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1、麻醉工作中的临床思维 关于传统医学和循证医学的思考,中山医院麻醉科 薛张纲,循证医学简介,遵循临床研究证据的医学 evidence based medicine, EBM 提倡结合以下三方面作出临床决策 认真、慎重地使用最新、最好的临床研究证据 结合临床专业知识和技能 尊重病人的选择,传统医学模式,以经验医学为主，处理病人依据 医师的经验直觉（经验） 病理生理学原理（生物学知识） 知识来源于 阅读教科书 请教专家 阅读杂志,现代医学模式,是在经验医学的同时强调循证医学 在仔细采集病史和体格检查基础上 进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法 发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献即证据
2、 根据证据解决临床问题 制定疾病的预防措施和治疗措施,为什么要开展EBM,新的证据产生特别快 有些已被证明有用的方法没有被采用 有的已被证明有害的方法仍在使用 我们每天需要新的知识和证据 但不一定能够顺利获得 根据调查，在一年365天，需要每天阅读19篇文献，才能全面了解本领域的进展,Thrombolytic Therapy,Cumulative Year RCTs Pts 1 23 2 65 1965 3 149 1970 4 316 7 1793 10 2544 11 2651 1975 15 3311 17 3929 22 5452 23 5767 1980 27 6125 30 634
3、6 1985 33 6571 43 21059 54 22051 65 47185 67 47531 1990 70 48154,0.5 1 2,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,P .01,P .001,P .00001,Favors Treatment Favors Control,M M M M M M,Textbook / Review Recommendations,6,1,15,8,5,2,2,1,1,7,3,1,8,4,1,12,8,7,2,8,1,2,1,10,5,21,Routine,Specific,Rare / Never,Exp
4、erimental,Not Mentioned,在上一星期，针对自己病人问题 阅读资料情况的调查(美国),为什么要开展EBM,3. 随着时间进展，知识陈旧化 毕业时间越长，对新药应用越生疏 4. 常规的继续教育项目对临床实践帮助不够大，有些内容并非所需 5. 加强学习，跟上时代的步伐 学会自己实施EBM 寻找和应用由他人所做总结的证据 接受其他人应用EBM的结果,实施EMB的步骤,提出临床要解决的问题 收集有关资料 评价资料的准确性和有用性 在临床上应用这些有用的结果,循证医学,系统评价（证据之一）,非Cochrane系统评价,Cochrane系统评价,Meta-分析的系统评价,非meta-分
5、析的系统评价,其他证据来源,EMB最重要的方法,系统评价（系统综述， Systematic review ） 是系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究 筛选出符合质量标准的文章 定量综合，得出可靠的结论 随新的试验结果出现随时更新 为临床治疗实践提供可靠的依据,Meta-Analysis,由Glass在1976年首次命名 Meta分析对已发表的和未发表的资料进行综合分析、评价，并用正规的统计学方法综合各研究的结果 是一种对已有的资料最佳利用的方法,系统评价和Meta-分析两个要素,全面收集所有相关的临床研究（包括发表的和未发表的） 应用恰当的统计学方法对所收集起来的研究进行处理分析，
6、从而对某种疗法的治疗效果作出最佳评定,在系统评价和Meta-分析中，应当全面收集临床研究 特别是临床随机对照研究（RCT）,Evidence Based Medicine 证据分级,根据试验设计分五级 I. 大型随机对照研究 (n100 per group) II. 系统综述（又称为系统评价） III. 小规模随机对照研究 (n100 per group) IV. 非随机对照研究或病例报道 V. 专家意见 专家对此项证据的推荐程度 A. 有足够的证据推荐 B. 恰当的证据支持推荐 C. 支持或反对均缺乏足够的证据,如何解读EBM结果,治疗效果的评价,Relative Risk Reductio
7、n（相对危险度下降） The reduction of adverse events achieved by a treatment, expressed as a proportion of the control rate Odds Ratio（比值比） The traditional expression of the relative likelihood of an outcome expressed as P/(1 - P) where P = probability Absolute Risk Reduction（绝对危险度下降） The difference in event
8、rates between the control and treatment groups Numbers Needed to be Treated (需要治疗的病人数) The number of patients who must be treated in order to prevent one adverse event. It is mathematically equivalent to the reciprocal of the absolute risk reduction.,Laupacis et al. NEJM 1988;318:1728-1733,Measures
9、of Treatment Consequences,Laupacis et al. NEJM 1988;318:1728-1733,冠心病患者血管手术的前瞻性随机研究,112例有冠心病病史的高危血管外科手术患者随机分组 在手术之前至少7天（平均37天）开始给予比索洛尔口服治疗（5 10 mg/d），调整剂量使心率维持在50 60 次/分，围手术期的心率控制在 80 次/分，术后继续使用比索洛尔30天 主要观察终点为心原性死亡或非致死心肌梗死 主要终点事件：2例（3.4%）vs 18例（34%） 死亡：2例 vs 9例（P = 0.02） 非致死心肌梗死：0例 vs 9例（P 0.001）,Po
10、ldermans D, New Engl. J. Med., 1999, 341: 1789,受体阻滞剂能够预防围手术期心肌缺血循证医学证据, - 受体阻滞剂对高危血管外科术者的疗效,Poldermans D, New Engl. J. Med., 1999, 341: 1789,Poldermans D, New Engl. J. Med., 1999, 341:1789,CARDIAC MORTALITY,围术期阻滞剂对长期生存率的影响,200例冠心病高危病人，非心脏外科手术前及术后住院期间随机接受阿替洛尔或安慰剂 观察终点是心原性死亡和重要的心脏并发症。所有病人在外科手术后接受2年的随访
11、,Mangano, DT et. al., New Engl. J. Med. 1996, 335:1713,围术期阻滞剂对长期生存率的影响,Mangano, DT et. al., New Engl. J. Med. 1996, 335:1713,MORTALITY,Mangano, DT et. al., New Engl. J. Med. 1996, 335:1713,有关心肌保护药物的一项系统综述 （包括Beta受体阻滞剂和2受体激动剂等4种药物）,资料来源：（1980 2000）Medline, Embase, Cochrane databases 比较内容 四种药物：-受体阻滞剂，
12、2受体激动剂，Ca通道阻断药和硝酸脂类药物 观察终点：心肌缺血、非致死性心肌梗死和心原性死亡 21项研究，3646病人纳入研究,Robert D, et al. Anesth Analg, 2003, 97: 623-33,受体阻滞剂减少术中心肌缺血的发生（7.6% versus 20.2% with placebo, OR 0.32 95%CI, 0.17-0.58; NNT 8）和术后心肌缺血的发生（15.2% versus 27.9% with control; OR 0.46 95% CI, 0.26-0.81; NNT8)。2受体激动剂只能减少术中心肌缺血的发生（19.4% vers
13、us 32.8%; OR 0.47 95% CI, 0.33-0.68, NNT 7）。,Robert D, et al. Anesth Analg, 2003, 97: 623-33,阻滞剂,钙阻滞剂,阻滞剂,钙阻滞剂,2激动剂,术中,术后,2激动剂,Robert D, et al. Anesth Analg, 2003, 97: 623-33,受体阻滞剂可以减少非致死性心肌梗死的发生率（5.2 versus 0.9%, OR 0.19 95% CI, 0.08-0.48 NNT 23）。而2受体激动剂并未显示有益,阻滞剂,钙阻滞剂,硝酸酯类,2激动剂,Robert D, et al. An
14、esth Analg, 2003, 97: 623-33,-受体阻滞剂可以显著降低心原性死亡的危险（3.9 versus 0.8%, OR 0.25 95% CI, 0.09-0.73 NNT 32）。2受体激动剂也可以显著降低心原性死亡的危险（2.3% versus 1.1%, OR 0.50 95% CI, 0.28-0.91 NNT 83）,阻滞剂,2激动剂,受体阻滞剂 减少术中和术后心肌缺血的发生率 减少非致死性心肌梗死的发生率 显著降低围手术期心原性死亡率 2受体激动剂 减少术中心肌缺血的发生率 显著降低围手术期心原性死亡率 钙通道阻滞剂和硝酸脂类药物 缺乏任何有益作用的证据,Rob
15、ert D, et al. Anesth Analg, 2003, 97: 623-33,有关心肌保护药物的一项系统综述：结论 （包括Beta受体阻滞剂和2受体激动剂等4种药物）,ANESTHESIA PRACTICE MAY ALSO ALTER LONG-TERM OUTCOMES,TIME- (Months),Major surgery,Threshold for Myocardial Infarction,CORONARY DISEASE, - Blockade,近40年来在此领域的主要研究成果,90年 术后心肌缺血对不良结局的预示 91年 常规DT（双密达莫铊201）检查 92年 术
16、后心肌缺血对长期存活的预示 95年 受体阻滞剂和2激动剂缓解术后心肌缺血 96年 围术期受体阻滞剂改善长期存活率 96年 临床指南将受体阻滞剂列为常规治疗用药 2002年 心脏病人非心脏手术指南修订,病人需要做冠状动脉造影吗？,男性，48岁，因特发性肺纤维化，呼衰而入院，拟行肺移植术 患者无心血管疾病和糖尿病病史。入院后检查血糖8.5 mmol/L 患者口服肾上腺皮质激素 术前内科、胸外科和麻醉科大会诊,术前心血管无创检查,ECG 超声心动图检查 动态心电图检查,以上检查均为阴性。该病员需要行左、右心导管检查吗？,放射性核素扫描,201铊扫描有两种方式 运动201铊扫描 药物激发201铊扫描
17、静脉注射201铊后即刻扫描，4小时后再次扫描。阳性者开始有充盈缺损，4小时后 有201铊再分布，表示心肌缺血 无201铊再分布，可能是梗死病灶,放射性核素扫描对冠心病的诊断有帮助，但不能根据其结果评估心脏功能状况，判断是否存在心肌缺血,放射性核素扫描的价值,阳性预示价值420，阴性预示价值98100 准确性不高（误诊率较高） 是否能够改变治疗方案 目前尚无前瞻性随机对照研究证明放射性核素扫描能够改变原有的治疗方案 利弊权衡结果是否利大于弊 不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加花费，还不必要的拖延手术时间,Graybum PA, et al. Ann Intern Med, 200
18、3, 138: 506 - 511,Positive likelihood ratio 10, Negative likelihood ratio 0.2,超声心动图检查,检查方式 常规超声心动图 应激超声心动图 运动应激试验 药物应激试验（多巴酚丁胺）,常规超声心动图,心脏的基本解剖结构 了解心室壁的运动情况 了解心瓣膜的活动情况 测量压力 测量心脏射血分数,超声心动图应激试验,利用药物或运动使心脏应激 多巴酚丁胺、阿托品或双密达莫均可使用 可以发现心脏应激后心肌缺血的表现 出现心室壁活动异常 或原有心室壁活动异常加重,超声心动图检查的价值,阳性预示价值725，阴性预示价值93100 准确性
19、不高（误诊率较高） 阳性似然比低，阴性似然比高。低、中危病人无额外价值 是否能够改变治疗方案 目前尚无前瞻性随机对照研究证明应激超声心动图能够改变原有的治疗方案 利弊权衡结果是否利大于弊 不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加花费，还不必要的拖延手术时间,Graybum PA, et al. Ann Intern Med, 2003, 138: 506 - 511,Positive likelihood ratio 10, Negative likelihood ratio 0.2,多巴酚丁胺应激超声心动图的价值,冠状动脉造影,是诊断冠心病的“黄金标准” 冠状动脉造影的指征 药物难
20、以控制的心绞痛或休息时也有心绞痛发作，症状严重 近期心绞痛症状加重 运动试验心电图阳性 双密达莫 - 铊闪烁照相存在可逆性充盈缺损 超声心动图应激试验有异常的心室壁活动,有关进行冠状动脉造影的建议,除非经皮冠状动脉成形术或冠状动脉旁路移植术是可行的，否则，冠状动脉血管造影只会增加费用和危险而无益处 冠状血管造影应限于极高危病人，包括那些有高度缺血风险证据或症状者，尤其是怀疑有左主干或三支冠状动脉病变者 非心脏手术病人术前冠脉造影的指征与非手术病人并无不同,因此，对于本病人，左心导管检查完全不是必需的检查措施。,手术后恶心呕吐 （PONV）,发生率 住院病人20 37%门诊病人20 80%,Wa
21、tcha & White. Anesthesiology, 77: 164-184 (1992) Quinn et al. Anaesthesia, 49: 62-65 (1994),术后恶心呕吐（PONV）的防治,PONV 病人因素,1.性别（特别是女性病人） 2.年龄（11 - 14岁高发） 3.肥胖 4.偏头痛,5.术前进食方式 6.有PONV既往史或晕动病 7.焦虑症 8.胃瘫,1.妇科手术 2.腹部，特别是胃肠道手术 3.腹腔镜手术,PONV 外科因素,4.耳、鼻和咽喉部手术 5.眼科手术,PONV 麻醉因素,1.术前用药 2.使用阿片类药物 3.静脉麻醉药 Etomidate, M
22、ethohexital, Barbiturates,4.使用笑气和强效吸入全麻药 5.抗胆碱酯酶药物 6.麻醉时间长短和麻醉深度,PONV - 术后因素,1.术后疼痛 2.头晕 3.早期走动,4.阿片类药物 5.脱水 6.体位性低血压 7.不适当的饮食,Risk Factors Patient Specific,女性 不吸烟 晕动病或PONV的病史 术后使用阿片类药物,简化的评分系统,Incidence of PONV,Apfel CC et al. Anesthesiology 1999;91:693-700.,Risk Factors Anesthetic Related,Apfel et
23、 al. BJA 2002;88:659-668,* 与丙泊酚相比,吸入全麻药,Prevention of PONV: 昂丹司琼和氟哌利多的比较,Fortney et al. Anesth Analg 1998;86:731-738,Complete Response,*,*,*,*,*,*,* p 0 .05 compared to placebo p 0.05 compared to ondansetron 4 mg p ,0.05 compared to droperidol 0.625 mg,I-A,Fortney et al. Anesth Analg 1998;86:731-738
24、,No Nausea,* p 0 .05 compared to placebo p 0.05 compared to droperidol 0.625 mg and ondansetron 4 mg,I-A,Prevention of PONV: 昂丹司琼和氟哌利多的比较,Evidence Rating for Antiemetics,* NNT,Droperidol Adverse Events Reports,273 “reports” from 1997-2001 127 serious adverse events 89 total deaths Droperidol 2.5 mg
25、or less 6 deaths 5 Torsades or VT (1 fatality),Norton et al. Anesthesiology 2002:A-1196,Droperidol FDA Black Box Warning,No case details provided Droperidol has been used for over 40 years Why a problem now? No evidence of adverse events in published trials No published case reports An association d
26、oes not prove cause and effect If prolonged QTc is an issue then 5HT3 antagonists should also carry the same warning At least 3 cases of VT associated with 5HT3 administration No “denominator” provided (or available),应该用胶体吗? 晶体与胶体的选择- 1998 Meta分析,Schierhout 316: 961. 总之: 胶体 - 增加4%的绝对死亡风险,这是循证医学的错吗？,
27、“ 1998 之争”后天然胶体的应用?,1994 2003年瑞典白蛋白的销售情况,Finfer S, Bellomo R, Boyce N：A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. （SAFEStudy） N Engl J Med. 2004 May 27; 350(22): 2247-56.,研究目的：回答有关ICU病人输液种类与死亡率之间的困惑与矛盾 研究设计：随机、双盲、多中心研究，观察4%白蛋白与生理盐水的液体治疗对多人种ICU病人在28天内的死亡率， 研
28、究对象：澳大利亚、新西兰16个ICU的6997例病人 研究结果：两组发生单或多器官功能衰竭的比率相同,两组病人28天的存活率（P0.87）,对于创伤和严重感染的病人可能有差异,新英格兰医学杂志同期发表Cook的述评文章,N Engl J Med. 2004 May 27; 350(22): 2294 - 2296: Is Albumin Safe? 盛赞SAFE-Study是ICU治疗领域研究的里程碑 SAFEStudy 的研究方法值得借鉴，效率高，比预计时间提前完成 但是，该研究不能终结有关白蛋白问题的争论，并引发大规模晶（包括等渗、高渗）、胶（包括明胶、HES、白蛋白）对比的研究 临床医师关于使用白蛋白的问题将更加与下列因素相关：医师的喜好、安全性、价格与花费,因此,通过最近几年的资料学习，不要过分轻信神话般的meta-analysis。只有当循证医学的结论能够从已有的医学知识（生理、病理生理、病理和药理等）中得到圆满的解释，我们才能对此深信不疑,Victor M Montori, BMJ 2004; 329: 1093 6,Users guide to detecting misleading claims in clinical research reports,