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1、,第十四章 骨与关节疾病病人的护理,骨与关节疾病 概念,是指发生在骨、关节、肌肉、韧带、肌腱、软骨以及营养和支配它们的血管、神经的疾病。 这些疾病主要影响人的活动，给病人的日常生活、工作、劳动、学习带来一定的困难，严重时造成肢体残疾，给社会和家庭造成一定的负担。,第一节 概 述,骨关节解剖,骨与骨之间借纤维组织、软骨或骨相连，称为关节或骨连接,定 义,骨的完整性或连续性中断时称骨折,病因,骨折可因创伤所致，称为创伤性骨折。 由于骨骼疾病，如骨髓炎、骨肿瘤导致骨质破坏，受轻微的外力作用即发生骨折，称为病理性骨折。,外 伤 性 骨 折,直接暴力：骨折发生在受力的部位，多为横断骨折和粉碎骨折。 间接
2、暴力：骨折发生在远离暴力作用的部位，多为斜形骨折、螺旋形骨折、压缩性骨折。 牵拉暴力：当受伤时，肌肉猛烈收缩，牵拉其附着处的骨质，使其发生骨折。 疲劳应力：伤力较弱，但长期反复作用于骨的某个部位，导致骨折。如行军足。,病 理 性 骨 折,骨质被肿瘤、结核、 骨髓炎等破坏，使 其硬度下降，在轻 微外力作用下导 致骨折。,发 病 机 制,正常的骨具有一定的韧性又有一定的脆性，当外力超过了骨的耐受性时，即发生骨折，由于外力的作用方式和方法不同，以及对周围软组织的损伤程度不同，可形成不同的骨折类型，发生不同类型的移位和许多并发症。,分类,依据不同的分类方法称呼有所不同，但可以重叠使用。,骨 折 的 分
3、 类,1. 按照骨折端是否与外界相同可分为闭合性骨折和开放性骨折。闭合性骨折皮肤粘膜的完整性存在，细菌不易侵入骨折端。开放性骨折皮肤粘膜的完整性破坏，骨折端与外界相同，易发生感染。 2. 根据骨折时间的长短分为新鲜骨折和陈旧骨折，2周以内为新鲜骨折，2周以上为陈旧骨折。,开放性骨折,足开放性骨折,闭 合 性 骨 折,骨 折 的 分 类,3 .依据骨折的程度分类 (1)完全性骨折:骨折后，骨的完整性或连续性全部中断，管状骨多见，骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折段。横形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均属完全性骨折。 (2)不完全性骨折:骨折后，骨的完整性或连续性仅有部分破坏中断。如颅骨、肩胛骨及长
4、骨的裂缝骨折，儿童的青枝骨折等均属不完全性骨折。,骨 折 的 分 类,4. 依据骨折在X线片上的形态分类 (1）横形骨折:在X线片上，骨折线几乎与管状骨纵轴垂直。多见于管状骨的骨干部。 (2）斜形骨折: X线片上，骨折线与长骨的纵轴有一定斜角。多发生于管状骨的骨干部。,X线片,碎性骨折,横断性骨折,斜形骨折,骨 折 的 分 类,(3）粉碎性骨折:X线片上，骨折端碎裂成两块以上，称粉碎性骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形骨折或“Y”形骨折。 (4）螺旋形骨折: X线片上，骨折线呈螺旋状。多发生在骨干部。 (5）凹陷骨折 如颅骨因外力使之发生部分凹陷。,X线片,粉碎性骨折,螺旋性骨折
5、,临床上常结合上述两种分类方式重叠使用以描述骨折：,如开放性、粉碎性骨折；,骨折的诊断和处理原则 诊断 （一）病史,（二）全身表现 1、休克为失血性休克和疼痛引起的 休克； 2、体温升高为血肿吸收引起，一般不超过38C，如体温超38.5C，则可能有并发感染。,（三）局部表现 骨折的专有体征 (即骨折特有的体征，只要发现其中之一即可确诊),畸形； 反常活动非关节部位出现活动； 骨擦音或骨擦感；,骨折后的畸形,一般症状：骨折时及软组织损伤 均可出现 疼痛及压痛； 局部肿胀及淤血； 功能障碍；,（四）合并损伤,骨折常合并其他脏器损伤，如脾破裂、肾损伤、肋骨骨折合并血气胸、骨盆骨折合并尿道损伤等，并出
6、现相应的症状和体征。,（五）X线摄片检查,X线检查对骨折具有确诊的价值，是任何临床及辅助检查不能替代的，但应注意有假阴性的情况；,骨折的治疗原则,复位 固定 功能锻炼,骨折复位的标准,解剖复位：纠正了骨折的各个方向的移位，恢复了骨的解剖形态，是理想的复位结果。 功能复位：骨折未能够达到解剖复位，但在此位置骨折愈合后将无功能的影响，称功能复位。,骨折的并发症,骨折并发症的预防及治疗是骨折治疗过程中的重要部分，有时超过骨折本身的治疗，应当掌握；,骨折的早期并发症,休克: 由于失血及疼痛引起； 血管损伤 ：如肱骨髁上骨折引起肱动脉的损伤 周围神经损伤-如肱骨中段骨折常发生桡神经的损伤； 脊髓损伤：脊
7、柱骨折的常并发脊髓损伤，造成患者的完全或不完全截瘫； 内脏损伤: 多为骨折断端刺伤；,骨折的早期并发症,脂肪栓塞-多发生于长骨的骨干骨折，以股骨干骨折较为多见； 骨筋膜室综合症：由骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群，好发于前臂掌侧和小腿。 感染：开放性骨折并发化脓性感染和厌氧菌感染。,骨折的晚期并发症,压疮-长期卧床会在骨隆突出现压疮 坠积性肺炎-长期卧床引起； 缺血性肌挛缩-上下肢的重要动脉损伤后，肢体血液供应不足或肢体肿胀、包扎过紧，可造成前臂或小腿的肌肉群缺血、坏死、机化而发生挛缩。 骨化性肌炎-软组织损伤后出现骨化，肘关 节处多见；,
8、关节僵硬-关节内粘连或关节周围肌肉粘连造成； 创伤性关节炎-关节面不平整而引起； 骨缺血性坏死（如股骨头无菌性坏死）； 深静脉栓塞-长期卧床可因肢体深静脉的血流缓慢、血液的粘稠度高而引起；白种人多见，我国近年来发病有所增加。,骨折的晚期并发症,骨折后骨的愈合,可人为的分为三个阶段： 血肿机化期 这一过程大约在骨折后的23周才能初步完成。这一期已达到纤维愈合期，骨折端不易移位，但易再次断裂，需要继续固定。 原始骨痂形成期 这一过程一般需48周。X线片上可见骨干骨折四周包围有梭形骨痂阴影，骨折线仍隐约可见。病人已可拆除外固定，进行功能锻炼，逐渐恢复日常活动。 骨痂改造塑型期 使原始骨痂逐渐被改造成
9、为永久骨痂，具有正常的骨结构。骨髓腔也再沟通，恢复骨的原形，此时可进行正常的劳动。这一过程小孩大约需要为1/21年，成人大约需要812月。,血 肿 机 化 期,（1）血肿机化期,原始骨痂形成期,（2）原始骨痂形成期,骨痂改造塑型期,（3）骨痂改造塑性期,骨折愈合的标准,1. 临床愈合标准：骨折部位无压痛及无肢体纵向叩击痛。局部无反常活动。X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。外固定解除后伤肢能满足以下要求 上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。解除外固定活动，连续观察两周，骨折处不变形。,骨折愈合的标准,2 . 骨性愈合标准：具备临床愈合标
10、准。X线片显示骨折线消失或近似消失。 注意事项： 1. 、两项的测定必须慎重，解除外固定后，可先练习数日，然后测定，以不损伤骨痂发生再骨折为原则。 2. 临床愈合时间为最后一次复位之日至达到临床愈合之日所需要的时间。,影响骨折愈合因素：,影响骨折愈合因素可分为全身因素、局部因素和治疗措施不当。全身因素有：年龄、健康情况；局部因素有：骨折的类型和数量、引起骨折的原因、骨折部位的血运情况、周围软组织损伤的程度、神经功能障碍 、感染、软组织的嵌入；治疗措施不当有：过度牵引、复位不及时或复位不当、固定不妥、手术操作不当、过早或不恰当的功能锻炼。,护 理 评 估,病人的疼痛是否消失；是否能在有效固定下得
11、到最佳活动状态；焦虑是否减轻和消失，能否主动配合医护操作；是否发生过感染。,骨折的急救,一般处理危及生命的情况优先处理，怀疑骨折应作为骨折处理； 创伤包扎止血、防止污染； 妥善固定避免副损伤、止痛、便于运输； 迅速运输到有条件的医院治疗；,一、骨折的定义、分类、诊断和处理原则 二、骨折的并发症。 三、骨折的愈合过程和影响骨折愈合的因素 四、骨折的急救,小结,1、骨折的定义 2、骨折的愈合过程和影响骨折愈合的因素,思考题,第十四章 骨与关节疾病病人的护理,第二节 常见的四肢骨折,一、肱骨干骨折,解剖概要,肱骨中下1/3段后外侧的桡神经沟中有桡神经紧贴肱骨干通过，肱骨中下段骨折时易于造成桡神经损伤
12、；,病因和类型,直接暴力-横形或粉碎形骨折 间接暴力-斜形和螺旋形骨折（见图）,肱骨干骨折,临床表现,骨擦感、畸形、反常活动等症状及体征常常可以出现； 应特别注意有无桡神经损伤的临床表现：垂腕、桡侧皮肤感觉减退、掌指关节不能背伸； X线检查可以明确骨折的类型、骨折的移位情况等等；,治 疗,非手术治疗包括手法复位外固定、悬垂牵引固定等； 手术治疗如手法复位不成功、或骨折断端分离 (往往是桡神经嵌人，此时往往有桡神经损伤的表现)，需切开复位内固定；,肱骨干骨折 切开复位钢板内固定后,二、肱骨髁上骨折 k,解剖概要,本病多发于儿童。儿童肱骨髁上部位形状宽扁，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，其间只有一层皮质，
13、易于发生骨折；,病因和类型,伸直型肱骨髁上骨折 跌倒时手掌着地，暴力经前臂向 上传递，身体向前倾，由上向下 产生剪式应力，导致肱骨髁上骨折 骨折线自前下到后上；,屈曲型肱骨髁上骨折 跌倒时肘关节屈曲，肘后着地， 暴力由后下方向前方撞击尺骨鹰 嘴，导致肱骨髁上骨折。 骨折线自前上到后下；,临床表现,患儿有外伤史、肘关节肿胀 (往往非常严重)、疼痛、活动障碍，肘关节处可见畸形。肘后三角关系正常。 X线摄片可以确诊。,肱骨髁上骨折最严重的并发症是肱动脉损伤和正中神经损伤，应当注意是否有损伤的表现，如桡动脉的搏动情况、肢体的颜色、温度、感觉、运动等等，如果有损伤的表现，应当及时手术探查，同时处理骨折。
14、,治 疗,手法复位石膏固定；操作过程中一定要分清骨折的类型，纠正肘内翻后，伸直型骨折肘关节屈曲固定、屈曲型骨折肘关节伸直位固定。（复位容易，维持困难） 手法复位不成功则手术治疗；,预 后,如果愈合后无畸形出现，肘关节功能多无影响。 肘内翻是常见的并发症，不因复位时对位的良好而不出现肘内翻，内上髁的骨骺往往在骨折的时候就已经损伤，这是日后出现肘内翻的主要原因。,三、尺、桡骨干骨折,病因与分类,直接暴力：引起同一平面的双骨折。 间接暴力：桡骨骨折位置较高、尺骨骨折位置较低。 旋转暴力：桡骨骨折位置较低、尺骨骨折位置较高。,临床表现和诊断,外伤史 疼痛、肿胀、功能障碍 前臂畸形、骨擦音和反常活动 旋
15、转活动受限 X线摄片可以确诊,治 疗,骨折治疗的关键在于恢复前臂的旋转功能、而且需要同时恢复两骨的长度，使两骨愈合后等长。 可以采用手法复位石膏固定，但往往难以达到满意的复位，此时应当采取切开复位内固定的方法。,预 后,满意的复位预后较好。如果尺桡骨复位后仍存在相对的旋转移位，则日后影响前臂的旋转功能。,四、桡骨下端骨折 桡骨下端2-3cm范围内的骨折。 以中老年人多见。,病因及骨折类型,摔倒时手掌或手背撑地所致 伸直型桡骨远端骨折-Colles骨折 屈曲型桡骨远端骨折-Smith骨折,Smith骨折,临床表现,外伤史，局部肿痛，活动受限。 Colles骨折的移位是：骨折远端向背侧移位，向掌侧
16、成角，同时桡偏；手腕侧面呈“银叉样”畸形，正面观呈刺刀样畸形。 Smith 骨折的移位是：骨折远端向掌侧移位，向背侧成角，同时桡偏。,Smith骨折的侧面观,治 疗,Colles骨折和Smith骨折手法复位石膏固定基本可以获得满意的临床疗效；(部分医院采用小夹板固定),预 后,满意的复位、骨折愈合后一般功能良好； 部分患者即使复位不理想往往功能影响并不严重。,五、股骨颈骨折,临床分类,按骨折线的部位分： 头下型、经颈型、基底型；（也存在中间类型）,临床表现与诊断,外伤史； 患肢呈45-60的外旋、髋部压痛、肢体纵向叩击痛、肢体活动受限； X线的检查具有确诊的价值。 如果X线摄片未发现骨折，而临
17、床高度怀疑骨折，可进一步检查，或嘱患者卧床休息，一周后门诊复查X线片以确定有无骨折。,下页,股骨颈骨折,治 疗,年龄较轻的患者应当首先选择闭合复位，穿钉内固定。,股骨颈骨折螺纹钉固定,治 疗,年龄大者：无移位的外展型骨折可以行保守治疗，如下肢皮肤牵引，骨牵引。卧床至少三个月，以X线片所显示的骨折愈合情况作为功能锻炼的条件。,治 疗,有移位的骨折大部分则需行手术治疗。具体采用方法为 65岁以下的患者可以行手术内固定治疗，但手术后骨折不愈合的发生率较高。 65岁以上的患者可以行全(或半)髋关节置换术。,全髋关节置换术后,预 后,股骨颈骨折愈合后，再发生股骨头缺血性坏死的可能性很大，这主要与股骨颈的
18、血液供应受到损害有关。一旦发生股骨头无菌性坏死，中年或老年患者可以行全髋关节置换术，年轻患者可以做髋关节融合术；随着人们的生活水平提高，也可以行全髋关节置换术。,六 、股骨干骨折,临床表现及诊断,外伤史，骨折部位疼痛，骨折肢体活动受限； 体检患肢畸形，局部可以有肿胀及淤血，压痛及叩痛，可以触到骨擦感或听到骨擦音，患肢活动时可以剧烈疼痛。 X线检查可以明确诊断以及确定骨折的具体部位及骨折的类型；,股骨干粉碎性骨折,股骨干周围软组织丰厚，且肌肉发达，手法复位及外固定难以奏效，应当尽量考虑行切开复位内固定术，固定方法应当以坚强的固定材料为首选，如绞锁髓内钉、加压钢板等等。如考虑手术实在困难如粉碎性骨
19、折，可以行骨牵引治疗，一般可以行股骨髁上牵引或胫骨结节牵引。2岁以内的儿童可以行悬吊牵引治疗。,治 疗,股骨干粉碎性骨折交锁髓内钉固定,预 后,股骨干骨折常常出现骨折不愈合，多由于患者不配合，早期活动引起，为防止并发症的发生，对于不配合的患者可以术后行石膏马裤固定。,预 后,股骨骨折的病废往往不在骨折本身，长期的固定、局部的粘连造成的关节强直是日后影响功能的主要原因。,四肢骨折病人的护理,护理诊断/问题 1、焦虑/恐惧 2、体液不足 3、自理能力缺陷综合征 4、疼痛,5、便秘 6、有皮肤完整性受损的危险 7、有废用综合征的危险 8、潜在并发症感染 9、知识缺乏,护理措施,1、 心理护理 2、
20、生活护理 3、 监测生命体征 4、 疼痛护理 观察、对症处理、药物镇痛、分散注意力、少移动。 5、 采取合适的体位,6、 减轻肢体肿胀 7、 维持患肢血液灌注 8、 控制感染 9、 预防并发症 10、营养指导 11、功能锻炼,健康教育 （一）营养指导 （二）功能锻炼 （三）随访,一、四肢骨折的病因、临床表现 二、四肢骨折病人的护理措施,小结,试述四肢骨折病人护理措施。,思考题,第十四章 骨与关节疾病病人的护理,第三节 骨肿瘤病人的护理,骨 肿 瘤 概 述,骨肿瘤是发生于骨质、骨髓、骨膜及其附属结构（血管、神经、脂肪、淋巴等）的肿瘤。按来源可分为原发性和继发性，来自于骨组织及其附属结构者称为原发
21、性；来自于其他组织得恶性肿瘤者称为继发性。男性多于女性。病因不十分清楚。按组织学可分为良性骨肿瘤和恶性骨肿瘤。良性骨肿瘤生长较慢，预后良好。恶性骨肿瘤发展迅速，容易发生转移，死亡率高。护理骨肿瘤病人时，尤其是恶性肿瘤病人，不仅要注意身体的护理，更应注意心理护理。,护 理 评 估,（一）健康史 评估年龄、性别、发育、营养状况；了解生活与工作环境以及与放射性物质接触情况；有无癌前病变和其他脏器的肿瘤；家族中有无类似疾病发生，如有目前状况如何。,身 体 状 况,有些肿瘤平时表现不被人发现，到发生病理性骨折和功能障碍时才被发现。损伤不能导致肿瘤发生，但可促进肿瘤的发展，加速病理进程。 1肿块 是肿瘤最
22、常见、最早、最重要的一个症状。为肢体或躯干的异常隆起，多见于膝关节上下，有肿块应注意肿块部位、大小、局部皮肤温度、质地、边界、有无压痛、表面性质、活动度及其生长速度。,身 体 状 况,2疼痛 是恶性骨肿瘤的一个最常见、最主要症状。早期疼痛较轻，可以忍受，呈间歇性疼痛。随着病程的进展，疼痛逐渐加剧且呈持续性疼痛，以夜间疼痛为重。 3浸润、压迫症状 压迫神经和血管，可使神经支配范围内的运动、感觉、反射、植物神经功能障碍。侵犯到邻近关节，关节出现肿胀、疼痛，功能障碍。侵犯压迫脊髓，出现压迫部位以下截瘫。转移到其他脏器，出现相应功能障碍。,心理-社会状况,病人骨肿瘤对于预后、手术、康复知识了解很少，害
23、怕手术，害怕肢体缺如，引起焦虑心理；担忧巨额医疗费用，家庭经济承担困难，得不到社会的有效支持，表现出淡漠、焦虑；担忧残疾、化疗放疗引起的自我形象改变、社会的遗弃，对生活丧失信心，产生悲观绝望心理。,辅助检查,1影像学检查 主要是X线检查，其次是CT、MR、核素扫描。 （1）X线检查 目的是明确骨肿瘤性质、种类、范围、对骨破坏的程度及决定治疗方案。 X线片显示：良性骨肿瘤的肿块形态规则，与周围正常骨组织界限清楚，以硬化边为界，骨皮质因膨胀而变薄，但仍保持完整，无骨膜反应。,病 理 学 检 查,病理学检查是骨肿瘤的确定性诊断检查。骨肿瘤的病理学检查主要是活组织检查。在手术中进行活组织检查，可决定手
24、术方式。,治疗要点与反应,良性肿瘤多以局部刮除、灭活、植骨或肿瘤切除为主，予后良好。 恶性肿瘤治疗尚无特效方法，多采用以手术为主、辅助放疗、化疗、中医中药、免疫治疗的综合方法，旨在挽救生命，最大限度保留肢体功能。截肢、关节离断是最常用的手术方法。有人作瘤段切除或全骨切除，用人工假体置换，近期效果较好，但远期效果仍很差。,护理诊断及合作性问题,1焦虑 与肢体功能障碍和对预后担忧有关。 2慢性疼痛 与肿瘤浸润和压迫神经有关。 3潜在的并发症：病理性骨折、关节脱位。,护理目标,病人焦虑缓解，能面对现实，适应身体的改变； 疼痛减轻或消失。,护理措施,一般护理 1体位与休息 患肢置于舒适的体位，关节保持
25、功能位，必要时进行固定制动。手术后根据不同麻醉采取不同体位，麻醉过后采取制动抬高患肢，促进血液循环，减轻水肿。如为下肢，应屈膝15，屈踝hui90，髋关节外展中立位。,护理措施,2. 饮食 肿瘤的消耗较大，化疗、放疗的副作用，使病人的营养低下，合理给于高蛋白、高能量、高维生素、高纤维饮食，必要时进行静脉补充营养。 3. 皮肤护理 卧床病人及时翻身、拍背、局部按摩，保护皮肤，防止压疮发生。加强放疗病人，皮肤护理，防止发生糜烂和溃疡。,病情观察,1非手术及手术前观察 注意局部的疼痛、肿胀和畸形，如果疼痛、畸形明显，可能是病理性骨折，及时报告医生采取相应措施。病人如有体温升高，胸痛、咳嗽、呼吸困难，
26、或有神经系统表现时，应警惕肺、脑转移。,病情观察,2手术后观察 手术后密切观察体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳。观察伤口有无出血，出血量的多少。观察引流情况，如是否通畅、引流的性质和形状的改变。伤口有无红、肿、热、痛等感染迹象。远端肢体有无肿胀、感觉有无障碍、运动反射有无异常等。查明原因，做出针对性处理。截肢后注意有无髋、膝关节挛缩，有无幻肢痛。,治疗配合,1协助检查 骨肿瘤病人需要做许多诊断性检查，耐心向病人及其家属解释检查的目的、意义、检查过程、注意事项，减轻病人及家属的焦虑心理，使其主动配合。 2手术前准备 3化疗、放疗护理 4 缓解疼痛 采取舒适的体位；分散病人的注意力；压迫引
27、起者，解除压迫；必要时遵医嘱使用镇痛剂，采用三级镇痛（详见本书第九章肿瘤病人的护理）。,治疗配合,（四）心理护理 了解病人的心理变化，给予安慰和心理支持，消除恐惧和焦虑，正视肢体的缺如、放化疗的副作用，保持乐观的人生，积极配合医护治疗。,健康教育,根据病人的情况制定功能锻炼计划，使用各种助行器。锻炼协调性、平衡性，最大程度的促进病人的生活自理能力。出院后继续坚持放疗和化疗，定期门诊检查，防止复发。,健康教育,功能锻炼，对骨质无破坏的良性肿瘤，伤口愈合后，即可进行功能锻炼；对骨质有破坏或恶性肿瘤切除术后，均需固定，固定期间进行肌肉舒缩锻炼，固定解除后进行功能锻炼；截肢术后，鼓励病人利用辅助设备（
28、如轮椅、拐杖、吊架）进行功能锻炼，早期下床活动，保持平衡，为安装假肢做好准备。,护 理 评 价,病人情绪是否稳定，能否积极主动配合治疗；疼痛是否缓解或消失。,第四节：截瘫病人的护理,概 述,截瘫是指脊髓受到破坏或压迫引起脊髓功能障碍。根据脊髓损伤的程度可分为完全性截瘫和不完全性截瘫。完全性截瘫是指损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能完全丧失；不完全性截瘫指损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能部分丧失。截瘫病人主要死于并发症，其护理主要是预防并发症。,病因与发病机制,导致截瘫的原因较多，在外科最常见的是外伤，其次是肿瘤、结核。外伤中以脊柱骨折最多见。脊柱骨折脱位或附件骨折移位，使椎管容积
29、变小，压迫脊髓；有时骨折片嵌入椎管压迫或刺破脊髓；有时椎管内血肿形成也可逐渐压迫脊髓造成脊髓损伤。也能见到火器伤，直接造成脊髓损伤。脊柱或脊髓肿瘤或结核也可浸润或压迫脊髓造成损伤。,病因与发病机制,脊髓损伤可以是挫伤，也可以是横断伤，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能部分丧失或完全丧失；马尾损伤是指第2腰椎以下的损伤引起马尾损伤，导致会阴部、大腿根部内侧的感觉、运动、反射功能障碍。截瘫后病人长期的卧床，可形成压疮并发感染、肺部感染、泌尿系感染，感染可导致脓毒症危及病人生命。此三大并发症是截瘫病人的主要死因。,护 理 评 估,（一）健康史 了解暴力的性质、作用部位、暴力大小；受伤后的搬动情
30、况，有无扭曲、折叠、翻身、起坐、站立、行走等；询问伤后的治疗经过、病情演变过程；了解有无其他脏器、组织的肿瘤，治疗经过及病情演变过程；了解有无结核病史，治疗过程及疗效。,护 理 评 估,（二）身体状况 1一般损伤表现 脊柱骨折局部出现疼痛、肿胀、淤血斑、压痛，脊柱后凸畸形，不能翻身，翻身时疼痛加剧。,护 理 评 估,（二）身体状况 2脊髓损伤表现 脊髓损伤的表现取决于损伤的类型及损伤平面的高低。一般表现为损伤平面以下感觉麻木或消失；躯干或肢体运动部分或全部丧失；生理反射（包括痛温觉、知觉、位置觉）减弱或消失；括约肌功能部分消失或完全消失（主要为大小便失禁）；有病理反射出现。高位截瘫时，出现体温
31、升高，气短、呼吸困难，严重时呼吸心跳停止。损伤的早期为弛缓性瘫痪，伤后36周转为痉挛性瘫痪。,护 理 评 估,3并发症 骨质隆起处皮肤发红、起水泡、糜烂、形成溃疡，表示压疮易形成，如有恶臭、流大量分泌物表明合并感染。如有咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热，标志着肺部感染。如有尿频、尿急、尿痛、发热标志着泌尿系感染。,护 理 评 估,4估计瘫痪程度 常以截瘫指数来衡量瘫痪程度，截瘫指数由运动、感觉和内脏括约肌功能（大小便）障碍程度来决定，一般分为0、1、2三个级，0表示功能正常，1表示部分功能丧失，2表示功能完全丧失。将此三项的级别相加所得到的数值，则为截瘫指数。在护理过程中，截瘫指数越来越大，说明病情
32、加重，指数越来越小，说明病情好转。,护 理 评 估,（三）心理-社会状况 病人对于突如其来的外伤所造成的截瘫没有心理准备，对日后的工作、生活的来源、社会支持状况常充满担忧，表现出焦虑、烦躁，有时会产生轻生念头。,护 理 评 估,（四）辅助检查 1血、尿常规检查 了解有无泌尿系感染或其他部位感染。 2X线检查 了解有无脊柱骨折、骨折类型、部位、椎管有无狭窄；椎体有无破坏，有无肿瘤和结核征象； 3 CT、MRI(磁共振)检查 主要了解脊髓受压或损伤程度、损伤范围。 （五）治疗要点及反应 截瘫早期主要是去除原发病，及早进行脊髓探查、减压、按摩；后期重点是预防并发症，鼓励生活自理。,护理诊断及合作性问
33、题,1躯体移动障碍 与四肢瘫痪有关。 2清理呼吸道无效 与长期卧床痰液引流不畅有关。 3有皮肤完整性受损危险 与长期卧床、躯体不能活动有关。 4并发症 压疮、肺部感染、泌尿系感染。,护 理 目 标,病人在他人的协助下能进行翻身、移动肢体，生活能力逐渐恢复； 能有效地咳嗽排痰；病人的皮肤保持完整，未发生压疮。,护理措施,一般护理 1协同搬运 脊柱骨折护理。 2生活护理 病人的生活自理能力低下或不能自理，在护理时尽量满足病人的各种生活要求，照顾好病人洗漱、饮食及大小便，定期更换衣服、沐浴；保持会阴部、床单、被褥的清洁；调配饮食，根据病人的饮食习惯和口味，提供色、香、味俱全，营养丰富，易吸收，易消化
34、的饮食，进而提高机体抵抗力；鼓励病人多喝水，每天（成人）2500毫升以上，多食水果蔬菜，保持大小便通畅，减少泌尿系统并发症；保持肢体于功能位，防止肢体畸形；鼓励病人进行各种力所能及的自主活动，提高自理能力。,护理措施,3皮肤护理 卧床期间，骨质隆起处垫海绵垫或气圈，减轻压迫；保持床单平整、干燥、清洁；每2小时翻身拍背、局部按摩一次，在骨隆起处可涂擦乙醇、滑石粉，保持局部干燥；如出现压疮，应积极换药，防止扩大，如组织缺损过大，待炎症控制后，可行皮瓣移植手术。,护理措施,（二）病情观察 1手术前观察 注意定时测生命体征，特别是伤后每隔12小时测体温、脉搏、呼吸、血压1次；持续监测感觉平面，有无上升
35、趋势；观察有无咳嗽、咳痰、呼吸困难，有无尿频、尿急、尿痛；骨质隆起处有无红肿、糜烂；颈椎骨折者行颅骨牵引，注意调整牵引的位置、方向，保持牵引有效。,护理措施,（二）病情观察 2手术后护理 注意生命体征的变化，防止窒息；注意伤口的出血、有无感染发生；有无感觉平面的改变，以观察椎管内出血；观察运动、感觉、反射、植物神经功能有无改善。,护理措施,（三）治疗配合 1手术后护理 遵医嘱补液、营养支持，使用抗生素防止感染；做好术后各种引流管的护理，观察引流的性质、性状，保持引流通畅，在护理中严格无菌操作。,护理措施,2呼吸道并发症护理 禁止吸烟；鼓励病人进行深呼吸和咳嗽排痰；练习腹式呼吸；教会病人双手压上
36、腹咳嗽；每2小时翻身，拍背一次；痰液粘稠时，雾化吸痰，保持呼吸道畅通；对于高位截瘫者，及早气管切开或辅助机械呼吸并吸氧。,护理措施,3泌尿系统并发症护理 截瘫可引起泌尿系统的并发症，主要是感染和结石形成。预防措施：留置导尿时，严格无菌操作；每日用生理盐水或1：5000呋喃西林冲洗膀胱12次；协助或教会病人每2小时按摩膀胱一次，压出尿液，45日后拔除导尿管；训练膀胱功能，每隔34小时开放一次，排除尿液，训练膀胱的自主节律性，防止膀胱萎缩；每周更换尿管一次，防止导尿管发生堵塞或引流不畅，形成逆行感染；鼓励病人多饮水，使每小时尿量达到50ml以上，每日尿量在1500ml以上。,护理措施,4降温 颈髓
37、损伤可出现体温调节中枢紊乱，出现高热（达40以上）或低温（35 以下）。高热时观察体温变化；头部、大血管处放冰袋冷敷，酒精擦浴等物理降温；必要时，遵医嘱应用降温药；控制室内温度在2225左右，加大通风；保持皮肤清洁、干燥；加强口腔护理；输液、营养，纠正水、电解质酸碱平衡及营养不良。低温时，注意保温。,护理措施,（四）心理护理 应关心体贴病人，随时了解病人及其家属的心理变化和情绪波动，针对产生的原因进行有效的护理，鼓励病人树立起战胜病魔信心。向病人和家属解释有关治疗、护理和康复教育的目的和意义，教会病人和家属进行自我心理调节。,病案,刘女士，32岁，以“车祸致双下肢麻木、运 动丧失8小时”入院。
38、8小时前行走时，被迎 面而来的大卡车撞倒，事后感到腰背部疼 痛，活动困难，被人扶起坐后，感到疼痛加剧，双下肢麻木、不能活动。送来医院，收入骨科，经检查后诊断为L1压缩性骨折合并截瘫。经充分术前准备，于第二天进行脊髓探查减压术，手术顺利，术中发现，脊髓水肿，无断裂。手术后第三天，双下肢仍然不能活动，家属及病人有所着急，不停地询问护士及大夫。王护士给病人及家属解释后，病人及家属的焦虑心理消失，积极配合治疗。请问王护士是怎样给病人及家属解释的？试分析截瘫发生的原因？对于脊柱骨折病人应如何进行搬运和护理？,护理措施,（五）健康指导 教会病人及家属保持肢体于功能位；防治足下垂；定时被动活动双下肢，并按摩或理疗，针灸，也可使用CPM(肢体功能锻炼器)进行被动活动；外伤性截瘫3个月后，可练习起坐，教会病人正确起坐和使用轮椅；指导病人及家属如何翻身拍背；教会家属给病人洗澡、更换内衣的方法。,护理评价 病人能否自主咳嗽、排痰； 病人的皮肤是否保持完整，无压疮 在他人的帮助下能否有效变换体位和移动身体，生活自理能力是否逐渐恢复。,一、肿瘤病人临床表现 二、骨肿瘤病人的护理要点 三、截瘫病人三大并发症的护理 四、截瘫指数、临床意义,小结,1、评估骨肿瘤病人时，主要那些表现？ 2、骨肿瘤病人的护理要点有哪些？ 3、简述截瘫病人三大并发症的护理要点？ 4、截瘫指数如何计算？有何临床意义？,思考题,