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1、,连续性血液净化技术在危重病中的应用 Continuous Blood Purification in ICU,发展历史,1977年Kramer等首先提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH)并应用于临床 1979年Bambauer-Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，并逐渐取代CAVH 1980年Paganini提出缓慢连续性超滤(SCUF)，主要原理是以对流的方式清除溶质 1984年Geronemus等首先应用纤维膜中空透析器进行连续性动-静脉血液透析(CAVHD)，4年后又采用高通量透析器进行CAVHD,1987年Uldall提出连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)，它
2、能更多地清除小分子物质，与其他方法相比每小时平衡液量减少。 为了弥补CAVH对氮质清除不足的缺点，在CAVH的基础上发展起来了连续性动-静脉血液透析滤过(CAVHDF)。该技术不仅增加了对小分子物质的清除率，还能有效地清除大中分子物质，使溶质清除率增加40%。 1992年Grootendorst等研究显示，如果持续进行CVVH，每天输入置换液50L，能使血浆细胞因子水平降低，称之为高容量血液滤过(HVHF)。 1998年Tetta等提出连续性血浆滤过吸附(CPFA)，其方法是用血浆滤过器连续分离血浆，滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸附装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内。,经过20多年的临
3、床实践，人们将上述由CAVH派生出的一系列治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT) 目前CRRT系指各种可以连续缓慢清除水和溶质的治疗方法。 CRRT作为一种新技术，在重症急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征(SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多脏器功能障碍综合征(MODS)和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中已经和正在发挥其独特的优势，成为现代抢救危重病患者的主要措施之一。,肾脏病领域适应症,ARF伴有血流动力学不稳定者(心衰、低血压、休克、心肌梗塞、心脏手术后心功能恢复不佳)、脑水肿、液体负荷过重、需要大
4、量输液等； ARF伴有高分解代谢需采用肠道外营养，更有其独特的优点 ； 肾衰并发严重败血症、全身性炎症反应综合征(SIRS)、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）； 急慢性肾功能衰竭者不能耐受间歇性血液透析、腹膜透析疗效差。 慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变。,危重病领域适应症,全身性炎症反应综合征(SIRS) 成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 急性重症胰腺炎（SAP） 急慢性肝衰竭(A-C Hepatic Failure) 挤压综合征（Crush Syndrome） 心肺旁路(Cardiopulmonary Bypass) 多器官功能障碍（MODS） 其他：
5、AMI、心衰、肺水肿、药物和毒物中毒、严重休克致乳酸酸中毒、炎症介质的清除,CRRT的更名,CRRT的技术范围已远远超过肾脏领域。从MODS、MOF扩张到创伤、重症感染、重症胰腺炎、化学中 毒等成为各种危重病救治中的重要支持措施； 因此多数专家认为将CRRT更名为 连续性血液净化（CBP）,CBP治疗时各种溶质的清除机制,各种血液净化技术清除物质的范围,中 分 子,大 分 子,小 分 子,血脂（VLDL，LDL，HDL）,蛋白 免疫球蛋白（IgG/M/A ） 免疫复合物 白蛋白,内毒素 细胞因子 炎症介质 化学中毒 胆红素 Vit Bun Cr 糖 电解质 水分,血 透,血 滤,灌流,血 浆
6、置 换,双重 滤 过,吸附疗法,CBP临床特点与优势,1. 血流动力学稳定 2. 溶质清除率高 3. 清除炎性介质 4. 提供充分的营养支持,CBP的缺点,需要连续抗凝； 间断性治疗会降低疗效； 滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质； 采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利； 能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南； 费用较高； 尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。 可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。,何时开始CBP治疗？,少尿(尿量少于200 ml/12小时)； 无尿(尿量小于50ml/12小时) 严重的代谢性酸中毒(PH
7、小于7。1) 氮质血症(血尿素浓度大于30 mmol/L); 高钾血症 (血钾浓度大于6。5 mmol/L)； 可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病)； 严重的钠失衡( 血钠大于160 或小于115 mmol/L); 高热(体温大于39。5 C)； 临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)； 可滤过或透析的药物过量； 在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品。 临床符合其中一项，应开始CRRT 治疗；符合两项应立即开始治疗。,CRRT的方式,连续性（动）静脉-静脉血液滤过(CAVH / CVVH ) 连续性动（静）-静脉血液透析(CAVHD / CVVHD) 连续性
8、动（静）-静脉血液透析滤过(CAVHDF/CVVHDF） 缓慢连续性超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF) 连续性高通量透析(continuous high flux dialysis，CHFD) 高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF),连续性血浆滤过吸附 (continuous plasma filtration absorption，CPFA) 生物人工肾小管-RAD (renal tubule assist device) 体外人工肝ELAD (extracorporeal liver assist de
9、vice),1. CAVH,原理: CAVH是直接利用人体动静脉间的压力差，驱动血液通过一个小型高效能、低阻力的滤器; 机体平均动脉压为8.012kPa(60-90 mmHg)时，血流量可达50100 mlmin.; 以对流的方式清除体内大、中、小分子物质(包括电解质)和水份; 根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤以降低血中溶质的浓度以及调控机体容量平衡。,动脉端,血泵,肝素泵,血滤器,滤过液,置换液,取样口,静脉端,CAVH连接模式图（后稀释法）,2. CVVH,原理 : CVVH清除溶质的原理与CAVH相同; 不同之处是采用中心静脉(颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉)留置单针双腔导管
10、建立血管通路; 应用血泵辅助循环驱动进行体外血液循环。,静脉端,血泵,肝素泵,血滤器,滤过液,置换液,取样口,静脉端,CVVH连接模式图（后稀释法）,3. CAVHD/CVVHD,原理 ： CAVHD/CVVHD溶质转运主要依赖于弥散及部分对流; 当透析液流量为15 mlmin可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除; 尿素清除率可从CAVH的9.5 mlmin增加至23 mlmin，当透析液流量增加至50 mlmin左右时，则溶质的清除可进一步提高; 超过此值清除率不再增加，但是在实际临床应用中，透析液流量很少超过30 ml/min（2000 ml/hr）。,
11、透析液,动脉(CAVHD) 静脉(CVVHD),静脉端,滤出液,血滤器,血泵,透析液,CAVHD/CVVHD连接模式图,4. CAVHDF/CVVHDF,原理 CAVHDF/CVVHDF也是在CAVH/CVVH的基础上发展起来的，加上透析以弥补CAVH对氮质清除不足的缺点。溶质清除率增加40。,动脉(CAVHDF) 静脉(CVVHDF),静脉端,滤出液,血滤器,泵,CAVHDF/CVVHDF模式图,置换液,透析液,5. SCUF,原理 SCUF主要原理是以对流的方式清除溶质，不必补充置换液，也不用透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。 2323SCUF分
12、为两种类型： 动静脉缓慢连续性超滤(AVSCUF) 静脉静脉缓慢连续性超滤(VVSCUF),动脉端,静脉端,滤过液,血滤器,SCUF模式图,6.日间CRRT 或间歇性CRRT,日间CRRT主要在日间进行，各种药物及营养液也主要集中在日间输入，在日间清除过多水分，使患者在夜间可获得足够的休息，并减少人力消耗； 更重要的是日间CRRT使滤器和管路可以同普通透析器一样重复使用，减少滤器凝血，通过清除膜上蛋白层和吸附物，增加吸附和对流清除溶质的效能，延长使用时间，减少费用，特别适合我国国情； 高分解代谢患者可以增大置换液量和超滤量，如仍不能较好地控制氮质血症，则必需24h不间断进行。,7. CAVHF
13、D,1992年提出CAVHFD， 系统包括连续性血液透析和一个透析液容量控制系统，用高通量血滤器，10L碳酸氢盐透析液以100 mlmin的速度再循环。 超滤过程由速度不同的两个泵所控制，第一个泵输送已加温的透析液，第二个泵调节透析液流出量和控制超滤。 该系统既可以控制超滤又可保证对流，与单纯血液透析相比能增加清除大分子物质，当透析4h透析袋中尿素和肌酐浓度与血浆中浓度达到平衡后，应予以更换，尿素清除率可达60 Ld。,连续性高通量透析(CAVHFD),8. HVHF,败血症休充患者在HF中输入置换液速度可达6Lh，如果持续进行CVVH，每天输入置换液50L（现临床认为70L/24hr ），则
14、称为HVHF。 而HVHF(50Ld)可以降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平。国内应用HVHF治疗MODS，证实HVHF能清除大量细胞因子，改善血流动力学参数。,9. CPFA,1998年Tetta等提出CPFA，应用血浆滤过器连续分离血浆，然后滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸咐装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内,不需要补充置换液 临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。 CPFA也可以与HF或HD联合应用。,动脉端,静脉端,滤过液,血滤器,血浆吸附器,CPFA模式图,10. RAD,1、培养的肾小管上皮细胞（5-7代） 2、细胞鉴定 3、细胞植入 （高通透性中空纤维支架，0.3-0.4
15、m2） 4、RAD功能测定RAD功能测定： 重吸收功能：菊粉清除率等 转运功能：Na+，葡萄糖（根皮苷抑制），对氨马尿酸 代谢功能：产氨功能、糖异生、GSH合成 免疫功能：IL10产生 内分泌功能：维生素D3活性,血液,空心纤维滤器,滤后血液,人工肾小管 辅助装置,代谢废物排泄,重吸收后回体内,RDA模式图,人工肝技术,人工肝脏（artificial liver）简称人工肝 人工器官的研制广泛应用于20世纪医学领域中一项重要进步 1956年sorrention证明了新鲜肝组织匀浆的解毒能力，首次提出人工肝概念,分两个方面： 传统血液净化 人工肝支持系统发展 人工心脏：心脏像个泵，体外循环机、呼
16、吸机创造心外科奇迹; 人工肾：肾脏像个过滤器，血液透析、肾移植; 人工肝：肝脏是人体中最复杂器官。肝脏即是一个化工厂，是解毒排泄、代谢（蛋白质、脂肪、糖），营养加工等的重要脏器。,人工肝通过体外的机械、化学装置，暂时担负起部分或代替严重病变的肝脏功能。,清除各种有毒物质：胆红素、胆酸、肌酐、血氨、内毒素、代谢产物、炎性细胞因子 代偿肝脏的代谢功能 肝细胞得以再生，自体的肝细胞恢复，改善病人内环境，使病人能渡过危险期而获生存 进行肝移植：肝移植术前、术后都应用人工肝,CBP的并发症 一 技术并发症,血管通路不畅 血管通路不畅是一严重并发症，导致体外循环中血流量下降。精确地监测循环压力，采取措施恢
17、复正常的血管通路功能可以克服这一缺陷。 血流下降和体外循环凝血 使用血泵避免了此类并发症。 管道连接不良 血路中任何部位突发连接不良都可立即危及生命（尤其在无报警和监测条件下），因此必须确保整个管道连接密闭完好，能看见全部管道。,气栓 现代使用的泵辅助CRRT，由于有特殊的监测和报警系统，可以预防气栓，当有气体进入系统中，机器即会立即停止工作，除非有机械缺陷。 液体和电解质平衡障碍 持续血滤的另一危险因素是容量负荷突然增多，对每一患者都需严密监测液体进出量，并且评估患者的临床情况和危重程度。 滤器功能丧失 CAVH中滤器凝血的发生率高，在超滤情况下，膜功能低下，对溶质的有效清除比预期的要低。,
18、二.临床并发症,出血 皮下穿刺和应用Seldinger技术置管中均可导致出血甚至使静脉穿刺；在血滤过程中，严格控制抗凝剂（小剂量肝素化）可减少出血的风险；在拔除动脉导管时可能会出血。 血栓动脉导管局部血栓发生较为常见（约3%），有时可影响腿部血液灌注，需立即手术，特别是在动脉硬化者，局部血栓更易于发生。,感染和败血症 ICU中患者免疫异常，易于感染。局部感染（特别是血肿感染）是严重并发症。细菌侵入体内，使体内内毒素水平升高。 生物相容性和过敏反应 血液长期与人工膜及塑料导管接触，塑料颗粒碎裂及血/膜反应和残存消毒液作用可产生一系列副作用，必须尽量避免此并发症。,低温 超滤时大量液体交换可致体温
19、下降，加热置换液即可纠正此问题。另一方面，在高热条件下可用持续血滤有效地降低体温。 营养丢失 重症患者高分解代谢，故需摄入足量的蛋白质和能量。血滤时必须补足丢失的氨基酸和其它营养成分。 血液净化不充分 使用一些新技术可增加溶质的清除。,治疗前景,CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，它是近20年来血液净化领域最新成就之一； 其应用范围已从肾脏疾病扩展到SIRS、ARDS、MODS、急性坏死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性脑病、挤压综合征等，具有良好的应用前景； CRRT的主要优势是能精确调控液体平衡，保持血流动力学稳定，对心血管功能影响小，机体内环境稳定，便于积极的营养和支持治疗，
20、直接清除致病炎性介质及肺间质水肿，有利于通气功能的改善和肺部感染的控制，以及微循环和实体细胞摄氧能力的改善，提高组织氧的利用； 但是由于CRRT机器复杂，价格昂贵，限制了它在临床的推广应用。今后仍需要大规模、多中心、前瞻性的临床研究，探讨CRRT对疾病的生理、病理及预后等的影响。,关于CBP的护理,CBP仪器的操作及监测,护士应熟练掌握CBP机器的性能及操作程序机器所提供的各种参数及报警，需护理人员对其进行干预，才能最终保证体外循环的连续运转及治疗的顺利进行。治疗过程中密切监视机器运转工作情况，以及动脉压、静脉压、跨膜压和血流量的变化。一方面可防止体外循环出现压力过高而导致管路连接处崩开、脱落
21、。另一方面当体外循环压力过低，如管路破裂，连接处崩开时，报警引起血泵停止，避免进一步失血。,液体管理和液体平衡的监测,CBP治疗时需使用大量置换液，如果液体配置不严格，容量平衡失控，则可导致严重的并发症。护士应严格按医嘱进行配制，在配液和换液过程中严格无菌操作，液体现配现用，注意配伍禁忌，避免输液反应。大量的超滤液和置换液的输入可能造成液体和内环境的失衡，护士应准确评估单位时间内患者液体的出入量，准确设置置换液和超滤液速度。每24h测定患者的电解质及血糖，直至平稳。有异常及时向医师汇报，调整置换液配方，避免医源性内环境紊乱。,液体管理的原理,一级水平 以8-24H作一时间单元，估计8-24H内
22、应去除的液体量，然后计算超滤率设定超滤量，即预测CBP治疗的出超量。 适用于治疗计划变化小，患者血流动力学相对稳定的患者。,二级水平 要求从整个时间单元来看达到最终容量控制目标，而且还要求每一时间段都能达到容量控制目标。 需要每小时进行计算和调整，以完成每小时的液体平衡，最终实现24H的液体平衡。 适用于治疗计划变化大，且患者不能耐受明显血容量波动的情况。 二级水平的目标是根据患者临床的基本生命体征变化，以及一些间接反映容量状态的指标来确定的。,三级水平 扩展了二级水平的概念，调节每小时液体的净平衡，达到要求的血液动力学指标。 根据血流动力学指标，如CVP，PAWP或MAP，来调整液体出入量。
23、 此级水平液体管理更有科学依据，也更安全。,置换液的输入：前稀释,前稀释(predilution)：置换液输入点在滤器前的动脉管路。 优点是减少滤器凝血，超滤率大； 缺点是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%。前稀释适用于以下情况： UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血。 病人红细胞压积大于40%。 出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。,置换液的输入：后稀释,后稀释(postdilution)：置换液在滤器后静脉管路输入。 优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。 缺点是UFR有限，可能增加凝血危险。适用于所有无特殊需
24、要的CRRT治疗。,液体管理的并发症,液体 平衡问题导致低容量或容量负荷过多； 液体配置或使用错误导致电解质，酸碱失衡； 由于配制或使用过程中液体污染导致细菌感染； 使用未加热的置换液或透析液可能导致患者体 温过低或出现寒战；,静脉置管的护理,建立和维持一个良好的血管通路是保证治疗顺利进行的基本条件。CBP的血管通路常选中心静脉置管。置管时严格无菌操作。局部每天换药1次，注意观察创口有无出血、红肿、分泌物，导管固定是否牢固。置管处敷料一旦潮湿或被污染，应立即更换。若选择股静脉置管，对不合作的患者应予以约束，以免血流不畅。留置导管个体化封管抗凝，大多数患者采用11稀释肝素液封管，可保留24h。对
25、于有出血倾向的患者采取1500的肝素液封管。治疗前，常规消毒后回抽管腔内上次封管时注入的肝素，同时可防止血栓进入血液循环。,患者的监护,CBP所救治的患者病情多较危重。护士较强的责任心和较高的业务水平是为患者提供安全、高效的CBP治疗的保证。在CBP期间由专人护理，密切监测患者生命体征，定时监测中心静脉压（CVP），尤其注意CVP与血压的变化。由于是连续的体外循环，在使用抗凝剂时，要严密观察患者有无出血倾向，监测凝血功能，加强观察患者的引流液，伤口渗血，皮肤黏膜情况。发现病情变化，及时报告医生。,CBP治疗的特殊性,CBP治疗是一种“马拉松式”治疗，常规每日1012h，特殊情况下2472h。由于并非每个护士都能胜任此项技术，人员短缺使得CBP护士常常超时工作，另外商业化置换液暂未出现，大量的置换液需由护士配置，护士无论在体力和脑力上都严重透支。因此护士长要做好人力调配工作，尽量使CBP护士得到充分休息，避免疲劳战，确保护理质量。,谢 谢 ！,