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1、胆道疾病(一),罗开元 昆明医学院附属第四医院,第一节 解剖生理概要,肝内胆管,肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。,左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（common hepatic duct）。肝总管直径为0.140.6cm，长约34cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（common bile duct）。胆总管长约48cm，直径0.60.8cm。,肝外胆道,肝外胆道包括左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊。,胆总管分为四段: 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段,80%90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特
2、（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头。,Oddi 括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作用。,胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长812cm，宽35cm，容积4060ml。胆囊壁由三层组织组成：粘膜层；肌层；外膜层。 胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所造成的胆管下端阻力决定 。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊 和 Oddi 括约肌协调完成。,胆 囊,胆囊管由胆囊颈延伸而成，长23cm，直径约0.3cm。胆囊管大多呈锐角汇人肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异
3、，对手术中防止胆管损伤有重要意义。,胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85%），也存在多种变异。,胆囊三角（Calot 三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。,胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。,胆道血管,胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。,胆道淋巴,胆道神经,胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心
4、反射；严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视。,胆道系统的生理功能,胆汁的生成、分泌和代谢,成人每日分泌胆汁约8001200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。 胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。,胆汁酸的肠肝循环,胆汁的主要生理功能： 乳化脂肪； 胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖 和内毒素形成的作用； 刺激肠蠕动； 中和胃酸等。,胆汁分泌受神经内分泌的调节 。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌，其中最强的是促胰液素；生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。,胆囊、胆管的生理功能,胆管
5、的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。,胆囊的主要功能： 1.浓缩储存胆汁 2.排出胆汁 3.分泌功能,第二节 特殊检查,超声检查,B超是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法 ，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石 ，诊断准确率达95%以上。,诊断胆道结石,B超显示胆囊结石伴声影,鉴别黄疸原因,根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为93%98%。,诊断其他胆道疾病,B超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。B超引导下，可行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。,B超显示胆总管（CBD）内梗阻，
6、胆总管扩张,放射学检查,腹部平片,腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。,X线平片显示一例急性气肿性胆囊炎病人的胆囊壁和腔内气体充盈。,静脉法胆道造影,缓慢静脉注射30%胆影葡胺20m1；或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖水250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌入进人胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。,本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。,口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓,经皮肝穿刺胆管造影 （percutaneous transhepatic c
7、holangiography, PTC）,在X线电视或B超监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。,可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。,PTC显示肝总管狭窄,另外，可通过造影管行胆管引流（PTCD）或置放胆管内支架用作治疗。,内镜逆行胰胆管造影 （endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）,是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突
8、将导管插人胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检；收集十二指肠液、胆汁、胰液。,造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。,ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代。,ERCP显示 硬化性胆管炎,图片参考：医影在线,术中及术后胆管造影,胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。,一例曾行胆囊切除术的病人胆道造影示结石阻塞胆总管末端。,核素扫描
9、检查,静脉注射99m-TC标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用相机或单光子束发射计算机断层扫描仪（SPECT）定时记录行动态观察。,胆道梗阻时显像时间的延迟，有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。,核素扫描检查显示正常的肝、胆管、胆囊和小肠。,一例急性胆囊炎伴胆结石病人核素扫描示胆囊不显影。,胆道镜检查,术中胆道镜检查适用于： 疑有胆管内结石残留； 疑有胆管内肿瘤； 疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。 经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆
10、道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。,术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插人纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行 Oddi 括约肌切开术。,内窥镜下括约肌切开术,通过壶腹从胆总管内取出结石,CT, MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）,具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小 ，胆管梗阻的水平 ，以及胆囊病变等。CI 及 MRI 检
11、查无损伤、安全、准确 ，但费用高，主要适用于B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。,MRCP示胆总管下端二个不规则低信号影，周围被高信号胆汁包绕，胆总管和肝内胆管明显扩张。提示胆总管下端多发结石。,CT显示肝门部胆管癌,MRCP显示肝门部胆管癌,第三节 胆道畸形,胆道闭锁,胆道闭锁是新生儿持续性黄疸的最常见病因。病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见，占85%90%。发病率女性高于男性。,病 因,胆管闭锁是一种进展性的胆管闭锁和硬化性病变。很多患儿出生时能排泄胆汁，以后进展成为完全性胆管闭锁。其病因主要有两种学说： 先天性发育畸形学说 病毒感染学说,病 理,
12、胆管闭锁所致梗阻性黄疽，可致肝细胞损害，肝脏因淤胆而显著肿大、变硬，呈暗绿或褐绿色，肝功能异常。若胆道梗阻不能及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期为不可逆性改变。,大体类型主要分为三型： 型 完全性胆管闭锁 型 近端胆管闭锁，远端胆管通畅 型 近端胆管通畅，远端胆管纤维化 以、型常见。,临床表现,黄疸：梗阻性黄疽是本病突出表现。 营养及发育不良 肝脾肿大：是本病特点。,诊 断,凡出生后12个月出现持续性黄疽，陶土色大便，伴肝肿大者均应怀疑本病。下列各点有助于确诊： 黄疽超过34周仍呈进行性加重，对利胆药物治疗无效；对苯巴比妥和激素治疗试验无反应；血清胆红素动态观测呈持续上升，且以直接胆红素升
13、高为主；,十二指肠引流液内无胆汁； B超检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如； 99mTc-EHIDA扫描肠内无核素显示； ERCP和MRCP能显示胆管闭锁的长度。,超声表现为胆囊(GB)在空腹时不显示（右）或显示为小胆囊（胆囊长径15mm）（左）,手术图片：肝脏增大，淤胆，胆囊呈实心条索状.,图片参考：MRCP对婴儿梗阻性黄疸的诊断价值.王晓燕, 李子平, 张中伟等. 世界华人消化杂志.2005，13(10):1240-1243.,手术治疗是唯一有效方法。手术宜在出生后2个月进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤。若手术过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则愈后极差。,治 疗,手术方式选择： 尚有部分肝
14、外胆管通畅，胆囊大小正常者，可用胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合。 肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用Kasai肝门空肠吻合术。,肝移植：适于肝内肝外胆道完全闭锁、已发生肝硬化和施行Kasai手术后无效的病儿。胆道闭锁是儿童肝移植的主要适应证。,先天性胆管扩张症,先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，好发于胆总管。本病好发于东方国家，尤以日本常见。女性多见，男女之比约为 1 : 34。幼儿期即可出现症状，约80%病例在儿童期发病。,病 理,根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型： 型：囊性扩张。临床上最常见。 型：憩室样扩张。 型：胆总管开口部囊性脱垂。
15、型：肝内外胆管扩张。 型：肝内胆管扩张（Caroli病）。,临床表现,典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联症。腹痛位于右上腹部 ，可为持续性钝痛；黄疽呈间歇性 ；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性肿块。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。,诊 断,对于有典型“三联症”及反复发作胆管炎者诊断不难。但“三联症”俱全者仅占20%30%，多数病人仅有其中12个症状，故对怀疑本病者需借助其他检查方法确诊。,先天性胆总管囊肿 MRCP示胆总管下端偏一侧见一囊状高信号影，与扩张胆总管相通。,胆总管囊肿,CT显示,MRCP显示,先天性胆总管囊肿的 CT表现,图
16、片参考：医影在线,先天性胆总管囊状扩张（型）,图片参考：医影在线,治 疗,本病一经确诊应尽早手术，否则可因反复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或囊肿破裂等严重并发症。完全切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合是本病的主要治疗手段，疗效好。,END,结 束,胆道疾病(二),梁力建 中山大学附属第一医院,胆 石 病,胆石的类型,类型： 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石,胆囊结石,主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例1：3。 形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形
17、成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。,临床表现,无症状（静止型胆囊结石），20%40% 消化不良症状 胆绞痛 胆囊积液 其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等,临床表现,Mirrizi综合征,Mirrizi综合征及其分型,诊 断,病史 体检 特殊检查 B-US（首选） CT 口服法胆囊造影,X线平片,BUS（可见结石后方声影）,治 疗,胆囊切除是首选方法。 腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy, LC) 小切口胆囊切除 溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。,治 疗,腹腔镜胆囊切除术（LC）,治 疗,无症状胆囊
18、结石的手术指征：口服法胆囊造影不显影；结石直径超过23cm；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人和（或心肺功能障碍者）。 胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。 胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或胰腺炎病史；2.胆总管增粗直径超1.2cm;3.胆囊内仅有一个多面型的结石；4.胆囊内有多个细小结石。,切除的胆囊（内见结石）,胆管结石,分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。 根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝外胆管结石以左外叶、右后叶多见。,肝内胆管结石CT,病 理,胆管梗阻 继发感染 肝细胞损害 胆
19、源性胰腺炎,临床表现,Chartcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。 PE：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。 影像学：B-US（首选），PTC，ERCP，CT。,诊 断,有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征12项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。,治 疗,治疗原则：术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。,手术方式,胆总管切开取石T管引流 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术,胆管空肠Roux-en-Y吻合,肝内胆管结石,临床表现 无症状 可有胆管炎发作 并发症表现 肝脓肿穿破 化脓性胆管炎 胆
20、汁性肝硬化、门脉高压 B-US、CT、PTC、ERCP 可见结石,PTC,治 疗,择期手术治疗原则 切除病变部位 取尽结石 充分胆道引流（解除狭窄） 手术方法 高位胆管切开取石 胆肠内引流 肝切除 后续治疗 溶石，取石；中医中药，排石,胆 道 感 染,急性胆囊炎,病理 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽穿孔性胆囊炎 反复发作形成慢性胆囊炎改变,95合并胆囊结石,临床表现, 腹痛 消化道症状 感染症状 黄疸 Murphys sign 腹膜炎,治 疗,非手术疗法 禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染 控制病情后择期手术 手术疗法 适当选择手术时机 胆囊切除术、胆囊造口术（PTCD引流）,慢性
21、胆囊炎,急性胆囊炎的后果；70%95合并胆囊结石 临床表现 胆绞痛病史 右上腹痛 影像学：壁增厚，胆囊缩小，功能减退，可显示结石 治疗 胆囊切除术 胆囊有功能，可消炎利胆、制酸治疗,急性化脓性梗阻性胆管炎(ASOC),原因：胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。 病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。,临床表现,Charcoat 征+休克+精神症状（Reynold五联征） 腹膜炎征 可出现代谢性酸中毒、PO2低 诊断： Reynold五联征，不典型者如T39度，P120次/分，WBC20109 /L,治 疗,原则：紧急手术解
22、除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力。 非手术治疗 足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。 手术治疗 胆总管切开减压、T管引流 PTCD和经内镜鼻胆管引流（ENBD）,胆 道 肿 瘤,胆囊息肉样病变,又称“胆囊隆起性病变” 分为两大类 肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。 非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。,B超须了解： 息肉大小及增长快慢 数目 形状 部位 良性者定期观察；疑为恶性或症状明显，切除胆囊。,胆囊息肉,胆囊腺瘤,癌变率6%36%。 临床表现与慢性胆囊炎相似。 确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤5mm，或为广基者。注意检查手术标本的病理（术中冰冻）
23、，癌变者按照胆囊癌处理。,胆囊癌,病因：和胆囊结石有关。 病理： 多发于胆囊体部、底部 腺癌（80）、鳞状细胞癌（3）、混合性癌（1） 淋巴结转移和肝脏侵犯常见,临床表现,右上腹痛：67.7% 右上腹块：42.5% 黄疸：40.9% 其他：纳差、消瘦；腹水、恶液质；上消化道出血,B-US,CT,Nevin分期 ：局限于黏膜 ：侵犯黏膜和肌层 ：胆囊壁三层结构受侵犯 ：+胆囊管淋巴结转移 ：伴肝转移或其他器官转移,治 疗,可根据分期及淋巴结侵犯情况决定： 期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除 期：标准根治切除 期：扩大根治术 （PD、半肝或中肝切除、右 三叶切除） 争取Ro根治切除,治 疗,姑息性治疗
24、 胆道内引流术： 胆管空肠RouX-en-Y或袢式吻合 经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术 胆道外引流术： 胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻,总5年生存率约 5%12% 中山大学一附院3年生存率为 8.7% 根治性切除者3年生存率达 27.2% 日本Tsukada: （1996年） 根治性切除术5年生存率达 33%（ 35 / 106 ）,预 后,胆管癌,有关疾病 胆管结石 原发性硬化性胆管炎 先天性胆管扩张 其他：中华支睾吸虫感染,上1/3：50%75 中1/3：10%25 下段：10%20,肝门部胆管癌及其分型,转移途径 主要沿胆管壁向上、向下浸润转移 淋巴转移常见，至肝门淋巴结 高位易侵犯门静脉
25、 神经侵犯,临床表现,黄疸 90%98% 大便灰白 胆囊可/不肿大 Murphys征() 肝大，门脉高压 胆道感染 36%,CT（肝门区肿物，肝内胆管扩张明显）,PTC(胆管癌阻塞右肝管),MRCP,治 疗,上段胆管癌 胆管切除 肝门切除 半肝切除 方叶或尾叶切除 中段胆管癌 肿瘤局部切除 肝十二指肠韧带淋巴清扫 肝总管空肠R-Y吻合术,治 疗,下段胆管癌 胰十二指肠切除术 手术死亡率 10% 5年生存率 15%20% 十二指肠乳头局部切除,手术方法 姑息性切除：切缘有肿瘤 治愈性切除：切缘无肿瘤* 扩大根治性切除：包括肝切除 尾叶切除 联合血管切除重建 * 需等手术后病理诊断才能肯定,肝十二
26、指肠韧带的清扫（“脉络化”）,肝门部胆管癌手术切除标本（合并左半肝切除）,END,结 束,胰 腺 疾 病,四川大学华西医院,张肇达 刘续宝,第一节 急性胰腺炎,定义,急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，在不同 的病理阶段，可不同程度地波及邻近组织和其它 脏器系统。,病因,胆道结石 酒精 高脂血症 高钙血症 感染 创伤 外伤 手术 ERCP 胆、胰管梗阻 胆道蛔虫 肿瘤 胰腺分裂畸形 十二指肠乳头狭窄,药物 缺血 休克 心肺血循环短路 动脉性栓子 血管炎 遗传性 混合型-两个以上的致病因素存在 特发性-原因尚未确定,胆道疾病：共同通道学说,解剖78% 其他如蛔虫、肿瘤、乳头狭窄,胆汁中的细菌可还原成
27、游离胆汁酸,急性胰腺炎的致病病因学说,胆道疾病：共同通道学说,解剖78% 其他如蛔虫、肿瘤、乳头狭窄,胆汁中的细菌可还原成游离胆汁酸,急性胰腺炎的致病病因学说,酒精 直接：损伤胰腺 间接：胰腺分泌致压力增高 括约肌痉挛致压力增高 蛋白栓子 二者均致胰管破裂胰蛋白酶进入组织，酶原被胶原酶激活，引起一系列酶的激活,产生自体消化。,酒精致病学说,发病机制,提前激活,酶,损害胰腺,酶,局部损害,坏死、脓肿 出血、穿孔,全身脏 器损害,死亡,+细胞因子,多器官功能障碍,（胰蛋白酶） （胰脂肪酶） （弹力蛋白酶） （磷脂酶A2） （激肽） ,致病因素,休克,病理分型,水肿型 出血坏死型,间质水肿型胰腺炎
28、坏死型胰腺炎 无菌性坏死 感染性坏死 急性期后胰腺假性囊肿 胰腺脓肿,临 床 表 现,腹痛、腹胀、恶心呕吐 腹膜炎体征 消化道出血、休克、黄疸、发热 Gray-Turner征、 Cullen征,Gray-Turner征发生率约3%，为重症急性胰腺炎的表现,严重腹胀-腹腔间隔室综合症,诊断 临床表现(症状与体征）,腹痛 腹胀 恶心、呕吐 发热 腹部及腰部体征 黄疸 休克表现,实验室检查,血淀粉酶 尿淀粉酶 血淀粉酶同工酶 淀粉酶/肌苷清除率 血象增高 血钙降低 血糖增高,严重程度,诊断,淀粉酶的变化规律,血淀粉酶 312小时始升高，2448小时达高峰，25天后正常 尿淀粉酶 1224小时始升高，
29、持续12周。 淀粉酶的高低并不一定反应疾病的严重度。 血清淀粉酶可来自胰外的组织或器官。,可引起血和尿淀粉酶升高的各种原因,一、胰腺疾病 1. 胰腺炎 4. 巨淀粉酶血症 (1)急性胰腺炎 5. 烧伤、电击伤 (2)慢性胰腺炎、胰管堵塞 6. 糖尿病酮症酸中毒 (3)胰腺炎的并发症 7. 妊娠 胰腺假性囊肿 8. 肾移植 胰源性腹水 9. 脑外伤 胰腺脓肿 10. 药物影响 2. 胰腺外伤 3. 胰腺癌 三、其他腹部疾病 二、非胰腺疾病 1. 胆道疾病 1. 肾功能不全 胆囊炎 2. 腮腺病变 胆石症 腮腺炎 2. 消化性溃疡穿孔 腮腺结石，腮腺管梗阻 3. 肠梗阻 放射性涎腺炎 4. 异位妊
30、娠破裂 颌面部手术后 5. 腹膜炎 3. 肿瘤性高淀粉酶血症 6. 动脉瘤 肺癌 7. 慢性肝病 食管癌 8. 手术后高淀粉酶血症 乳腺癌和卵巢癌,诊断性穿刺,方法 意义 1 排除其它急腹症：胆汁或胃肠内容物 2 诊断：血性（红葡萄酒色或咖啡色） 淀粉酶 涂片查细菌、细胞,影像学诊断,腹部x片 超声诊断 CT MRI,正常胰腺与其他比邻器官的平面解剖图,正常胰腺的CT图像,急性胰腺炎的CT图像,急性胰腺炎的CT图像,急性胰腺炎后胰周脓肿形成,治疗,非手术治疗 手术治疗,非手术治疗,非手术治疗是治疗的主要手段， 几乎所有的轻型和70%80%重型可以用非手术治疗治愈。 非手术治疗措施包括西医和中医
31、的综合性治疗措施。,监护 胰腺 “休息”的措施 禁食、禁水、胃肠减压 水、电解质平衡 防治胰周感染 营养支持 腹腔灌洗 对症处理,中医汤药（柴芩承气汤等）胃管注入或灌肠 中药静脉制剂（生脉注射液等） 外敷药物（如六合丹等）,西医,中医,手术指征,1.非手术治疗，病情恶化。 2. 胰腺和胰周组织继发感染或形成胰腺脓肿。 3. 出现了需要外科处理的并发症，如消化道瘘、 腹腔或大出血等。 4.出现间隔室综合症。 5. 暴发性胰腺炎。 6.不能排除其它急腹症时。,手术方式,1. 规则性胰腺切除术（已少用） 2. 坏死组织清除、胰周引流术 （1）网膜囊引流术 （2）开放引流术 （3）后上腰腹膜后引流术
32、3. 并发症的手术：肠造瘘术 假性囊肿内、外引流术,网膜囊引流术,开放引流术,经后上腰腹膜后引流术,第二节 慢性胰腺炎,其特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。,病 因,慢性胰腺炎最常见原因为过多饮酒，特别是在西方国家。 在我国胆道疾病为主要病因之一。,病 理,胰腺缩小变硬呈管状，胰管狭窄伴节段性扩张，其内可有胰石形成，也可有囊肿形成。 组织学表现为胰腺组织的不可逆破坏，如腺泡细胞丢失，胞体皱缩，纤维增生，钙化和导管狭窄。,临床表现,腹痛：反复发作伴血清淀粉酶和脂肪酶升高 体重下降 后期可能出现内分泌功能不足（糖尿病）和外分泌功能不足（脂肪泻）,诊 断,CT: 可见
33、胰腺实质钙化，结节状，密度不 均，假囊肿形成或胰管扩张等。 ERCP: 可见胰管扩张，平时见不到的、级 小分支也显影，显示主胰管多处狭窄伴窄后 扩张，结石影，也可见假囊肿形成。,慢性胰腺炎的临床症状 -特征性疼痛 -消化不良症状（服用消化酶可以改善临床症状） -血浆胰蛋白酶或粪便弹力蛋白酶水平异常,筛选试验 腐部X光平片、腹部B超,腹部CT（+ERCP）,功能试验,慢性胰腺炎,功能低下,临床再评估（36月）,其他问题,？,CT显示胰腺导管扩张和结石,治 疗,镇痛 饮食疗法 糖尿病者，应用饮食控制，控制血糖 营养支持,主要目的在于控制腹痛，处理内分泌和外分泌不足。 非手术治疗包括：,外科手术目的
34、是缓解疼痛和去除并发症如胆道梗阻等，主要有引流术和切除术,引流术 胰管纵行切开减压 胰肠侧侧吻合术,胰十二指肠切除术 保留十二指肠的胰头切除术,胰体尾或胰尾切除术,切除术,胰管切开减压和取石、胰肠吻合术,保留十二指肠的胰头切除术,第三节 胰 腺 癌,胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤。40岁以上好发，男性比女性多见。90%的病人在诊断后一年内死亡。5年生存率仅1%3%。,胰腺癌概念,胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌等，90%的胰腺癌为导管细胞腺癌，另外还有黏液癌和腺鳞癌。最常见的部位是胰头部，称为胰头癌。,发病情况,胰腺癌发病率有逐年增多的趋势 男性比女性多见 好发部位胰头多见,致病因素,与年
35、龄增长有关 与富含脂肪和蛋白质饮食有关 与吸烟饮酒有关 与糖尿病有关 与慢性胰腺炎有关,组织分类,胰管癌 胰管上皮细胞癌，约占90 腺泡细胞癌 胰岛细胞癌,转移和扩散途径,淋巴转移 癌浸润 门静脉、肠系膜上静脉 胰内转移 跳跃式转移、多灶癌 腹腔内播散性转移 血行转移 肝、肺、骨,临床表现（不典型）,腹痛 上腹痛和上腹饱胀不适。 黄疸 黄疸出现的早晚和癌肿在胰头的 部位有关。 消瘦 患病初期即有消瘦、乏力，体重 下降。,诊断,实验室检查 血尿淀粉酶、肝脏功能、胰腺外分泌 肿瘤标记物，如CEA、CA19-9，CA125 影像诊断 BUS、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET 细胞学检查 胰液
36、、 FNA,胰头癌的CT图像,胰头癌的MRI图像显示胆道和胰管梗阻,早期诊断和鉴别诊断,早期诊断 重视相关症状 影像学和血清标志物的应用 被误作下列疾病: 肝炎、胰腺炎、胆石症、胃病、胃癌、肝癌,治 疗,胰腺癌的治疗原则，仍应该提倡早期发现、早期诊断和早期手术治疗。 手术切除是胰腺癌治疗的有效方法，放化疗和生物治疗是治疗的辅助方法。,治疗,外科手术治疗 根治性切除术 姑息性手术 非手术治 化疗和介入化疗（5-Fu, MMC, 健择（氟胞苷） 放疗 生物治疗,外科手术治疗,根治性胰十二指肠切除胰头癌 根治性胰体尾切除胰体尾癌 姑息性胆肠短路手术、胃肠短路手术等,图示保留幽门的胰十二指肠手术,胰十
37、二指肠手术,胰十二指肠手术,胰十二指肠手术,现状与展望,现状 转移早、发现晚 手术切除率低，根治切除率更低 五年生存率018之间 展望 早期发现 高危人群普查肿瘤标记物、B超、CT 提高手术的根治性,END,结 束,胰腺疾病,动 脉 瘤,段志泉 中国医科大学附属第一医院,定 义,由于动脉壁的病变或损伤，形成动脉局限性膨出 以搏动性肿块为主要症状 可以发生在动脉系统的任何部位，而以肢体主干动脉、腹主动脉和颈动脉较为常见,真性动脉瘤,周围动脉瘤,巨大腹主动脉瘤,病理分型,巨大胸主动脉瘤,假性动脉瘤,股动脉假性动脉瘤,病理分型,假性动脉瘤,股动脉假性动脉瘤术中所见,病理分型,夹层动脉瘤,主动脉夹层及
38、分型,病理分型,主动脉夹层动脉瘤,周围动脉瘤,病 因,创伤 动脉硬化 感染 先天性动脉中层缺陷 医源性 动脉炎性疾病,周围动脉瘤,临床表现,局部搏动性肿块 压迫症状 肢体远端缺血,CTA：锁骨下动脉瘤,周围动脉瘤,瘤体破裂 疼痛 感染 其他,锁骨下动脉瘤，伴限制性破裂,周围动脉瘤,临床表现,诊 断,临床表现 体格检查 影像学检查： 超声多普勒 DSA CT MRA,周围动脉瘤,CT,超声多普勒,MRA,治 疗,除了全身状况不能耐受手术者外，都应手术治疗 手术基本原则是切除动脉瘤和动脉重建术 主 要 术 式 动脉裂口修补 补片修补 瘤体切除后作端-端吻合术 瘤体切除后自体静脉或人工血管移植术 腔内修复术,一例左锁下动脉瘤的CTA、反书本形切口及术中所见,周围动脉瘤,右锁骨下动脉瘤伴颈总动脉迂曲 采用锁骨上切口完成手术,周围动脉瘤,无名动脉瘤腔内修复,周围动脉瘤,