缺血性卒中的溶栓治疗.ppt

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1、董可辉 首都医科大学附属北京天坛医院 天坛脑血管病中心 缺血性卒中的溶栓治疗 缺血性卒中的溶栓治疗 目前诊疗现状 如何判断卒中 再灌注治疗 指南推荐 临床操作 缺血性卒中的溶栓治疗 目前诊疗现状 如何判断卒中 再灌注治疗 指南推荐 临床操作 0 20 40 60 80 100 120 140 160 19851990199520002005（年） 死亡率逐年上升 死亡率(/10万) 中国慢性病报告2006 脑血管病是中国第一位死亡原因 脑卒中不断增加的人群 我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者 ，年发病率（116-219）/10万人口 脑卒中复发率高 中国城

2、市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较 房颤 高血压 心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史/TIA史 吸烟 地区 中国 加拿大 构成比（ ） 高 危 因 素 0.0 10.020.030.040.050.0 60.070.0 8.8 13.0 58.5 56.0 13.0 16.3 22.0 17.9 29.0 41.5 20.0 16.9 21.0 卒中严重影响患者生活质量 卒中造成的伤残调整生命年（DALY）高于心梗 伤残调整生命年（年） Selco SL, et al. Disability-adjusted life years: applying the World

3、Health Organization Global Burden of Disease methodology to determine optimal secondary prevention of vascular events after stroke. Neurology. 2005;64(Suppl 1):A421. 脑血管病医疗费用增长 数据来源：1993年及2003年国家卫生服务总调查，中华人民共和国卫生部统计信息中心。 n2007年9月-2008年8月 n全国132个医院 n关键指标 n发病治疗的时间180分钟（150228分 钟） n就诊治疗的时间116分钟（75150分钟

4、 ） n影像检查治疗的时间 90 （60129分钟 ） 中国国家卒中登记(CNSR)数据库 卒中溶栓现状 Stroke. 2011;42:1658-1664 2514 (21.5%)3h内到院 1469 (12.6%)适宜溶栓 14702 纳入CNSR研究 284 (2.4%) 溶栓治疗 181 (1.6%) rtPA溶栓 11675(79.4)能明确发病时间 卒中诊疗现状（中美比较） 数据来源：中国卒中国家登记数据库 缺血性卒中的溶栓治疗 目前诊疗现状 如何判断卒中 再灌注治疗 指南推荐 临床操作 缺血性卒中的初步诊断 是否适合溶栓发病时间 出血？缺血？ 是否是卒中 缺血性卒中的初步诊断 是

5、否是 卒中 Facial Weakness (面部无力） 能笑吗？ 嘴歪吗？ Arm Weakness （上肢无力） 双上肢可以上举吗？ Speech problems （语言问题） 能清楚说话和理解语言吗？ Tell 120or999（呼叫救护车） FAST 缺血性卒中的初步诊断 出血？ 缺血？ 缺血性卒中的初步诊断 发病 时间 发病时间:是患者最后看起来正 常状态的时候为发病时间，而 不是症状出现时间 缺血性卒中处理时间策略 是否适合 溶栓 缺血性卒中的溶栓治疗 目前诊疗现状 如何判断 再灌注治疗 指南推荐 临床操作 再灌注治疗的目的 早期恢复供血 缩短缺血损害的时间 缩小梗死体积 使可逆

6、性损害的缺血组织恢复 改善神经损害 TIME IS BRAIN 脑血流与缺血损伤的关系 低灌注低灌注 无症状性无症状性 血流减少血流减少 缺血症状缺血症状 缺血半暗带缺血半暗带 缺血核心缺血核心 10 25 45 脑循环储 备极限 脑代谢 储备极限 脑血 流量 贫困 灌注 脑梗死 影像表现、CBF和脑组织改变的关系 正常电衰竭膜衰竭 细胞 死亡 血流 异常 50-55 45 20 10 8 (ml 100mg min) 脑梗死急性脑缺血 正常 TIA/ PENUMBRA 正常影像学 血流量 脑组织 脑缺血的可复性 与缺血时间和缺血程度有关 10 20 123小时 ml/100g/min 可恢复

7、脑缺血 不可恢复脑缺血 缺血半暗带 1 分钟 卒中后我们能做什么？ 03小时：静脉溶栓 04.5小时：静脉溶栓 06小时：动脉溶栓 08小时：介入治疗（机械取栓或支架置入术） 812小时： NeuroFlo 动脉局部溶栓 90天mRS评分 06小时 介入治疗 Penumbra 装置示意图 支架的输送和膨开步骤 08小时 NeuroFlo 机制：减少下肢供血，增加弓上射血 目的：辅助打开二级侧枝血管 812小时 卒中后我们能做什么？ 03小时：静脉溶栓 04.5小时：静脉溶栓 06小时：动脉溶栓 08小时：介入治疗（机械取栓或支架置入术） 812小时： NeuroFlo 治疗前 治疗后 rt-P

8、A溶栓治疗 发病时间和溶栓效果的汇总分析 NINDS、 ATLANTIS、 ECASS EPITHET等8 个静脉tPA溶 栓试验 患者总数是 3670例，使 用rtPA者为 1850例 Lancet 2010;375(9727):1695-703 OTT延迟与90天良好预后（mRS 0-1）的关系 OTT延迟与90天良好预后（mRS 0-1）的关系 OTT延迟与脑实质出血2型的关系 OTT延迟与病死率的关系 治疗时间与3个月mRS之间的关系 Lancet 2010;375(9727):1695-703 结论 基于NINDS二部分试验得出的结论，美国FDA 1996年批 准rt-PA用于3小时

9、内出现临床症状的急性缺血性卒中患者 ECASS-研究是第一项通过随机对照试验，显示出超过 3小时时间窗病人应用tPA的益处 ECASS-：821例3-4.5小时的急性缺血性卒中患者接受安慰剂或 rPA治疗 90天随访：极好康复tPA治疗组比安慰剂组显著提高了7.2% 症状性出血：tPA组7.9%对比安慰剂组3.5% , P=0.001） 不会增加患者的死亡率（tPA组7.7%对比安慰剂组8.4%, P=0.68） 缺血性卒中的溶栓治疗 目前诊疗现状 如何判断卒中 再灌注治疗 指南推荐 临床操作 AHA指南2007：推荐 卒中服务体系认证 I 级建议 1.建立初级卒中中心（I类，证据水平B）。设

10、计一些社区 的初级卒中中心，处理单纯性卒中的病人，使用急性期治疗 手段（如静脉使用rtPA），并且使这些病人进入卒中单元， 提供急诊治疗，与综合卒中中心紧密联系 2.建立综合卒中中心（I类，证据水平C）。处理复杂类型 的卒中，如脑出血或蛛网膜下腔出血的病人以及需要特定治 疗的病人（例如，外科手术或血管内治疗）或需要重症监护 的病人 3.鼓励由外部机构认证卒中中心，如JCAHO（保健组织 认证联合委员会）（I类，证据水 平B）。工作组鼓励更多的 医疗中心寻求认证 4.对于疑似卒中的患者，EMS应当绕过没有治疗卒中资源 的医院，赶往最近的能治疗急性卒中的机构（I，B） AHA指南2007：推荐 急

11、诊评估和诊断 I 类建议 1.使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（I，B） 目标是在患者到达急诊室后60分钟内完成评价并做出治疗决策。 建立急性卒中团队，要包括医师、护士和实验室、放射科人员。 卒中患者要接受临床检查，包括神经系统查体 2.卒中量表最好是使用NIHSS（I，B） 3.在初步急诊评价时进行血常规、凝血和生化化验（I，B） 4合并急性心脏病或肺病时进行胸部X线检查（I，B） 5.因为卒中患者心脏病发病率高，建议查心电图（I，B） III 类建议 1.大部分卒中患者初评时不需要胸部X 光检查（III ，B) 2.大部分卒中患者不需要检查脑脊液（III ，B）。脑影像识别脑出血的

12、 价值非常高。蛛网膜下腔出血或急性中枢神经系统感染的临床过程通常不 同于缺血性卒中。 如果患者的卒中可能继发于感染性疾病，可能需要检查 脑脊液 AHA指南2007：推荐 影像学检查 n I 类建议 1.在进行急性缺血性卒中的治疗前，应进行脑影像学检查（I，A） 2.在大多数情况下，CT能为急诊治疗的决策提供信息（I，A） 3.脑影像学检查结果应由影像科的医师解读（I，C） 4.动脉高密度等CT征象，与卒中的不良结局有关（I，A） 5.多模式CT和MRI能提供更多信息，改善缺血性卒中的诊断（I，A） n II 类建议 1.无足够证据表明,除出血征象外（包括缺血范围超过1/3半球面积）可以妨碍 发

13、病3小时内rtPA治疗（IIb，A） 2.对于动脉内给药、外科手术或血管内介入治疗来说，血管影像学检查是必要 的预备措施（IIa，B） n III 类建议 1.不能为了完成多模式影像检查而延误卒中的急诊治疗（III，C） 2.急性缺血性卒中的患者，症状出现3 小时，不能因为血管成像延误治疗（ III ，B） 卒中超早期头CT表现 卒中早期头CT表现 窗宽80/窗位35窗宽20/窗位3024小时后复查 病理生理学治疗窗病理生理学治疗窗 Perfusion CTPerfusion CT 多模式CT AHA指南2007：静脉溶栓 入排标准： 神经体征不应自发性缓解。 神经体征不应是轻微和孤立的。 慎

14、用于严重神经功能缺损患者。 卒中症状不应提示蛛网膜下腔出血。 在发病3小时内开始治疗。 最近3 个月内无头部创伤和卒中史。 最近3 个月内无心肌梗塞。 最近21 天内无胃肠道或尿道出血。 最近14 天内无大手术。 最近7 天内无不可压迫部位的动脉穿刺。 无颅内出血史。 血压不高（收缩压185 mmHg 且舒张压110 mmHg） 检查未见活动性出血或急性创伤（骨折）的证据。 当前未口服抗凝剂；如果正在服用，应INR 1.5。 如果最近48h 内接受肝素治疗，aPTT 必须在正常范围内。 血小板计数100 000/mm3100109/L。 血糖浓度50 mg/dL（2.7 mmol/L）。 无发

15、作后遗留神经功能缺损的痫性发作。 CT 不提示多脑叶梗塞（低密度范围1/3 大脑半球） 患者或家属理解治疗的潜在风险和获益 AHA指南2007：静脉溶栓 I 类建议 1. 缺血性卒中发病3h 内给予入选患者应用静脉rtPA 治疗（ 0.9mg/kg， 最大剂量90mg）（I ，A） 2. 除了出血的并发症，医师应意识到潜在的副作用，血管性水肿可 导致部分气道梗阻（I ，C） II 类建议 1.如果可以用降压药安全降低血压，患者可能适于治疗。在开始 rtPA 治疗前，医生应当评价血压的稳定性，如果需要持续输注硝普钠 ，血压可能不够稳定，患者不能接受rtPA 治疗。（IIa ，B） 2. 卒中起病

16、时有痫性发作的患者，只要医师能够确信遗留的神经功 能缺损是继发于卒中而不是Todd麻痹，患者仍然可能适合治疗。（IIa ，C） III 类建议 1.不推荐静脉链激酶治疗卒中（III ，A） 2. 不推荐在临床试验之外静脉给予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶 、去氨普酶、尿激酶或 其他血栓溶解剂（III ，C） 缺血性卒中的静脉rt-PA治疗 rtPA 输注0.9mg/kg（最大剂量90mg），先团注10%（1min），其余 剂量静滴（持续60min） 收入重症监护室或卒中单元监护 定时进行神经功能检查，在输注rtPA 过程中每15min一次，此后6小 时内每30min一次，然后每小时一次直至rtP

17、A 治疗后24小时 如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐，应停药（如果仍 在给予rtPA），并急查头CT 定时测量血压，最初2 小时每15min 一次，随后的6小时每30min一次 ，最后每小时一次直至rtPA 治疗后24 小时 如果收缩压180 mmHg 或舒张压105 mmHg，要提高测血压的频率 ；给予降压药以维持 血压等于或低于该水平 推迟放置鼻胃管、保留导尿管或动脉内测压导管 使用rt-PA24小时，在开始使用抗凝剂或抗血小板药前，复查头CT 2009年美国AHA溶栓治疗指南更新 2009年5月AHA/ASA专家委员会建议rtPA静脉溶栓治疗的 时间窗可扩展至3-4.5小时。

18、但专家委员会也指出，虽然更 长的rtPA静脉溶栓时间窗已被证实，但应尽量避免评估和 治疗延误，因治疗时间越早，患者得到改善的机会越大 2010中国急性缺血性卒中诊治 指南核心内容 院前处理 推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者： 进行简单评估 急救处理 尽快送往就近有条件的医院(级推荐) 急诊室诊断及处理 诊断： 病史采集和体格检查 诊断和评估步骤：是否为脑卒中？是缺血性卒中还是出血 性脑卒中？是否适合溶栓治疗？（4.5或6小时内） 处理： 密切监护基本生命功能（气道、心脏、血压、体温） 需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异 常和体温异常，癫痫 急诊室诊断及处理 推荐意见

19、： 按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断 尽可能在到达急诊室后60分钟内 完成脑CT 等评估 做出治疗决定(级推荐) 卒中单元 推荐意见： 收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元 所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元 ( I .A ) 或神经内科病房( 级推荐)接受治疗 急性期诊断与治疗 评估和诊断 一般处理 特异性治疗 急性期并发症的治疗 急性期诊断与治疗 特异性治疗：改善脑循环 溶栓 对缺血性脑卒中发病3h 内(级推荐，A 级证据)和3- 4.5h(，B)的患者，应 根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA 溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mglkg( 重大

20、剂量为90 mg) 静脉滴注，其中10% 在1 min 内静脉推注，其余持 续滴注1 h ，用药期间及用药24h内应严密监护患者(， A ) 发病6 h 内的缺血性脑卒中患者， 如不能使用 rtPA可考虑静脉给予尿激酶， 应根据适应症严格选择患者。使用方法:尿激酶100万- 150 万IU，溶于生理盐 水100ml200 ml，持续静脉滴注30 min ，用药期间应严密监护患者(,B ) 可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(， C ) 发病6 h 内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经 过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(，B ) 发病24h 内由后循环

21、动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者， 经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(， C ) 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗栓治疗者， 应推迟到溶栓 24h后开始(，B) 缺血性卒中的溶栓治疗 目前诊疗现状 如何判断卒中 再灌注治疗 指南推荐 临床操作 急性局灶 脑综合症 CT 低密度 或正常 缺血性 卒中 心脏原因 （AF,VHD,AMI, LV血栓 心源性 栓塞 无心源 原因 DD/MRA /AG 腔隙 综合症 NO 易栓 状态 原因 不明 大动脉粥 样硬化性 小血管 病变 其他 原因 NO 血管炎 CT/MRI 小/深梗死或正常 NO 无卒中 如CT/MRI 阴性

22、，TIA 出血或出 血性梗死 高密度 - + 卒中诊断流程卒中诊断流程 + 急诊临床评估平扫CT 多模式MRI: T1 T2* DWI MRA 灌注成像 多摸CT: 平扫CT 灌注成像 CTA 选择治疗方案: 静脉rt-pA 动脉rt-pA 药物治疗 非药物治疗 2.5小时内 天坛医院脑卒中的影像检查及治疗 静脉t-pA 2.5小时 8小时 2.5小时 8小时 图10-5 可疑卒中患者急诊初筛与处理流程图 急诊分诊可疑卒中患者 立即一般评估：自到院后4,年龄18-80岁等） l监测（每隔15分钟）生命体征/神经功能（不是NIHSS） l记录体重（如果需要的话估算） l急查:血常规凝血功能血糖电

23、解质肾功能 l心电图 l急查头CT l进行内科和初步神经科检查 l考虑是否可以动脉内溶栓 AIS入院后的处理流程 可疑急性缺血性卒中患者 急诊患者 神内急诊室急诊抢救室 危重患者 急诊医生 初步评价与干预 干预措施（应该与评价同时进行） l与患者/家属沟通及教育 l血压的管理（溶栓者与未溶栓者） l开放两条静脉通道，留置套管针 l开始静脉内补液（0.9%NS） l治疗高热 l治疗低血糖或高血糖 l治疗缺氧 l治疗低血压 卒中小组评估 符合溶栓标准，发病时间仍3h 获取知情同意 收入卒中单元 / NICU 血压仍控制在180/105mmHg 是 是 否 记录未溶栓原因 早期口服阿司匹林或抗 凝药

24、物（无禁忌症） 否 否 rt-PA溶栓 (0.9mg/kg,90mg)，10%静 脉12分钟团注，余静点1h AIS入院后的处理流程 图10-7急性缺血性卒中急诊评价及处理流程 注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；NIHSS：国立卫生院卒中量表；NS :生理盐水；AIS： 急性缺血性卒中；NICU：神经重症监护室。 急诊可疑AIS 2.5h 普通CT2.5-8h m-CT/m-MR 卒中小组 符合溶栓标准（3h） 无禁忌症 绿色通道 标准tPA溶栓 后循环AIS 绿色通道 静脉溶栓or血管内治疗 6h、9h or more 前循环AIS（2.5-8h） 有大血管异常 范围1/3 MCA 有错配 无大血管异常 范围1/3 MCA 有错配 意向分组 影像指导tPA溶栓 绿色通道 溶栓临床流程图 TRAIS ITAIS-2 ITAIS- 3 小结 牢记“时间就是大脑” 评价获益/风险 规范操作 明确病因、发病机制，做好二级预防