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1、非结核分枝杆菌病 （临床病例讨论）,地点：门诊五楼电教室,患者男，21岁。因皮疹6个月，左拇趾皮肤破溃伴间断发热3个月于2005一12一28入院。患者6个月前无诱因突然出现双肘部伸侧、双手掌指关节(MCP)及近端指间关节(PIP)伸侧、双眼内眦旁皮肤鲜红色红斑，伴瘙痒，其他部位无皮疹;同时出现双膝、双躁、双腕、双肘关节疼痛，无明显红肿，但有双手肿胀、晨僵;伴发热，体温最高为38，无寒战、盗汗，无肌痛、肌无力、胸闷、四肢麻木等症状。曾于当地医院查肌酸激酶(CK)236U/L，血沉(ESR)28mm/h，抗核抗体(ANA)(+)1:140，抗双链DNA抗体(抗dsDNA)、抗0(ASO)、类风湿因
2、子(RF)、抗ENA均阴性，肌电图大致正常，右中指MCP伸侧皮疹皮肤活检提示“表皮角化过度，未见毛囊角质栓及基底细胞液化，真皮血管周围单核细胞浸润”，考虑“结缔组织病、皮肌炎”，给予甲泼尼龙40mg/d，用药2周及环磷酰胺(CTX)、甲氨蝶呤 (MTX)(具体用法不详)治疗，症状缓解，,激素逐渐减量至泼尼松10mg/d。3个月前大量运动后左足拇趾起泡，皮肤变紫、结痴脱落、溃烂。2个月前发现左大腿根部包块，伴压痛。1个月前患者到上海就诊，旅途受凉后出现寒战、高热，体温最高40，左大腿根处疼痛加重，查血白细胞(WBC)正常，骨穿提示感染骨髓象，3次高热时血培养均为阴性，双髋关节CT未见明显异常，考
3、虑感染，先后使用头孢呱酮/舒巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、青霉素等治疗，体温可降至正常，左大腿根部疼痛减轻、包块缩小，患者出院。出院后受凉再次出现寒战高热，体温最高39，左大腿根部包块明显增大，疼痛剧烈，不能行走，B超提示左侧腹股沟无回声包块伴淋巴结肿大。予阿奇霉素、美罗培南抗感染，体温不能控制。期间因外院考虑不能除外皮肌炎活动，一直使用大剂量糖皮质激素(最小用量泼尼松45m/d)。患者发病时X线胸片可见左肺中野片状模糊影，此后复查为纤维索条影，1个月后胸部高分辨CT示双下肺轻微肺间质改变。人院查体:T39，面部、背部可见密集痤疮，双肘伸侧、双手MCP及PIP伸侧可见Gottron征。,口腔多发
4、白斑、溃疡，双侧扁桃体度肿大，咽部充血。心、肺、腹查体无异常。腹股沟区可触及包块，约5cm10cm，质韧，表面凹凸不平、边界不清晰、无波动感、压痛明显。左拇趾趾跖关节处皮肤破溃，创面干燥，未见明显脓性分泌物，伤口周围无明显红肿。 人院后辅助检查:血、尿、粪常规，凝血功能大致正常。血清丙氨酸转氨酶(ALT)118U/L(正常值540U/L)、-谷氨酰转移酶(-GGT)l31U/L(正常值10一50U/L)、天冬氨酸转氨酶(AST)76 u/L(正常值537 U/L);第1小时末 ESR7lmm; C-反应蛋白(CRP)12mg/L(正常值0-8.0mg/L);血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA
5、均正常;蛋白电泳:白蛋白(ALB)48.7%(参考值57.45%71.73%)、1球蛋白5.4%(参考值1.76%4.48%)、2球蛋白15.5%(参考值4.04% 8.28%);ANA、抗-dsDNA、抗 ENA、抗Jo-1抗体、抗心磷脂抗体均阴性。PPD皮试(一)，肥达一外斐反应(一)。,病毒指标:包括ToRCH、巨细胞病毒PP65抗原(CMV-PP65)、EB病毒等均(一)。肿瘤血清学筛查指标，包括CA125、CA153、CA199、CA242、甲胎蛋白(AFP)等均(一)。多次血培养均阴性。T细胞亚群:B细胞和NK细胞计数显著减少，T细胞免疫功能明显减低(CD4+细胞计数:199/mm
6、3，)，CD8+T细胞比例显著增加且存在异常激活。X线胸片:双肺多发斑点索条影，陈旧性结核可能。胸部高分辨CT:双肺多发斑片索条影，纵隔内未见肿大淋巴结影。腹盆腔CT:肝右叶后段低密度影，考虑 不典型血管瘤可能，肝右叶钙斑，脾大。腹股沟B超:多发淋巴结肿大，左腹股沟区管状无回声区(3.1cm0.8cm)，考虑淋巴管囊肿。口腔白斑拭子涂片未见真菌菌丝及孢子。两次足部破溃分泌物培养:白色念珠菌。,检查期间患者仍有发热，热型不规则，体温高峰不规律，波动在37.839.2之间，发热时有畏寒，无寒战，伴左腹股沟区疼痛加重。因患者口腔有白斑，足部破溃培养出白色念珠菌，给予氟康唑治疗，但体温无明显下降趋势。
7、 2006 -01 -20行左腹股沟包块活检，分别送匀浆涂片，抗酸染色，细菌、真菌、结核、奴卡菌培养。同时，患者仍高热、咳嗽、咳白色黏痰，并出现明显胸闷、气短并逐渐加重。X线胸片:两肺多发斑片索条影，考虑感染可能性大。21 日血培养结果为沙门菌。23 日腹股沟包块组织匀浆涂片:偶见革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、革兰阳性杆菌;组织匀浆培养.:鲍曼不动杆菌、屎肠球菌、恶臭假单胞菌。根据药敏结果选用美罗培南、阿米卡星及替考拉宁治疗，3d后无任何效果，并出现呼吸困难、端坐呼吸、吞咽困难。查体:颈部有多发肿大淋巴结，直径12cm，质软，边界欠清，轻度触痛，双肺散在干、湿啰音。动脉血气分析:动脉血氧分压(P
8、aO2)8.23kPa(61.73mmHg)，,二氧化碳分压(paCO2)4.23kPa（31.73mmHg），氧饱和度(SaO2)0.944。心电图提示:窦性心动过速。x线胸片提示左肺野大片斑片状阴影，右肺中下野斑片状阴影并小结节阴影，心影呈烧瓶状，双侧肋隔角变钝。复查胸部CT:双侧胸腔积液，右肺多发结节，纵隔多个淋巴结融合成块，心包积液。超声心动图(UCG):中一大量心包积液，主要集中于左室面，内可见絮状物，脏层心包可见絮状沉积物。 2006 -01 -27左腹股沟包块活检病理回报:皮肤及皮下组织有多灶性坏死伴肉芽肿形成，抗酸染色(+)，阿尔辛蓝一过碘酸雪夫(AB一PAS)染色(+)，符合
9、结核。 根据病理检查有肉芽肿形成，并伴抗酸染色阳性，故结核诊断确定，同时合并细菌性败血症。遂加用异烟阱、利福平、乙胺丁醇、阿米卡星、左氧氟沙星五联抗痨治疗。经抗结核治疗并减量糖皮质激素1周后，患者病情无改善，持续高热，咳嗽、咳白痰、胸闷、心慌、吞咽困难等继续加重。,2006 -02 -09血抗巨细胞病毒特异性抗体(CMVIgM)(+)，CMV-pp65抗原(+)，立即加用更昔洛韦治疗，并行心包穿刺置管引流，1周内持续开放引流，共引流黄色黏稠脓性液体约1600mL，送检抗酸杆菌(+)，细菌培养提示鲍曼不动杆菌，结核杆菌培养见快速生长抗酸染色阳性菌，考虑为非结核分枝杆菌。胸腔积液检查双侧均为乳糜性
10、胸腔积液，细胞总数4.5l09/L ，WBC 0.726l09/L ，单核0.98，多核0.02，黎氏反应(+);总蛋白35g/L，乳酸脱氢酶(LDH)275U/L，胆固醇(CHO)1.066mmoI/L，三酰甘油(TG)10.74mmoI/L。左侧腹股沟淋巴结活检处切口渗液，切开引流，引流物拭子涂片见大量抗酸杆菌。,讨论:诊断 诊断依据 鉴别诊断 治疗方案及诊疗过程中应吸取的经验教训,复习几个医学名词和术语,非结核分枝杆菌,非结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacteria，NTM)是指除结核分枝杆菌复合群(人型、牛型、非洲、田鼠分枝杆菌)和麻风分枝杆菌以外的其它分枝杆菌，
11、其中部分是条件致病菌。非结核分枝杆菌病乃是指感染了NTM，并引起相应器官或组织病变，其中最常见的是慢性肺部疾病一NTM性肺病。另外NTM 还可引起皮肤、淋巴结、以及全身播散性病变。单耐多耐非典型分枝杆菌病以及HIVAIDS伴发非结核分枝杆菌病双重感染正在逐年上升 ，对健康人群造成较大影响，已引起世界卫生组织(WHO)的关注 。NTM病发病率明显增长，已成为人们关注的重要课题。,CD4+细胞,CD4细胞计数与机会性感染之间的关系,CD4淋巴细胞计数 （个/ml）,带状疱疹,结核,口腔念珠菌病,卡氏肺孢子虫肺炎,食道念珠菌病,皮肤粘膜疱疹,弓形虫病，隐球菌病，球孢子菌病，非结核分支杆菌病，巨细胞病
12、毒感染,隐孢子虫病，进行性多灶性脑白质病,时间,Gottron sign,约70的DM出现此征。它表现为在掌指关节和近指关节处皮肤有红紫色的斑丘疹，顶面扁平，伴少许脱屑，久后皮肤萎缩，色素减退。在甲根皱襞可见僵直毛细血管扩张和瘀点，有助于诊断。此征由Gottron在1930年首先描写，被认为是DM的特异性皮疹,TORCH检查,TORCH是指一组病原体：TO指弓形虫 R指风疹病毒 C指巨细胞病毒 H指单纯疱疹病毒 本检查常作为妇女怀孕期生殖道感染的常规检查项目 若感染了会引起流产 早产 胎儿宫内死亡 胎儿脑积水 神经发育障碍 先天性心脏病等 对优生优育和习惯性流产的病因分析有参考价值,几点体会,
13、尽早查明感染病原体,卫生部颁布的抗菌药物临床应用指导原则强调“尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”，这是合理用药的关键所在，故要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果”,合理用药 1.明确诊断 选药不仅要针对适应证还要排除禁忌证。 2.根据药理学特点选药 尽量少用所谓的“撒网疗法”，即多种药物合用以防漏诊或误诊，这样不仅浪费而且容易发生相互作用。 3.了解并掌握各种影响药效的因素 用药必须个体化，不能单纯公式化。 4.对病人始终负责 开出医嘱、处方仅是治疗的开始，必需严密观察病情反应，及时调整
14、剂量或更换治疗药物。要认真分析每一病例的成功及失败的关键因素，总结经验教训，不断提高医疗质量，使用药技术更趋合理化。,卫生技术人员应增强参加继续医学教育活动的自觉性,分析讨论 是结缔组织病还是感染?,患者青年男性，病程可以分为2个阶段，第一阶段突出表现为皮疹和发热，皮疹为典型Gotron征，发热为中低热，外院诊断“皮肌炎”，糖皮质激素和免疫抑制剂治疗有效;第二阶段自左足趾破溃起，之后出现腹股沟肿物及寒战、高热。辅助检查:CK轻度升高，肌电图基本正常，皮肤活检为血管炎样皮疹，ANA(+)1:140，胸部高分辨CT提示肺间质病变。诊断考虑:(1)皮肌炎:患者病程中有典型的Gotron征，肌酶升高，
15、肺间质纤维化，支持该诊断;但患者无肌痛、肌无力。第二阶段的发热似乎不好用肌炎活动来解释，外院也曾考虑肌炎活动而增大激素用量，但并无显著效果。(2)感染:患者发热，白细胞不高，骨穿提示感染骨髓象，有左足皮肤溃烂、腹股沟痛性包块，B超提示低回声，抗生素治疗有效。,因此在病程第二阶段，感染的可能性较大，尤其注意可能引起肉芽肿性感染的结核杆菌、奴卡菌、放线菌、非结核分枝杆菌等。可行足部皮肤破溃处分泌物培养及腹股沟包块活检。口腔有白斑，应警惕真菌感染。患者有肺间质病变，要注意有无合并感染，应留痰培养。(3)合并其他结缔组织病:患者近期病情加重，是否合并有系统性红斑狼疮、干燥综合征、血管炎(如可能引起肉芽
16、肿样病变的wegenar肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎Churg一Stranss综合征等)等，但均无相关证据。(4)肿瘤:皮肌炎患者合并肿瘤较常见，肿瘤可导致发热。 皮肌炎合并的肿瘤多为实体瘤，有鼻咽癌、淋巴瘤、卵巢癌、结肠癌、肺癌等。,经第 一 阶 段检查，原发病活动的证据不多，免疫指标均阴性，血沉偏快并无特异性意义;也没有找到合并其他结缔组织病或实体肿瘤的证据，虽然腹股沟淋巴结肿大还需进一步除外淋巴瘤，但患者为明显肿大的痛性淋巴结，并不支持淋巴瘤。因此，感染的可能被放在首位。患者淋巴结肿大呈慢性过程，最初发热不明显，不支持普通细菌感染。患者有糖皮质激素及免疫抑制剂使用史，T细胞亚群也证实CD
17、4+细胞计数明显减少，T细胞免疫功能明显减低，可能会有条件致病菌机会性感染的存在。因此，诊断的重点放在了真菌、细菌以及其他特殊病原体的感染上。(1)真菌及特殊细菌感染的支持点:患者免疫紊乱，长期发热，应用,过多种抗生素，且皮肤破溃处分泌物培养出了白色念珠菌，可能存在真菌感染，但用氟康唑治疗无效，应考虑非念珠菌属真菌。能够在皮肤和皮下组织形成肉芽肿，伴有瘘管形成、皮肤破溃、淋巴结肿大的真菌及特殊细菌有足肿菌(如马杜拉足肿菌、波士足肿菌等)、放线菌、巴西奴卡菌等，仍需进一步寻找证据。(2)结核感染:患者PPD皮试阴性，但不能排除结核，关键是找到病原学证据。(3)混合感染:特殊感染基础上合并普通细菌
18、感染，虽然我们尽量用一元论解释病情，但对此患者不能不考虑到多种病原的存在。因此，腹股沟包块的性质成了诊断的重点，而下一步首先应行腹股沟包块病理活检。,根据 病 原 学及药敏结果针对性联合使用多种强效抗生素后，患者病情并没有期待中的好转，而是继续加重，颈部查体及CT所见多发淋巴结肿大提示感染似由腹股沟淋巴结病原菌播散所致，加之肺部表现、心包积液，似乎并不能用发现的细菌学证据解释。需再次慎重考虑结核感染的可能性，并应尽量获取病原学支持。,既已 由 病 理明确诊断为结核，为何在使用抗结核药物后病情仍无明显改善?抗结核治疗的确起效不会太快，但患者目前的状况是否允许继续等待?或仍有其他尚未发现的问题存在
19、?之前的抗菌治疗已经覆盖普通细菌、真菌及结核，而其他感染如病毒、寄生虫等，免疫低下者均可因此致命，故下一步应在抗结核治疗继续进行的同时，立即寻找其他证据。,此时患者体温高峰下降到38，呼吸困难缓解，一般状况改善。考虑 非 结 核分枝杆菌生长速度明显较结核杆菌快，且结合本例患者用五联抗痨治疗的同时，仍新出现心包积液、胸腔积液、纵隔内淋巴结肿大等情况，因此非结核分枝杆菌感染的可能性更大。非结核分枝杆菌对利福平、异烟阱、吡嗪酰胺欠敏感，对利福喷汀、乙胺丁醇、阿米卡星、克拉霉素及喹诺酮类抗生素敏感，故在原有治疗的基础上加用利福喷汀、克拉霉素治疗。乳糜胸的出现，考虑为非结核分枝杆菌造成纵隔淋巴结肿大，压
20、迫胸导管而导致其阻塞、破裂与渗漏。为此，需限制脂肪摄人，予低脂饮食。,经过 2 个 月的治疗，患者体温逐渐控制，高峰波动在37左右，呼吸困难、吞咽困难症状缓解至消失;颈部淋巴结明显缩小;左腹股沟伤口逐渐愈合，不再渗液。第1小时末ESR从59mm 降至33mm，再降至9mm。经胸腔反复闭式引流、穿刺置管引流后，胸腔积液逐渐由乳糜样变成黄色浑浊液体。复查胸部CT:双侧胸腔积液、心包积液(较前减少)，纵隔内病变亦有吸收。腹部CT:肝右叶点状钙化灶(同前)，脾饱满，胰腺轮廓清。胸腔积液超声:双侧肺已多发分隔。UCG:上腔静脉吸气变化率50%，室间隔抖动征，缩窄性心包炎不除外，少量心包积液，先天性心脏病
21、，房间隔缺损。测肘静脉压力2.94 kPa。,心外科会诊:患者已有缩窄性心包炎征象，有行心包剥脱术指征，但患者营养状况太差，建议一般情况改善后手术。患者出院，继续随诊。从整 个 诊 治经过看，考虑患者因“皮肌炎”接受大量激素和免疫抑制剂治疗后继发多种感染，其中非结核分枝杆菌感染贯穿始终，并因患者的免疫功能抑制而造成全身播散，累及皮肤、皮下组织、多组淋巴结、心包、胸膜、肝、脾等。同时反复发生普通细菌、真菌、病毒感染，虽经过积极而艰苦的治疗，感染得以控制，但造成的心包缩窄和肺功能受限，将会对患者一生带来巨大的影响。,自身免疫病患者由于免疫力低下和长期、大量使用皮质激素和免疫抑制剂,导致的感染有其特殊性,病源常为结核、非结核分枝杆菌,真菌,某些特殊细菌和混合感染,应引起警惕。,谢谢！,Thank You,