1.10.-1.11心肺复苏指南解读.ppt

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1、心肺复苏技术 济宁市第二人民医院急诊科 任梅,心肺复苏的定义,心肺复苏术，是指专业或非专业人员对心脏骤停者所采取的紧急抢救措施，以恢复患者的心跳与呼吸，是抢救生命最基本的医疗技术和方法。,心肺复苏的原理, 胸泵学说： 通过按压胸骨，使胸腔内压力 增高，促使心脏排血。放松时，胸腔内压力降低，且低于静脉压，从而使静脉血回流于右心 心泵学说： 心脏直接受到挤压也产生排血 。放松时，心腔自然回弹舒张，使得静脉 血回流于右心,现代心肺复苏技术,基础生命支持（BLS） 高级生命支持（ALS） 持续生命支持（PLS）,基础生命支持（BLS）,CPR 是一种挽救生命的干预措施， 是心脏停搏患者复苏的基石。 主

2、要目的: 提供大脑和其他主要脏器所需的最低血供，使其不致发展为不可逆损伤. CPR 本质上是低效的， 即使严格按照指南操作，它仅能给 心脏提供正常血流的 1030%， 给 脑提供正常血流量的 3040% 。 如果未能按照指南规定的要求去做，则提供的血流更少。故 强调提供高质量 CPR ，否则患者难以生还。 现场CPR 是抢救生命的关键所在,高级生命支持（ALS）, 建立静脉通道 药物治疗 心电监测 电除颤 机械通气,持续生命支持 (PLS), 恢复患者精神活动（脑复苏） 控制体温 中枢神经系统支持 完整的心脏骤停后处理 循环功能支持 围心脏骤停期心律失常的处理 呼吸功能支持 肾功能支持 控制血

3、糖,2015 版 AHA 心肺复苏指南十大更新,1 、首次规定按压深度上限： 5-6cm （易出现并发症） 对于儿童 【 包括婴儿（少于 1 岁）至青春期开始的儿童】 按压深度为胸部前后径的 1/3, 大约相当于婴儿 4cm ，儿童 5cm 。青少年采用成人的按压深度，即 5-6cm 2 、按压频率 100-120 次/ 分： 一项大样本研究发现，如超过 140 次/ 分，按压幅度则不足。 尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间 （不超过 10 秒钟） 胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少为 60%,1 分钟至少有 36 秒在按压，每次人工呼吸时间要在 1秒以上。,2015 版 AHA 心

4、肺复苏指南十大更新,3 、为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手离开患者胸壁。（或双手放在患者胸壁上，但不能施加任何力量）。 4 、无论是否因心脏病原因所导致的心脏骤停， 医护人员都应提供胸外按压和通气。 5 、关于先除颤，还是先胸外按压的问题，建议当可以立即取得体外自动除颤器（ AED ）时，应尽快使用 AED 。当不能立即取得 AED 时，应立即开始心肺复苏，并同时让人获取 AED ，视情况尽快尝试进行除颤。,2015 版 AHA心肺复苏指南十大更新,6、当患者心律不适合电除颤时，应尽早给予上腺素 可以增加存活出院率和神经功能完好存活率 7、所有疑似心源性心脏骤停患者，无论

5、是 ST 段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有 ST 段抬高的患者，也无论其是否昏迷 都应实施急诊冠状动脉血管造影,2015 版 AHA 心肺复苏指南十大更新,8 、患者若在急诊科出现 ST 段抬高心肌梗死，而医院不能进行冠脉介入治疗（ PCI ），应立即转移到 PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。 如果心肌梗死患者不能及时转诊至能够进行 PCI 的医院，可以先接受溶栓治疗， 在溶栓治疗后最初的 3 到 6 小时内，最多 24 小时内，对所有患者尽早转诊进行常规血管造影， 不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。,2015 版 AHA 心肺复苏指南十大更新,

6、9 、所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理（ TTM ）， 选定在 32 到 36 度之间，并至少维持24 小时。 10 、体征评估从 “3 步 ” 变成了 “ 2 步 ” 。 一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即呼救，同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。以 减少延迟（旧指南在评估患者意识之后再分别评估呼吸、脉搏）。 设定固定高级气道（气管插管、喉罩等）通气频率 10 次/分（ 6 秒一次）， (2010 年是 8-10 次/分）,2015 指南高质量心肺复苏注意事项, 100-120 次/ 分的速率 实施胸外按压

7、 按压 深度 5-6cm 保证每次按压后胸廓 完全回弹 （按压之间避免留置任何施压） 尽可能 减少 按压中的停顿 （不超过 10 秒钟） 避免 过度通气（ 30 ：2 ，每次呼吸超过1 秒 ，每次须使胸部隆起）,心脏骤停临床表现,心脏骤停指各种原因所致心脏射血功能的突然停止。 1.意识突然丧失，面色可由苍白迅速呈现发绀。 2.大动脉搏动消失，触摸不到颈动脉、股动脉的搏动。 3.呼吸停止，或开始叹息样呼吸，逐渐缓慢，继而停止。 4.双侧瞳孔散大。有机磷中毒、吗啡中毒的早期缩小。 5.可伴有短暂抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜，随即全身松软。,心脏骤停临床表现,6.心电图表现： 心室纤颤（VF） 无

8、脉室速（VT） 无脉电活动（PEA） 心室停搏,心跳骤停的ECG表现,图1 心室颤动,心跳骤停的ECG表现,图2 心电机械分离与心室停搏,CPR操作顺序,心肺复苏操作顺序CAB 胸部按压（C，compression） 开放气道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing） 该顺序适用于成人、儿童和婴幼儿，但不适用于新生儿。对于新生儿，心脏骤停的最可能的原因为呼吸因素导致的，复苏程序应当为A-B-C顺序，除非已知是心脏原因导致的。,特殊情况下的心肺复苏,淹溺最重要的复苏措施是尽快恢复通气和氧供。因此，清理呼吸道，给予人工通气是溺水复苏的首要措施。 电击和雷击患者：施救者首先确认急救现场

9、安全，自身无受电击的危险，评估无呼吸和脉搏，立即开始CPR，启动EMS系统，尽可能早期电除颤。 低体温患者、创伤患者、妊娠患者,识别和启动,发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素以免影响救治 患者无反应: 轻 拍： 病人 肩部 重呼唤：分别凑近两侧耳边大声呼唤： “ 喂！同志，您怎么啦？” 意识丧失、对刺激无任何反应 立即呼救同时检查呼吸和脉搏 然后启动应急反应系统或请求支援 检查脉搏: 1岁以上触颈动脉、股动脉，1岁以下肱动脉、股动脉 专业急救者，10s内,触及颈动脉的方法,患者仰头后，急救者一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉搏动。,

10、心跳停止的判断及要求,心跳停止的判断迅速,应避免不必要的延误:找听诊器听心音、 量血压、接ECG、检查瞳孔等,不要等到静听心音有无才开始抢救。 不要等到以上心脏骤停的各项指标都具备才开始抢救。 不要等到心电图证实才开始抢救。,C胸外心脏按压,体位： 硬板床或地面仰卧，头不高于心脏 按压部位： 两乳头连线与胸骨交叉点，胸骨下半部分(中下1/3) 确定按压部位：手指先触及肋弓下缘，滑向中线，至剑突与胸骨连接处向上两横指,C胸外心脏按压,C胸外心脏按压,按压手法 掌根置胸壁，另掌交叉重叠 手指翘起，肘关节伸直 双肩双臂与胸骨垂直 利用上身重量垂直下压 放松时双手可离开胸壁,5-6cm,C胸外心脏按压

11、,按压幅度：5-6cm 频率：100-120次/min 按压/放松时间：1:1 按压/呼吸比：30:2 患者8岁 单人时：30：2 双人时：15：2 有高级气道时，按压不中断5个循环，评估1次(2min),按压标准,C胸外按压,按压有效标准： 扪及大动脉搏动 （BP60mmHg）、皮肤颜色转红、瞳孔缩小、自主呼吸恢复 按压无效标准： 摸不到大动脉搏动、已出现的指标消失、瞳孔始终散大,小儿胸外按压方法,小儿胸外按压方法： 1.双掌按压法：适用于成人及8岁以上儿童。 2.单掌按压法：适用于1-8岁的小儿。 3.平卧位双指按压法：急救者一手置于患儿后背，另一手食指和中指置于两乳头连线的下方，向后背方

12、向按压。,小儿胸外按压方法,4.双手环抱按压法：用于婴儿和新生儿。急救者双手围绕患儿胸部，双拇指并列或重叠于前胸，其余两手手指置患儿后背相对方向按压。 5.单掌环抱按压法：用于新生儿和早产儿。复苏者一手四指置于患儿后背，拇指置于两乳头连线中点，向后背方向按压。 按压深度为胸廓厚度的13-12。肾上腺素0.01mgkg,气管内给药0.1mgkg.,胸外心脏按压的并发症,胸肋骨骨折 血气胸 肺挫伤,心包积血 肝脾破裂 脂肪栓塞,A 开放气道,仰头抬颏法（无颈部损伤者）： 体位：患者仰卧于坚固的平（地）面上，然后打开气道，并同时取下假牙、清除口中的异物和呕吐物。 术者将一手置于患者前额，用力加压，使

13、头后仰，另一手的食、中指抬起下颏，使下颌角、耳垂与水平面垂直，以畅通气道。,A 开放气道,托颌法（可用于颈部损伤者）：把手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，并同时用2拇指把口唇分开。,A开放气道方法,B人工呼吸,人工通气 口对口/口对鼻 口对气管导管 口对防护罩/口对面罩 面罩-气囊人工呼吸 机械通气,B人工呼吸,简易呼吸器的使用 体位：仰卧,打开气道，抢救者位于患者头部顶端。 手法：EC手法固定面罩 1、C法拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻 部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。 2、E法中指,无名指和小指放在病人耳垂下方下颌角处,下颌向前上托起，保持气道打开

14、位。 3、挤压球囊的1/21/3,胸廓扩张，超过1s,简易呼吸器的使用,B人工呼吸要点,连续吹气：2口 吹气时间：每次持续1秒 有效指征：胸廓有起伏即可 通气频率：1012次/min（8岁1220次/min） 按压/通气：30：2 潮气量： 500600ml。大潮气量有胃膨胀、返流和肺误吸的危险；胃膨胀腹内压膈肌上抬肺活动及顺应性 有心跳或有高级气道且双人施救时：10次/min，通气时不中止按压.不需要按压通气同步按比例进行。 。,D除颤,除颤的定义 是用电能治疗异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法。 最早用于心室颤动，称心脏电除颤,心跳停止患者心电示波表现,早除颤对救活SCA病人至关

15、重要,D除颤,除颤的原理 应用强电流抑制原理,以短暂高能量的脉冲电流通过胸壁或直接通过心脏,使所有心肌纤维在瞬间同时除极,抑制心肌活动中各种异位兴奋灶、短路及可能存在的折返途径，从而使窦房结的正常冲动得以再次控制整个心脏的活动，恢复窦性心律。,D除颤 除颤的类型： 1按除颤时电流的不同分为： 交流电除颤 直流电除颤 常用 2 根据除颤仪脉冲释放是否与患者的R波同步分： 同步电除颤 非同步电除颤,单、双相波除颤电流方向,非同步除颤的适应症,电复律器不用同步触发装置,可在任何时间放电,用于以下状况: 室颤(VF) 无脉搏的室速(VT) 室扑,心室颤动,非同步电除颤操作步骤,1. 患者处于复苏体位

16、2. 清洁皮肤 3.成人VF/ 无脉搏 VT 使用： 单相波 首次能量360J 双相波 首次电击能量：截断指数波形为 150200J 直线双相波形为 120J 如急救人员不熟悉设备特定能量,建议使用默认能量200J （小儿2J/kg） 第二次能量应该相同或更高, 也是单次,非同步电除颤操作步骤,5. 电极板的放置： 心尖部 左侧腋前线第四、五肋间 心底部 胸骨右缘第二肋间 6 .充电 ， 观察心电监护， 放电 ，立即给予2分钟CPR， 观察除颤是否成功 7. 记录时间 8.整理患者 及床单位 9.关闭除颤仪,4.涂导电糊或用盐水纱布,同步除颤的适应症,房颤 房扑 室速 阵发性室上性心动过速,同

17、步电复律的使用方法,复律前先用洋地黄控制心率（直至复律前1-2天停用），同时服用奎尼丁等药物以防复律后心律失常复发。 复律当天禁食 监测心电图和血压 适当应用安定、异丙酚、依托眯酯等麻醉药,同步电复律的使用方法,方式：房颤、室上性和室性心动过速采用同步电除颤。 能量 : 体外复律100-150J(房扑 25-50J)，以后每次增加50-100J 电极放置：负极（Apex）放于心尖区，正极(Stenal)放于胸骨右缘第二肋间 采用同步放电，重复进行时，每次间隔3分钟以上，34次为限，最大能量300焦耳,先除颤？先CPR?,成人（ 8岁）： 5min的CA：可能的话先除颤 5min的CA：先CPR

18、（2min/30：25），接好除颤器后再除颤。 儿童（18岁）：先CPR（2min/30：25），接好除颤器后再除颤。 婴儿（1岁） ：不适用AED。 注意： 抢救目击下发生的室颤时,只要现场有除颤仪，就应立即对患者实行电击除颤.绝不能在除颤前使用其他抢救方法，如心脏按压.气管插管及注射药物等。,除颤的禁忌症,洋地黄所致的心律失常 室上速合并完全性房室传导阻滞 病窦综合征 快速心率失常伴低钾者 近期有动脉或静脉发生栓塞者，左房有附壁血栓者,除颤的并发症,皮肤灼伤 栓塞 心衰 肺水肿 心肌损伤 心律失常,电除颤注意事项,确认环境安全，在行电复律时去除病人身上所有金属物品，任何人不能接触病人及床边

19、，施术者电击时仅能握电击柄，切不可接触病人或病床.不要接触纱布或将导电糊涂在电极板以外的区域，以免电击。 18 岁儿童除颤，可除去成人电极板，使用小儿电极板。 不到1 周岁的婴儿， 不建议或不提倡使用 AED。 如患者装有心脏起搏器，应尽量避免电极板接近起搏器，可离开8-10cm。,电除颤注意事项,电复律时应保持呼吸道通畅，呼吸停止者应人工呼吸和胸外心脏按压 ，必要时可中断时间不超过5秒。,室颤是细颤应变为粗颤以提高除颤成功率 可用肾上腺素0.5-1mg iv,电除颤注意事项,电击极与皮肤的接触应紧密，以减少胸壁阻力。否则电阻大，可灼伤皮肤或电击无效。 两电极间距应10cm，电极之间的皮肤必须

20、擦干，两电极间不应有导电糊相连，否则会致电流短路或电流将通过皮肤而不通过心脏。 贴电极处应清洁干燥，避开除颤及心电图导联位置。 用后仔细擦净电极 .擦拭仪器时不要过湿。除颤器要每日检查、测试，保持性能完好，并充足电池以备急用。,心肺复苏常用药物,肾上腺素：建议心脏骤停的成年患者每3 5 分钟应用肾上腺素 1mg 胺碘酮：抗心律失常药，胺碘酮为首选 可静脉注射 150 300mg ，原液直接 iv 效果好, 降低除颤的次数和所用能量。 多巴胺 碳酸氢钠 阿托品（ACLS流程删除）不再建议在治疗无脉性心电活动/ 心搏停止时常规性地使用阿托品， 原因是常规性地使用阿托品对治疗并无好处.,药物治疗-给

21、药途径,静脉给药优选 骨内给药优选 气管给药其次 心内给药废弃 （刺破心肺及血管、停止按压）,药物治疗-静脉给药部位,中心静脉或颈外静脉 肘关节或以上部位静脉 手背或足背部位静脉,药物治疗-静脉给药注意事项,错误观点 直接给药完毕不处理 从莫菲氏滴壶给药 正确方法 给药后用0.9%NS20ml水冲洗或加快输液速度 肘关节以上静脉给药则抬高肢体2030数秒 给药时不间断胸外心脏按压。,复苏有效指标,自主心跳恢复 可听到心音，触及大动脉搏动 ，心电图示窦性心律，房性或交界性心律，即使 为心房扑动或颤动亦是自主心跳恢复的表现。 瞳孔变化： 散大瞳孔回缩变小，出现对光反应 脑功能开始好转的迹象 ，意识

22、恢复、肌张力增 加、自主呼吸恢复、吞咽动作出现 紫绀消失、皮肤红润、四肢转暖 有新鲜尿液流出,心肺复苏的紧迫性,一旦呼吸、心跳停止 时间就是生命: : 以 秒计算。 18 秒 后脑缺氧 30 秒 后昏迷 60 秒 后脑细胞开始死亡 6 分钟 后脑细胞全部死亡 8 分钟 “ 脑死亡 ”“ 植物状态 ” 挽救呼吸心跳骤停的 黄金时间为4 分钟,心肺复苏的紧迫性,心跳骤停、呼吸停止 4 分钟以内开始复苏 成功率 50% 4-6 分钟开始复苏 成功率 10% 6 分钟开始复苏 成功率 4% 10 分钟开始复苏 成功率成功率 1-2%,急救原则Time is life,快 ! 争分夺秒 ! 时间就是生命 !,Thank You !,