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1、第二十二章 膀胱疾病,第一节 解剖概要,膀胱为锥体形囊状肌性器官，是一个贮存尿液及排泄尿液的器官，容量为300500ml，位于盆腔前部，属于腹膜外器官，婴儿膀胱较高，上缘位于腹部。空虚时膀胱呈锥体形，充满时形状变为卵圆形，顶部可高出耻骨上缘。膀胱分为底部、体部、尖部和颈部四部分。膀胱的内壁可分为三角区、三角后区、颈部、两侧壁及前壁。膀胱角形区位于两输尿管口和尿道内口三者连线之间，是易发膀胱肿瘤和炎症的区域。膀胱壁由四层组织组成，由内向外为黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜。肌层由平滑肌纤维构成，称为逼尿肌。逼尿肌收缩，可使膀胱内压升高，压迫尿液由尿道排出。在膀胱与尿道交界处有较厚的环形肌，形成尿道内
2、括约肌。在括约肌收缩能关闭尿道内口，防止尿液自膀胱漏出（图22-1）。,第二节 检查方法,经腹探测时，在检查前饮水以充盈膀胱，插导尿管者应先将导尿管出口卡住，待膀胱充盈后探测，或通过导尿管注入生理盐水充盈膀胱后检查。如测残余尿，则在排尿后立即测量。,第三节 正常声像图,正常膀胱由于充盈程度不同，形态存在差别。充盈良好时声像图为轮廓清晰、内壁光滑的液性暗区，后壁呈现明亮带状回声，前壁由于混响效应，没有后壁显示清楚（图22-2）。膀胱的内壁可分为三角区、三角后区、颈部、两侧壁及前壁。在三角区可显示双侧输尿管开口和尿道出口。往往可以看到输尿管间歇性喷尿现象。膀胱壁厚度与膀胱充盈状态有关，充盈时较薄，
3、排空时较厚。,第四节 膀胱肿瘤,【概述】 良性肿瘤主要为膀胱移行细胞乳头状瘤（transitional cell papilloma），可发生于膀胱黏膜的任何部位，但以膀胱侧壁和三角区最多见。临床上主要表现为无痛性血尿。膀胱乳头状瘤切除后易复发，与低度恶性的乳头状癌难以区别。真正良性的乳头状瘤很少见，在膀胱乳头状肿瘤中仅占12。膀胱其他良性肿瘤如腺瘤、嗜铬细胞瘤和平肌瘤均罕见。,第四节 膀胱肿瘤,膀胱癌是泌尿道肿瘤中最多见的，多发生于4060岁之间，男性比女性高3倍。膀胱癌多发生于膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处。肿瘤可为单发性或多发性，大小不等。外观呈乳头状或扁平。乳头状癌在膀胱黏膜表面形成乳
4、头状突起，有蒂与膀胱黏膜相连，有时呈息肉状或菜花状。分化不好，恶性程度较高的肿瘤多无蒂，基底宽，突出于黏膜表面，并向壁内作不同程度的浸润。有些肿瘤不形成突起，表现为膀胱黏膜局部增厚呈扁平斑块状。这种类型早期可局限于黏膜内，但多数浸润至黏膜下，其恶性程度往往比乳头状癌高，表现可有溃疡形成、出血和伴发感染。根据组织学类型可将膀胱癌分为移行细胞癌、鳞状细胞癌和腺癌，有些为混合性。其中以移行细胞癌最常见，约占膀胱癌的90，腺癌很少见。,第四节 膀胱肿瘤,1. 临床表现 各种膀胱肿瘤最常见的症状为无痛性血尿。肿瘤侵犯膀胱壁，刺激膀胱黏膜及并发感染时可引起尿频、尿急和疼痛。肿瘤如阻塞输尿管开口可引起肾盂肾
5、炎、肾盂积水，甚至肾盂积脓。 2. 转移 膀胱癌主要通过淋巴道转移到局部淋巴结，并常侵犯子宫旁、髂动脉旁和主动脉旁淋巴结。晚期可发生血行转移，常见于肝、肺、骨髓、肾、肾上腺等处。,第四节 膀胱肿瘤,【声像图特点】 在膀胱暗区内见团块状回声，多位于三角区和侧壁，其大小随肿瘤大小而异。小于0.5cm 的膀胱肿瘤，超声易遗漏。肿瘤一般为中等强度，后无声影，不随体位改变而移动。少数表面有钙质沉积，肿瘤表面回声较明亮，可伴轻度声影。肿瘤较大者几乎充满整个膀胱，仅在部分区域可见少量液性暗区。彩色多普勒可显示彩色血流由基底部进入肿瘤体内（图22-3）。 肿瘤附着部膀胱壁的轮廓是否完整，可大体判断肿瘤对膀胱壁
6、是否浸润和浸润深度。膀胱壁无浸润，其轮廓明亮整齐、完整。如膀胱壁局部不完整，增厚或结构不清，则提示肿瘤对膀胱壁肌层的浸润。 膀胱乳头状瘤，呈菜花样或海藻样向腔内凸出，有蒂者可随体位改变而漂动。,第五节 膀胱结石,【概述】 膀胱结石多为原发性，在膀胱内形成，体积较大，为单个性，呈卵圆形。少数为肾结石经输尿管落入膀胱内，体积较小。 主要症状是：尿频、尿痛、排尿中断和血尿等。,第五节 膀胱结石,【声像图特点】 充盈尿液的膀胱腔内见有强回声斑，原发性结石体积较大，输尿管落入的结石体积较小。强回声斑后伴声影，可随体位的改变而移动（图22-4）。 膀胱手术缝线可形成结石，可呈吊灯状悬挂在膀胱前壁，体位改变
7、时结石声像图可呈钟摆样移动。缝线结石需与膀胱占位表面钙盐沉积相鉴别，后者钙化后方可见实性低回声，改变体位时不出现摆动，彩色多普勒基底部可见血流进入。,第六节 膀胱异物,【概述】 膀胱异物包括导管、缝线、子弹头、蜡块、发卡、电线等，多为患者由尿道自己放入，少数为医源性，节育器有时穿透子宫肌层和膀胱壁进入膀胱内。,第六节 膀胱异物,【声像图特点】 膀胱异物回声的强弱和声像图的形态以及声影的有无，完全取决于异物的性质。金属异物均有点状或团块的回声，并伴有“彗星尾”征；线条状异物在盘曲时的切面为多个点状回声，有时可见线条样回声。实时超声可见异物在膀胱内移动的情况。,第七节 膀胱结核,【概述】 膀胱结核
8、多继发于肾结核，少数由前列腺结核或精囊结核直接蔓延所致。起初膀胱黏膜充血发红呈炎症改变，以后发生溃疡，并向肌层扩展，形成肉芽肿或纤维化，输尿管口发生狭窄，引起上尿路积水。待膀胱结核进一步发展，广泛纤维化时，可形成挛缩性膀胱，容易不足50ml。膀胱结核溃疡向深层发展，可穿透膀胱壁，形成膀胱-直肠瘘或膀胱-阴道瘘。肾结核多见于青壮年，男性比女性多一倍左右，儿童和老人较少，儿童大部分在10岁以上。 临床表现：取决于膀胱结核的严重程度。早期膀胱结核并不引起症状，但是尿中可发现结核杆菌，影像学检查也不能发现任何改变。典型症状有尿频、尿急、血尿、脓尿以及低热等结核感染的全身症状。,第七节 膀胱结核,【声像
9、图特点】 早期超声无异常发现。发生纤维组织广泛增生后，膀胱壁增厚，大于3mm，内膜毛糙，回声增强，有时可见钙化强回声斑。病变进一步发展发生挛缩，膀胱壁增厚更明显，内径明显缩小，饮水后不能扩张，内透声差，可见絮点状回声沉积。累及输尿管开口时可出现肾、输尿管积水。 检查其他部位可见肾结核或前列腺结核、精囊腺结核等表现。,第八节 腺性膀胱炎,【概述】 腺性膀胱炎是1899年Stoerk首先描述的一种膀胱黏膜增生性病变。最常累及膀胱颈和三角区，亦可累及全膀胱黏膜，是慢性膀胱炎中的一种特殊类型。腺性膀胱炎是膀胱黏膜增殖性非肿瘤性病变，病因目前仍不清楚，该病发生可能与膀胱慢性炎症、结石、梗阻、神经源性膀胱
10、、膀胱外翻等原发病有关，膀胱黏膜受长期的慢性炎症刺激，上皮增生首先形成上皮芽，上皮体积不断增大，与表面黏膜连续的上皮愈来愈少，以致完全脱离而在固有层内形成腺腔，并可由于上皮细胞分泌黏液形成含有黏液的腺体，即膀胱黏膜上皮的腺性化生腺性膀胱炎。由于上皮细胞分泌物不断增多和淤积，致腺腔逐渐扩大而形成小囊肿，即囊性膀胱炎。膀胱黏膜上皮以上的一系列病理变化过程决定了腺性膀胱炎的声像图表现特征。目前多数人认为是癌前病变。目前研究认为腺性膀胱炎是一种增生与化生同时存在的病变。腺性膀胱炎好发于膀胱三角区和膀胱颈部。 临床多表现为尿频、尿急、尿痛及无痛性血尿或镜下血尿。,第八节 腺性膀胱炎,【声像图特点】 膀胱
11、壁弥漫性或节段增厚伴局部突起，多位于三角区和膀胱颈部，有时膀胱壁内可见小的液性暗区(图22-5)，基底部或隆起内有血流信号。可将其分为五型： 1. 孤立结节型 表现为膀胱三角区壁呈结节状向膀胱腔方向隆起，基底较宽，局部膀胱壁连续。表面光滑或呈细锯齿样。 2. 多发乳头型 表现为膀胱三角区及周围壁呈多个乳头状或指状向膀胱腔方向隆起，隆起部分呈较强回声，基底较窄，局部膀胱壁连续。,第八节 腺性膀胱炎,3. 节段增厚型 膀胱壁节段性(主要在膀胱三角区)增厚，增厚部分回声较均匀，表面稍粗糙，局部膀胱壁连续，黏膜下层可以分辨。 4. 弥漫增厚型 膀胱壁弥漫性增厚、连续，增厚部分回声较均匀，以等回声为主，
12、内部可见多个小的无回声区。 5. 混合型 表现为膀胱壁在弥漫性或节段性增厚的基础上合并有乳头状突起物。 其他表现：弥漫增厚型膀胱腔可缩小，输尿管入口受累时可伴双肾积水。 CDFI显示：腺性膀胱炎病变部位血流稀少，多为静脉频谱，弥漫增厚型腺性膀胱炎显示基底部与膀胱壁平行呈星点状红色或蓝色单色血流。,第九节 神经源性膀胱,【概述】 正常膀胱功能的实现依赖于躯体神经和自主神经的运动与感觉成分相互协调。控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱功能障碍称为神经源性膀胱。病因包括：脊髓损害，如脊膜膨出、脊髓损伤、脊髓灰质炎、腰椎间盘突出等脊髓和腰椎病变。脊髓以上的损害，如颅脑损伤、脑血管疾
13、病等。外周神经损害，如糖尿病、盆腔广泛手术等。药物作用，患者应用对交感、副交感神经功能有影响的药物，如普鲁本辛（溴丙胺太林）、阿托品以及降血压、脱敏、抗组胺等药物，均可影响排尿中枢神经。国际上多根据膀胱功能障碍类型分成两类：,第九节 神经源性膀胱,1. 逼尿肌反射亢进 逼尿肌对刺激有反射亢进现象，在测量膀胱内压时出现无抑制性逼尿肌收缩，可伴或不伴尿道括约肌的功能障碍，多为骶髓排尿中枢以上的损害引起。具有如下特征：膀胱容量的减少，不自主的逼尿肌收缩，排尿时膀胱内高压，膀胱壁显著肥大。临床主要表现为不自主的排尿造成尿失禁(冲动性尿失禁)，这种排尿是经常的、自发的、不充分的。,第九节 神经源性膀胱,
14、2. 逼尿肌无反射 逼尿肌对刺激无反射或反射减退，在测量膀胱内压时不出现无抑制性逼尿肌收缩，可伴或不伴尿道括约肌的功能障碍，多为骶髓排尿中枢或以下的损害引起。具有如下特征：大的膀胱容量，缺乏自主逼尿肌收缩，膀胱内低压力，轻度的膀胱壁小梁形成(肥大)。临床主要表现为尿潴留和充盈性尿失禁，男性患者出现阳痿。可发生伴有肾脏损害的膀胱输尿管反流，慢性患者常发生尿路感染及尿路结石。,第九节 神经源性膀胱,【声像图特点】 1. 逼尿肌反射亢进型 膀胱容积减小，横切面呈圆形，纵切面呈梭形或椭圆形。膀胱壁增厚，内膜粗糙，有较粗大的小梁形成，常合并多个膀胱憩室。膀胱颈部扩张呈漏斗状。排尿后无残余尿或有少量残余尿
15、，一般小于100ml。肾脏无积水表现。,第九节 神经源性膀胱,2. 逼尿肌无反射型 膀胱容积最大，横切面呈圆形，纵切面呈椭圆形或圆形，膀胱上界较高。膀胱壁相对较薄，内膜毛糙，有时可见小梁、小室形成。排尿后膀胱上界变化不大。膀胱残余尿量明显增多，一般大于500ml。膀胱颈部无异常，双肾多合并积水（图22-6）。,第十节 膀胱憩室,【概述】 膀胱憩室有先天性和后天性两种，后天性多为前列腺增生引起，有单发也有多发，其大小悬殊很大。临床表现为持续性尿路感染，有终未脓尿，常伴下尿路梗阻和结石形成。,第十节 膀胱憩室,【声像图特点】 在膀胱侧面、后面或上方见到一个囊状暗区，壁薄光滑，与膀胱相通，膀胱充盈时体积增大，排尿后体积缩小。憩室内有感染时，壁毛糙，内可见到暗区内有点状回声漂动。憩室内有结石时，可见强回声团斑，后伴声影（图22-7）。,第十一节 膀胱疾病的超声报告范例,一、膀胱结石 1. 超声表现 膀胱充盈好，壁不厚，内壁尚光滑，其内可见一1.9cm1.7cm的强回声团，其后伴声影，可随体位改变而移动。 2. 超声提示 膀胱结石。,第十一节 膀胱疾病的超声报告范例,二、膀胱实性占位病变 1. 超声表现 膀胱充盈可，左侧壁可见一菜花样略强回声团，大小约3.2cm3.1cm，边界尚清，不规整，其内回声不均匀。CDFI：可见少许血流信号。 2. 超声提示 膀胱实性占位病变，考虑膀胱癌。,