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1、脑出血与血压控制 -病例报告与反思,Case report,赵某某，男，42岁 因“ 突发神志不清4小时 ”于入住EICU 既往有高血压病史一年余，血压控制情况不详。,入院前CT,脑干出血,入ICU情况,神志不清、GCS 6分 T37.3、P90次/分、R15次/分、BP188/108mmHg（MAP134mmHg） ABG：PH7.453、PCO2 28.7mHg、PO2 111mmHg、 BE2.2mmol/L、Lac0.6mmol/L、 Na+136.7mmol/L、K+3.19mmol/L 血常规：WBC10.3109/L,N67.6% 凝血项：正常,治疗措施,甘露醇、速尿脱水 白蛋白
2、 营养脑细胞 抗炎、抑酸、营养支持、保持正常体温.,脑出血预后评分,影响预后的因素：哪个可以改变？,SBP180mmHg or MAP130mmHg,可能合并ICP升高,监测ICP 间断或持续静脉给药 维持CPP 60mmHg,无证据提示ICP升高,间断或持续静脉给药 MAP110mmHg or 目标血压160/90mmHg,2007年美国AHA/ASA指南（血压控制）,2006年欧洲EUSI指南（血压控制）,有高血压病史,SBP180mmHg and/or DBP105mmHg,ABP 170/100mmHg or MAP 125mmHg,无高血压病史,SBP160mmHg and/or D
3、BP95mmHg,ABP 150/90mmHg or MAP 110mmHg,监测ICP升高,维持CPP70mmHg,避免MAP下降20%,降压治疗,Cerebrovasc Dis 2006;22:294316,入院24h内血压控制情况,硝酸甘油0.5-1.5ug/kg/min,血压（mmHg）,入院时间（ h）,SBP1759mmHg,MAP1288mmHg,DBP1048mmHg,24h内意识逐渐改善,入院8h GCS评分9分 入院24h GCS评分12分,d2血压控制情况,硝酸甘油2.0-2.5ug/kg/min联合间断静推乌拉地尔12.5mg,SBP18013mmHg,MAP12710
4、mmHg,DBP1019mmHg,入院后第2个24h,病情变化,d3突发神志障碍、GCS评分6分 BP 202/116mmHg、HR 90次/分 予乌拉地尔12.5mg静推2次，硝酸甘油3ug/kg/min 30min后：血压213/111mmHg、HR 88次/分 改为佩尔1mg静推后4mg/h持续静脉泵入 根据目标血压160/90mmHg调整剂量1-4mg/h,d3佩尔持续应用24h血压情况,佩尔 mg/h,MAP11210mmHg,SBP16314mmHg,DBP 869mmHg,病情好转,8h后神志改善，GCS评分9分 d4 GCS评分12分、d5后GCS评分13-15分 d4-d6：
5、间断静脉泵入佩尔（1-2mg/h）控制血压,d9复查 CT,d20复查 CT,患者病情稳定、神志持续清楚,反思,早期是否须积极控制血压? 最佳目标血压是多少？ 早期降压对预后的影响？ 佩尔（尼卡地平）降压效果确切，是否可应用于脑出血早期?,INTERACT 研究： 关注血压与血肿增大相关性,296 pts，ICH SBP 150220mmHg,Intensive group n151,Guideline group n145,SBP goal,180mmHg,140mmHg,所有患者须在脑出血发生6h内接受降压治疗， 并于1h内达到目标血压，持续72h,randomly,Stroke 2010
6、;41:307-312,Anderson et al. Stroke 2010;41:307-12.,Guideline: SBP 180 mm Hg Intensive: SBP 140 mm Hg,2010年AHA/ASA指南增加推荐,对于收缩压为150220mmHg的ICH患者，快速将收缩压降至140mmHg很可能是安全的(IIa推荐，B级证据)，New recommendation 。,INTERACT 研究： 130140mmHg可能是合理的降压目标,Hypertension. 2010;56:852-858.,INTERACT 研究： 早期强化降压更能减少血肿增加,Stroke.
7、2012;43:2236-2238;,INTERACT2研究 强化降压改善神经功能，不降低死亡率,n engl j med 368;25 nejm.org june 20, 2013,INTERACT2研究 强化降压无严重不良反应,n engl j med 368;25 nejm.org june 20, 2013,欧洲指南： 尼卡地平是ICH一线控制血压药物之一,Cerebrovasc Dis 2006;22:294316,Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH) investigators Crit Ca
8、re Med 2010;38:637-48.,Qureshi et al. Arch Neurol. 2010;67:570-6.,Hematoma Expansion Modified Rankin Scale Score,ATACH II: re. Qureshi AI, Palesch YY. Neurocrit Care. 2011 May 28. Epub ahead of print,Baseline,24 hrs,SBP180 mm Hg,SBP140 mm Hg,3 m,日本研究：佩尔可改善 急性脑出血患者出血体积和血肿周围脑水肿,22例急性脑出血患者佩尔 应用72小时对脑出血
9、和周围脑水肿的影响,佩尔: 钙拮抗剂独特的神经保护作用，减轻脑水肿,Amenta F,et al.Nicardipine:a hypotensive dihydropyridine-type calcium antagonist with a peculiar cerebrovascular profile. Clinical and Experimental Hypertension 2008;30:808-826. 易声禹,费丹,徐如祥. 尼膜地平救治重型颅脑损伤的理论基础与临床研究. 中华神经科杂志, 1994 ;10 :28,佩尔: 对颅内压及脑灌注压的影响,22 例急性脑出血患者 2
10、4 小时：尼卡地平 1.140.45(range：0.611.69) g/kg/min 72 小时：尼卡地平 0.60 0.45(range：0.241.06) g/kg/min,Can J Anesth, 2000, 47(12) :11961201.,严格降低血压有益的机制： ICH脑血管自动调节功能可能仍存在,尼卡地平或拉贝洛尔,NEUROLOGY 2001;57:18-24,INTERACT2,Reference: Peacock et al.,Peacock et al. Critical Care 2011 epub ahead of print.,Reference: Peaco
11、ck et al.,CLUE Study Evaluation of Intravenous niCardipine and Labetalol Use in the Emergency Department,Peacock et al. Critical Care 2011 epub ahead of print.,Reference: Peacock et al.,CLUE Study Evaluation of Intravenous niCardipine and Labetalol Use in the Emergency Department,Peacock et al. Critical Care 2011 epub ahead of print.,Final multivariable logistic regression model* for “met target SBP within first 30 minutes”,Thank You !,