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1、透刺法治疗脑卒中后吞咽功能障碍,脑卒中 也称脑血管意外，亦称“中风”。是指突然发生、由于脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。它包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血。 其中脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。,脑卒中的患者都会引起哪些障 碍？,（1）感觉和运动的障碍：表现为偏身感觉障碍、一侧视野缺失、 偏身运动障碍。 （2）交流障碍：表现为失语、构音障碍等。 （3）认知功能障碍：记忆力障碍、注意力障碍、思维能力障碍等。 （4）心理障碍：表现为焦虑、抑郁等。 （5）其他功能障碍：如吞咽困难、二便失禁等。 据有调查表明，脑卒中患者大约有30%-60
2、.4%的患者伴有吞咽功能障碍，严重影响了脑卒中患者的生活质量。,吞咽障碍 由于下颌、唇、舌、软腭、食管括约肌或食道受损，不能安全有效的把食物由口送到胃内以取得足够的营养和水分的进食困难。患者表现为饮水呛咳，液体或固体食物滞留口腔，吞下过程障碍或哽噎。吞咽功能障碍在中医属于舌强，喉痹范畴。 患者由于吞咽障碍，进食困难，易发生营养不良，吸入性肺炎，患者由于喉部肌肉的运动障碍，口腔分泌物较难咯出，发生肺部感染后痰涎更盛，甚至发生肺水肿及急慢性呼吸衰竭，甚至危及到生命。,吞咽是指食物在口腔内经牙齿内咀嚼，舌头搅拌后，经咽部，食管运送至胃部的过程。整个过程非常复杂，需要在中枢神经系统的调控下，诸多神经、
3、肌肉协同完成。 吞咽生理过程可分四个阶段: （1）准备阶段 （2）口腔期 （3）咽期 （4）食管期,（1） 准备阶段 准备阶段是视觉、嗅觉等感觉器官将食物的形态、类型、大小等相关信息反馈到大脑，大脑对食物的硬度、一口量、味道等进行感知，然后开始对摄食程序进行编制，进而决定进食的速度和食量，同时预测口腔处理方法，随后做出分泌唾液、胃肠蠕动等反应，为咀嚼、吞咽做好准备的过程。,（2）口腔期 口腔期是食物进入口腔后，牙齿进行咀嚼食物，舌体将食物与唾液充分混合形成适合吞咽的食团，由舌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。这个过程中，舌尖顶住牙槽或者上腭，舌体在咀嚼的过程与两侧颊肌交叉作用，食物在牙
4、齿两边做来回的往复运动,同时舌肌收缩变形，与硬腭在口腔中部形成前窄后宽的腔，食物在咀嚼过程中不断的向后移动。,（3）咽期 咽期是指混合的食团从进入咽部到通过食管上括约肌进入食管的这一阶段。口腔期的最后，舌肌由前向后收缩将食团向咽部推进，咽反射发生，标志着正式进入咽期。随后软腭上提，舌骨上肌群收缩将舌骨前上提、喉结构上提并沿纵轴向前旋转、声带关闭、会厌盖住喉入口、钩状软骨内向运动关闭喉前庭、舌咽缩肌收缩，加上重力使食团通过环咽肌进入食管，整个过程持续约1s,是一个“无折返”的运动过程。喉提升使下咽部出现低压力，也对食团下降起促进作用。,（4）食管期 咽期之后进入食管期，即食物由食管运送至胃上口的
5、过程。这时食管平滑肌不断收缩，使食物向下移动，这是自主的过程，不受大脑皮质的控制，整个过程持续大约8-20s。 正常吞咽的四个生理过程中，与脑卒中后发生吞咽障碍联系最紧密的时期是：口腔期，咽期。,吞咽功能的评定： （1）触摸吞咽动作：检查者将手放于患者下颌下方，手指张开，食指轻放于颌骨下方的前部，中指放在舌骨处，环指放于甲状腺下缘，嘱患者吞咽，以甲状软骨上缘能否接触到中指来判断喉上抬的能力。,（2）反复唾液吞咽试验：患者取坐位，检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，观察在30秒内患者吞咽的次数和活动度。 是评定由吞咽反射诱发吞咽功能的方法。,不良反应： 由于西药有较多的不良反应及毒副作用，如致畸
6、、高血压、肾毒性、肝损害、复发、转型等。 所以患者不能长期应用上述药物进行治疗。,（3）饮水试验：患者取端坐位，像平常一样喝下30ml的温水，检查者观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等，进行分级与判断。 饮水试验分级及判断标准 分级 级：可一次喝完，无噎呛 级：分两次以上喝完，无噎呛 级：能一次喝完，但有呛噎 级：分两次以上喝完，且有呛噎 级：常常噎呛，难以全部喝完 判断 正常：级，五秒内完成 可疑：级，五秒以上完成；级 异常：级，级，级,（四）本人在选题上的学术思想,中医有肝藏血，主疏泄的理论,情致不随，郁久伤肝，肝气郁结化火，肝旺血燥，肌肤失养，经脉气血失于调和郁于肌肤而发本病发为本病
7、。据此而立清热凉血化瘀解毒之法，拟祛疣汤，治疗热蕴络瘀型扁平疣并对其进行临床及实验研究。,（4）摄食-吞咽过程评定：通过意识程度，进食情况，唇、舌、咀嚼运动，食团运送情况，吞咽后有无食物吸入，残留等相关内容来观察和评定摄食-吞咽各个阶段出现的问题。,（四）本人在选题上的学术思想,中医有肝藏血，主疏泄的理论,情致不随，郁久伤肝，肝气郁结化火，肝旺血燥，肌肤失养，经脉气血失于调和郁于肌肤而发本病发为本病。据此而立清热凉血化瘀解毒之法，拟祛疣汤，治疗热蕴络瘀型扁平疣并对其进行临床及实验研究。,吞咽功能障碍的治疗方法： （1）口部运动训练 （2）间接吞咽训练 （3）摄食训练 （4）电刺激 （5）球囊扩
8、张术 （6）针灸治疗 （7）辅助器具口内矫治 （8）手术治疗,（四）本人在选题上的学术思想,中医有肝藏血，主疏泄的理论,情致不随，郁久伤肝，肝气郁结化火，肝旺血燥，肌肤失养，经脉气血失于调和郁于肌肤而发本病发为本病。据此而立清热凉血化瘀解毒之法，拟祛疣汤，治疗热蕴络瘀型扁平疣并对其进行临床及实验研究。,针刺治疗脑卒中后吞咽功能障碍的中医理论 千金要方曰：“风懿者，奄忽不知人，咽中窒然，舌强不能言，病在脏腑。类经图冀：“风池治中风不语，汤水不能入口；百会治悲笑欲死”针灸大成“廉泉主舌下肿难言，舌根缩急不食，舌纵涎出。”灵枢经脉曰：“手少阴之其支者，从心系，上挟咽脾足太阴之脉挟咽，连舍本，散舌下”
9、。“足阳明胃经其支者从大迎前，下人迎，循喉咙。”“足厥阴肝经循喉咙之后，入颓颡。”这些经脉都经过喉咽部，通过针刺舌咽局部穴位可间接调整全身脏腑气血以治其本，疏通十二经脉经气以治其标，有调和阴阳，扶正祛邪，疏通经络，开窍利咽的作用，可以改善吞咽障碍的症状。,（四）本人在选题上的学术思想,中医有肝藏血，主疏泄的理论,情致不随，郁久伤肝，肝气郁结化火，肝旺血燥，肌肤失养，经脉气血失于调和郁于肌肤而发本病发为本病。据此而立清热凉血化瘀解毒之法，拟祛疣汤，治疗热蕴络瘀型扁平疣并对其进行临床及实验研究。,取穴：翳风，扶突，风池，人迎，廉泉，金津，玉液 针法操作：患者坐位或半卧位，取翳风穴常规消毒后，医者一
10、手持0.30mm45mm毫针自翳风穴向扶突穴透刺，进针角度以与皮肤呈15为宜；风池穴常规消毒后，医者同样一手持0.30mm45mm毫针向人迎穴透刺，进针角度以与皮肤呈15为宜；廉泉穴常规消毒后，取0.30mm45mm毫针从廉泉分别向金津、玉液透刺，缓慢进针，以酸、麻、胀等针感为最佳。,（四）本人在选题上的学术思想,中医有肝藏血，主疏泄的理论,情致不随，郁久伤肝，肝气郁结化火，肝旺血燥，肌肤失养，经脉气血失于调和郁于肌肤而发本病发为本病。据此而立清热凉血化瘀解毒之法，拟祛疣汤，治疗热蕴络瘀型扁平疣并对其进行临床及实验研究。,翳风： 乳突前下方与耳垂之间的凹陷中。 主治：耳鸣，耳聋：口眼歪斜，牙关
11、紧闭，颊肿；瘰疬,（四）本人在选题上的学术思想,中医有肝藏血，主疏泄的理论,情致不随，郁久伤肝，肝气郁结化火，肝旺血燥，肌肤失养，经脉气血失于调和郁于肌肤而发本病发为本病。据此而立清热凉血化瘀解毒之法，拟祛疣汤，治疗热蕴络瘀型扁平疣并对其进行临床及实验研究。,扶突： 在结喉旁约3寸，当胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头之间 主治：咽喉肿痛，暴喑；瘿气，瘰疬；咳嗽，气喘；,（四）本人在选题上的学术思想,中医有肝藏血，主疏泄的理论,情致不随，郁久伤肝，肝气郁结化火，肝旺血燥，肌肤失养，经脉气血失于调和郁于肌肤而发本病发为本病。据此而立清热凉血化瘀解毒之法，拟祛疣汤，治疗热蕴络瘀型扁平疣并对其进行临床及实验
12、研究。,风池： 胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷中，平风府穴 主治：中风，头痛，眩晕，耳鸣等内风所致疾患；感冒，鼻塞，目赤肿痛，耳聋，口眼歪斜等外风所致疾患；颈项强痛,（四）本人在选题上的学术思想,中医有肝藏血，主疏泄的理论,情致不随，郁久伤肝，肝气郁结化火，肝旺血燥，肌肤失养，经脉气血失于调和郁于肌肤而发本病发为本病。据此而立清热凉血化瘀解毒之法，拟祛疣汤，治疗热蕴络瘀型扁平疣并对其进行临床及实验研究。,人迎： 喉结旁1.5寸，在胸锁乳突肌的前缘，颈总动脉之后 主治：瘿气，咽喉肿痛，瘰疬；高血压；气喘,（四）本人在选题上的学术思想,中医有肝藏血，主疏泄的理论,情致不随，郁久伤肝，肝气郁结化火
13、，肝旺血燥，肌肤失养，经脉气血失于调和郁于肌肤而发本病发为本病。据此而立清热凉血化瘀解毒之法，拟祛疣汤，治疗热蕴络瘀型扁平疣并对其进行临床及实验研究。,廉泉： 微仰头，在喉结上方，当舌骨体上缘的中点处 主治：舌强不语，暴喑，喉痹，吞咽困难；舌缓流涎，舌下肿痛，口舌生疮,（四）本人在选题上的学术思想,中医有肝藏血，主疏泄的理论,情致不随，郁久伤肝，肝气郁结化火，肝旺血燥，肌肤失养，经脉气血失于调和郁于肌肤而发本病发为本病。据此而立清热凉血化瘀解毒之法，拟祛疣汤，治疗热蕴络瘀型扁平疣并对其进行临床及实验研究。,金津玉液： 在口腔內，当舌下系带左右两侧的静脉上，左为金津，右为玉液 主治：重舌肿胀，难
14、言，口舌生疮，喉咽诸热，口腔溃疡，中风后遗症，顽固性呕吐,（四）本人在选题上的学术思想,中医有肝藏血，主疏泄的理论,情致不随，郁久伤肝，肝气郁结化火，肝旺血燥，肌肤失养，经脉气血失于调和郁于肌肤而发本病发为本病。据此而立清热凉血化瘀解毒之法，拟祛疣汤，治疗热蕴络瘀型扁平疣并对其进行临床及实验研究。,选穴的现代理论依据 金津、玉液：是吞咽神经走行及末梢分布之处，针刺有激醒之功效，同时点刺可使瘀去新生，加强局部血运。 风池：针刺可改善脑的血液循环，增加脑血流量，并可以使处于休克状态的神经细胞觉醒，加速吞咽反射的恢复，而有利于自觉症状迅速改善。 廉泉：位于舌骨体上缘的中点处，因该穴下面有舌下神经及吞
15、咽神经的分布，针之可直接刺激吞咽神经。 翳风：适度的刺激可以使延髓吞咽中枢周围的运动神经纤维兴奋，横纹肌收缩增强。 扶突、人迎：局部取穴促进病患处血液循环。,透刺法的理论依据 “透刺法”是一针透刺多穴或多经的针刺方法，透血通络使“气至病所，达到针刺通经脉调气血”的作用。此法源自灵枢经筋的“燔针劫刺以痛为输”之进一步运用和发展。我国运用针刺透穴治病之法始于扁鹊。明杨继洲在针灸大成发展了透刺法。透刺刺激力强，为重刺法，具有取穴少，针感强的特点，本法具有协调阴阳，疏通经络，经气流通，上下相接，免伤卫气作用。临床多用于痹症的治疗。而吞咽困难属喉痹，此法可以促进针刺感应的传导与扩大，改善局部的血液循环，
16、因此，效果较一般针刺手法显著。,小结 现代研究表明，针灸可以减少脑神经的进一步损害，还可以经过刺激神经，改善大脑供血，改善病变脑组织的微循环障碍和新陈代谢，有利于神经反射通路的重建和修复，使被抑制的神经细胞觉醒，因此处于“闲置”状态下的脑细胞得以代偿损伤的脑细胞的功能，吞咽功能得以改善。,(五)工作总体安排与进度计划 2008.112009.12 查阅资料，完成 文献综述与开题报告。 2009.122010.12 在长春中医药大学附属医院皮肤科进行临床观察。 2009.122010.03 完成学位论文。 2010.032010.06 准备毕业答辩。,谢谢！,三、开题报告具备条件 (一)学术条件 1、我导师景瑛教授学识渊博，临床实践经验丰富，在科研、教学、临床方面具有成功的指导经验，具备指导学生完成课题的条件，我科的患者量也比较大，有足够的观察病例。,2、经过一年的研究生系统学习，我已基本具备了研究生阶段所应具备知识结构和初步开展科研工作的能力。 3、查阅了近年来关于扁平疣的临床及实验研究的文献资料，较全面的掌握了本项研究的进展情况；阅读了与本课题相关的参考文献八十余篇，并已完成有关课题的综述一篇,四、参考文献 阅读近十年国内期刊杂志刊登的有关文章八十余篇（详见综述部分）。,谢谢,