手术,治疗 Treatment(1),药物治疗,中药治疗,化学药物治疗 条件：无药物治疗禁忌症 未发生破裂或流产 输卵管妊娠直径4cm、 无明显内出血 血-HCG 2000U/L,治疗 Treatment(2),方法： 氨甲喋呤(MTX)0.4mg/kg.d5d im 1mg/kg im 单次 50mg/m2,期待疗法 无明显腹痛，出血少 随诊可靠；无发生破裂证据 血-HCG 1000U/L 输卵管妊娠直径3cm、 无腹腔内出血,子宫内膜异位症（Endometriosis）,定义：具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现
5、在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位时称为子宫内膜异位症。 常见病变部位：盆腔宫骶韧带、子宫直肠陷窝和卵巢。,发病特点,发病率高，育龄妇女1015% 良性病变，但具有恶性的增生、侵润、转移和复发等恶性行为 激素依赖性疾病。 易造成不孕。,宫底韧带 子宫下部后壁 子宫直肠陷凹 乙状结肠腹膜层 阴道直肠隔,肚脐,腹壁手术疤痕,外阴、阴道,卵巢,宫颈,子宫内膜异位症的发生部位,发病机制,子宫内膜种植学说 1.经血逆流 2.淋巴和静脉播散 3.医源性种植 体腔上皮化生学说 诱导学说 发病与遗传、免疫和炎症有关。,病理改变,异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，组织增生、粘连，形成紫褐
6、色斑点或小泡，最后发展为大小不等的实质性瘢痕结节或囊肿。 多数内异症发生于盆腔，称为盆腔内膜异位症 根据发生部位不同，又大致分为卵巢子宫内膜异位症和腹膜子宫内膜异位症,病理改变,巨检：盆腔腹膜的红色水泡和紫蓝色结节，卵巢形成巧克力囊肿。盆腔脏器间的致密粘连。 镜检：内膜腺体、内膜间质和含铁血黄素细胞。淋巴细胞和巨噬细胞的侵润。,病理（大体观）, 卵巢（最多见）,临床表现,症状：进行性痛经、慢性盆腔痛、性交痛和不孕。 月经异常、消化道症状 体征：后穹隆可触及痛性结节，附件区触及囊性包块，子宫后位固定。,内异症对生育的全方位干扰,排卵、受精、受精卵着床和发育 解剖结构异常、内环境改变、免疫功能异常
7、、卵巢功能异常、自然流产率高,诊断,症状和体征 辅助检查： 1、B超：典型内异症囊肿的图像。 2、CT和MRI： 3、CA-125测定：对诊断和鉴别诊断有一定意义。 4、腹腔镜检查：诊断的金指标和治疗的金手段。,临床分期,根据病灶大小、侵犯范围和粘连程度分为4期，对治疗方案的选择有一定的指导意义。,鉴别诊断,卵巢巧克力囊肿应与卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断。 1、一般情况：有无恶异质、腹水。 2、CA-125测定： 3、B超、CT和MRI：,治疗,根据患者年龄、症状、病变程度（临床分期）和生育要求而采用不同的治疗方法。对症治疗、特效药物和手术治疗。,1. 非手术治疗,（1）随访观察： （2）性激素疗法
8、： 妈富隆片：1片，1/日，口服，连续服用 6 12个月(假孕疗法)。 妇康片：4片8片，2/日，口服，21天，36个月。 米非司酮片：25mg100mg，1/日。 IUD,丹那唑：400mg，月经第一日开始，连续服用6个月 内美通胶囊：2.5mg，月经第一日开始，每周两次，连续服用6个月 促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa)： （药物性卵巢切除 ） 抑那通；诺瑞得；达菲林。,2.手术治疗,明确诊断及进行临床分期 清除异位内膜病灶及囊肿 分离粘连及恢复正常解剖结构 治疗不孕 缓解和治疗疼痛等症状 手术指征：附件包块、盆腔疼痛及不孕,2.手术治疗,腹腔镜手术(Laparoscopy)：粘连分离、病灶电灼、切除和剥除异位囊肿等。 开腹手术（Laparotomy)：适宜于进行根治性手术。45岁以上近绝经的重症患者。 手术方式：(1) 保留生育功能手术 (2) 保留卵巢功能手术 (3) 根治性手术 (4) 缓解疼痛的手术,3. 药物与手术联合治疗 4.疼痛的治疗 5.不孕的治疗 6.青春期内异症,预防,1. 防止经血逆流 2. 药物避孕 3. 防止医源性异位内膜种植,再 见 ！,The End,