胃食管反流病的中西医诊治赵文霞.ppt

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1、河南中医学院第一附属医院,赵 文 霞,胃食管反流病的中西医诊治,定 义,流行病学,发病机理,临床表现,诊断鉴别诊断,其它相关疾病,西医治疗,中医辨证与治疗,目 录,1.定 义,胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心、胸痛等症状,并可导致食管炎及食管外组织损伤等并发症的一种疾病,称为胃食管反流病（GERD） 酸（碱）反流导致的食管粘膜破损称为反流性食管炎（RE） 有反流症状而无组织学病变称反流异常(reflux disorder).,生理性,餐后发生 时间短 夜间较少发生 一般不引起症状,频发 时限长 日间和/或夜间发生 可产生症状及食管炎症或粘膜损伤,病理性,反流：胃酸 (pH 1.5-2.0)

2、食管(pH 6.0-7.0),1.定 义,2.流行病学,患病率 GERD RE 欧美 7-15% 9% 中国 5.77% 1.92%,Flynn CA, J Fam Pract 2001 烧心、反酸 21%-59%,首次胃镜检查糜烂性食管炎的检出率(日本),2.流行病学,潘国宗等, 中华消化杂志 1999; 19:223-226,N=4992,中国的GERD发病情况,1998年北京、上海流行病学调查结果,2.流行病学,反流症状发生越频繁患食管腺癌的危险性越高,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,无症状,2-3次周,3次/周,Lagergren et al.,1次/周,发生食管腺癌

3、的比数比,2.流行病学,反流症状持续时间越长食管腺癌的发生率越高,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,无症状,12,12 to 20,20,症状持续时间（年）,Lagergren et al.,发生食管腺癌的比数比,2.流行病学,不良的生活习惯：脂肪、咖啡、巧克力 药物：钙粒子通道抑制剂、多巴胺、地西泮。 解剖异常：食管裂孔疝 感染：Hp感染 化学性物质刺激 物理损伤 继发于肿瘤，憩室，贲门失弛缓症，全身性疾病如糖尿病 其他（情志因素）,3.发病机理-病因,食管抗反流的防御机制下降 食管对反流物廓清能力障碍 食管粘膜的屏障功能下降 保护因子与攻击因子建立的动态平衡被打破 胃排空障

4、碍,3.发病机理,3.发病机理,Orlando,平滑的肌肉管道 长约25-30cm 负责将食物由口腔传送至胃 食管腔内pH6.0-7.0 胃腔内pH1.5-2.0,G.I. Tract: Functional Anatomy,3.发病机理-食管功能与结构,3.发病机理-食管抗反流机制,食管下端括约肌：环形高压区，防反流屏障。 食管与胃之间的角度（His角）、横膈，膈食管韧带。 食管清除性蠕动 吞咽少量的碱性唾液-化学清除 重力作用-容量清除,其中以LES张力最为重要,3.发病机理-食管抗反流屏障功能下降,下食管括约肌压力（LESP)极度下降，胃-食管形成共同通道，体位改变时如弯腰、平卧时，引起

5、反流； LESP低于正常，腹内压力增高时； LESP正常，但有频发的TlESR.,3.发病机理-食管对反流物廓清能力障碍,食管的清除能力（容量清除、化学清除）下降； 反流物：胃酸、胃蛋白酶、胆酸、胰酶对食管粘膜损害： 1、胃酸、胃蛋白酶的损害：食管PH3时，食管粘膜上皮蛋白变性； 2、胆酸、胰酶增加食管粘膜的通透性，加重胃酸、胃蛋白酶对食管粘膜的损害-碱性反流性食管炎。,3.发病机理-食管粘膜的屏障功能下降,上皮前屏障：即食管粘膜上皮附着的粘液，对胃蛋白酶起着屏障作用，粘膜表面的HCO3_ 能中和一部分反流的H+； 上皮屏障：在结构上有紧密排列的多层鳞状上皮细胞，不具有渗透和吸收作用，使反流物

6、难以通过，中和进入上皮细胞内的H+，减轻H+对粘膜的损害作用； 上皮后屏障：指粘膜下毛细血管提供的血液供给等保护作用 。 反流物食管粘膜的屏障作用破坏。,3.发病机理-胃排空延迟,3.发病机理-GERD的病理生理,LES障碍,食 管 炎,更多的反流,反 流,清除延迟,LES过度 松 驰,3.发病机理-胃食管反流的后果, 反流性食管炎 糜烂、溃疡、疤痕、憩室、 Barrett食管 哮喘、肺炎、肺间质纤维化,糜烂性食管炎,Barrett食管,食管癌,3.发病机理-GERD:家族性疾病?,NERD,3.发病机理-引起呼吸道症状的机制,迷走迷走反射 vagovagal reflex,3.发病机理-反流

7、引起哮喘发生机制,H+激活食管感觉神经,将信息传送到中枢神经系统并引发传出迷走神经反应.食管传入神经触突也可伸向气道,调节副交感神经兴奋和激活食管-气道局部神经反射. 酸微吸入下呼吸道,由于刺激周围传入感觉神经引起气管支气管收缩,继发速激肽(tachykinins),乙酰胆碱(Ach),神经激肽A(NKA),P物质(sp)的释放,20S December 3,2001 The Amercan Journal Of Medicine Volume 111(8A),4.临床表现-GERD分型,糜烂性食管炎,LA分类强调粘膜破损,非糜烂性食管炎,内镜阴性GERD(症状、PH),组织学：基底细胞增生，

8、 乳头延长,不典型 狭窄 溃疡 食管腺癌 临床表现 GI出血,NERD,EE,Barrett,重,轻,(R.Fass Gastroenterol Clin N Am 31(2002) s1s10),4.临床表现-GERD分型,4.临床表现-GERD的临床表现,典型症状 烧心 反酸 打嗝 反食 非典型症状 胸痛，吞咽困难，吞咽痛等 食管外表现 咳嗽，咽炎，哮喘等 并发症 食管狭窄、出血、穿孔、 Barrett食管,4.临床表现-NERD,三种类型中最常见，占GERD的65%-70% 特点： 有反流症状，内镜无阳性发现 非典型症状和食管外表现常见 部分症状与FD和IBS重叠 24h食管PH检测，酸

9、暴露时间可以正常 食管黏膜兴奋敏感性提高，“高敏食管” PPI治疗效果不如EE反应好,4.临床表现-NERD与其他疾病的重叠现象,FD,IBS,4.临床表现-NERD24hPH检测结果,食管内刺激与酸 无关(动力异常） （高敏性) 高敏性 食管内PH4 症状性GERD PH微小变化 正常范围 （PH4） （症状指数异常） 酸暴露异常 （功能性烧心 与心理因素有关） 结论 烧心是食管内不同事件的共同发病途径 （AJG Vol98 No3.Suppl 2003),4.临床表现,典型表现 胸骨后灼热感 反酸 咽下疼痛与咽下困难,慢性喉炎 接触性溃疡 声带肉芽肿,4.临床表现-GERD的喉部症状,发音

10、困难 慢性声嘶 咽喉发紧,支气管炎、支气管扩张 慢性咳嗽 慢性哮喘 吸入性肺炎、肺脓肿 肺不张肺纤维化 睡眠性呼吸暂停 婴儿窒息,4.临床表现-GERD所致肺部疾病,咽喉痛 流涎过多 颈部疼痛 球状感,牙周病 牙齿受损 中耳炎 食物粘附于咽喉,4.临床表现-GERD的口咽部症状,胃内容物的反流,非心源性胸痛,4.临床表现-GERD的疼痛,4.临床表现-GERD疼痛的可能分布,GERD是非心源性胸痛的常见原因 GERD可能与冠心病同时存在 GERD可加重心肌缺血 冠心病药物治疗亦会加重GERD 儿科：心动过缓，婴儿猝死综合征,4.临床表现-GERD与心血管症状,食管和心脏的感觉神经转入有重叠交叉

11、,5.诊断与鉴别诊断-GERD诊断,有明显的反流症状：烧心、反酸、胸骨后疼痛、吞咽困难或吞咽疼痛； X线，食管 压力测定，食管PH监测，核素扫描证实； 食管病变 (内镜检查和组织活检),5.诊断与鉴别诊断-食管PH动态检测,可明确酸反流的形式，频率及持续时间。 反流发作总次数 (PH4) 最长发作持续时间，PH4持续大于5分钟次数 PH4所占时间百分比 （正常人 4.5% ),5.诊断与鉴别诊断-诊断方法,一、食管PH动态检测-较先进，为金标准：,State the desired objective Use multiple points if necessary,二 、食管压力测定： LE

12、S压力 食管继发性蠕动 食管松弛状态 运动协调 三、其他 膜电位测定，核素显像等,5.诊断与鉴别诊断-诊断方法,5.诊断与鉴别诊断 -食管病变,一、钡餐,显示钡剂的胃食管反流 较重的食管炎征象：食管皱襞增厚，糜烂，溃疡，狭窄 钡餐可排除贲门失弛缓症，食道癌，食管憩室及食管裂 孔疝,5.诊断与鉴别诊断-RE的X线表现,食管下段局限性痉挛收缩，钡剂通过减缓受阻。 管壁有局限性或弥漫性增厚或纤维化形成的食管狭窄。 食管壁扩张受限，蠕动减弱。 食管缩短，合并裂孔疝。,5.诊断与鉴别诊断-RE的X线表现,二 内镜和组织活检-金标准： 直视食管粘膜病变 组织活检,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,反流性食管炎

13、的内镜诊断及分级,必须注明：各病变部位(食管上、中、下段)和长度；狭窄部位、直径和程度；Barrett食管改变部位，有无食管裂孔疝,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,二、内镜下反流性食管炎(Los Angeles),指内镜可见黏膜破损即糜烂或溃疡 内镜下的红肿、肿脆不作为食管炎的表现,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,二、内镜下RE分级(Los Angeles),0级 无食管炎 A级 一或多处黏膜破损，长度不超过 5mm，两处黏膜皱襞上端不向外延伸 B级 一或多处黏膜破损，长度超过5mm， 两处黏膜皱襞的上端不向外延伸 C级 一或多处黏膜破损，两或多处黏膜皱 襞上端融合，累及小于75%食管周径 D级

14、一或多处黏膜破损，累及至少75%食 管周径,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,Los Angeles分类食管炎比例,55%阴性,A: 20%,B: 13%,C: 9%,D: 3%,Br Med J 2001;322:344.,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,Los Angeles分类食管炎比例,A: 34%,B: 39%,C: 20%,D: 7%,Scand J Gastroenterol，2002 .,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,I级（炎症0.5cm）,5.诊断与鉴别诊断-食管病变, 级,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,III 级,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,级,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,食

15、管狭窄,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,Barretts食管,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,Barrett食管,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,Barrett食管Logel氏染色,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,Barretts esophagus, Barretts ulcer,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,5.诊断与鉴别诊断-GERD诊断步骤,5.诊断与鉴别诊断-初级诊所中GERD的处理流程,典型的GERD症状,有报警症状,无报警症状,PPI试验,症状持续,症状缓解,转诊作上消化道内镜,维持治疗4W,频繁复发 报警症状,按需治疗,5.诊断与鉴别诊断,与心源性胸痛相鉴别 怀疑心绞痛，则应作ECG及

16、运动试验，在除外心源性胸痛外，再进行食管性胸痛的检查。,6.西医治疗-GERD治疗策略,减少诱因 药物抑酸 抑酸治疗、抗酸剂 抗反流 动力药物、内镜治疗、外科手术 增强防御,治疗个体化，目前无明确的疗程，为下列为目的： 缓解症状 防治重要并发症 预防RE复发,6.西医治疗,一、改变不良生活习惯：,减肥 避免饮酒，吸烟，高脂肪食物，避免餐后平卧 避免使用抗胆碱能药物，茶碱制剂，钙通道阻滞剂等 避免不良的精神情绪刺激，心理治疗,6.西医治疗,避免食用可降低LES压力的食物,二、GERD药物治疗,H2受体拮抗剂如： 法莫替丁 20mg Bid 有效率 60% 抑酸剂PPI 如： 奥美拉唑 20 mg

17、 qd 有效率 90% 胃食管动力药 莫沙比利 粘膜保护剂 达喜，硫糖铝,6.西医治疗,（一) 抑酸药,质子泵抑制剂： 抑酸，减少食管与酸的接触 奥美拉唑20mg/日，有效地治疗轻，中，重度反流性食管炎 H2受体阻滞剂： 西咪替丁，雷尼替丁，法莫替丁，尼沙替丁 12周内，1/2 - 1/3 症状缓解,6.西医治疗-抑酸治疗,GERD抑酸药物治疗,基本治疗 可先试用H2拮抗剂 上调方案 及时使用PPI 下调方案 开始应用PPI - 下调为H2拮抗剂 - 或下调为抗酸剂,6.西医治疗-抑酸治疗,作用机理,Hunt RH， et al. Dig Dis Sci. 1995.,抑酸效果的四个决定因素,

18、抑酸程度(pH3或4) 起效时间 每天有效抑酸时间 抑酸治疗的疗程,时间,6.西医治疗-抑酸治疗,质子泵抑制剂- 10 年临床经验,临床经验与问题 几天内不能达到抑酸稳定状态 某些情况下，治疗的最初2-3天需要每天两次给药 第一次给药需在早餐前 某些病人疗效不确切 有待改善 症状缓解慢 夜间酸反跳,6.西医治疗-抑酸治疗,质子泵抑制剂有待提高: 首剂量后迅速起效 有效控制夜间胃酸分泌 迅速解除疼痛 可预测所有患者的治疗效果 药物间相互作用少,理想的PPI,6.西医治疗-抑酸治疗,（二）促动力药 通过增加LES张力，促进胃和食管排空，减少胃食管反流。,胃复安 吗丁啉 红霉素及衍生物 莫沙比利,6

19、.西医治疗-促动力药,1.胃复安：,多巴胺受体拮抗剂 增加 LES 张力 协调胃，幽门，十二指肠的运动，促进胃排空 不良反应：躁动，坐立不安，嗜睡，锥外体系症状， 30发生率,6.西医治疗-促动力药,2.吗丁啉 外周多巴胺受体阻滞剂 增加 LES 张力 协调胃，幽门，十二指肠的运动 增加胃蠕动，促进胃排空 不易通过血脑屏障，对脑内多巴胺受体无抑制作用 无锥体外系症状,6.西医治疗-促动力药,吗丁啉 的临床应用,由胃排空延缓、胃食道反流、食道炎等引起的消化不良症状 上腹部胀闷感、腹胀、上腹疼痛、嗳气、 胃肠胀气、恶心、呕吐、烧灼感 功能性、器质性、感染性、放射治疗或药物治疗所引起的恶心、呕吐,适

20、应证:,6.西医治疗-促动力药,3.莫沙必利 -5-HT4受体激动剂,通过选择性地作用于肠管的5-HT4受体，促进肠肌间神经丛节后胆碱能神经释放乙酰胆碱而发挥促动力作用。 莫沙必利作为5-HT4受体激动剂，具有全胃肠道促动力作用,6.西医治疗-促动力药,（三）粘膜保护剂 较安全 缓解和治疗轻症反流性食管炎 联合治疗 轻症：H2受体阻滞剂粘膜保护剂/吗丁啉 中症： H2受体阻滞剂/质子泵抑制剂 + 吗丁啉(30mg/日) /莫沙必利,6.西医治疗-粘膜保护剂,胃食管反流病- 停药复发,- 70%的病人一年后出现新的糜烂/溃疡 - 55%-60%的病人4周内出现糜烂/溃疡 - 70%-75%的病人

21、4周内白天出现烧心症状 可能因未得到治疗而引起,6.西医治疗,三、手术治疗 巴德内镜缝合术 GERD导致的食管溃疡或狭窄 药物难以治愈 难治性吸入性肺炎及喉炎 Barrett食管或食管裂孔疝导致的反复出血 不愿接受终生药物治疗者,6.西医治疗-手术治疗,6.西医治疗-手术治疗,十二指肠胃反流是由于十二指肠内容物反流入胃引起的症状和/或组织损害，部分可引起食管炎。 一般人群发病率10,7.其它相关疾病-十二指肠胃反流,病 因,括约肌功能不全 幽门括约肌，LES 胃窦十二指肠动力异常 十二指肠逆蠕动 胃窦十二指肠协调性障碍 胃大部切除术后,7.其它相关疾病-十二指肠胃反流,临床表现：,多发生于胃手

22、术后 上腹痛，饭后加重，制酸药无效，胸骨后疼痛 常晚间或清晨空腹时呕吐苦水或胆汁 全身症状：贫血，体重减轻，失眠，心悸 体检可有上腹压痛,7.其它相关疾病-十二指肠胃反流,胃镜下可见胃或食管内有黄绿色胆汁，胃粘膜充血水肿， 呈颗粒状，组织脆弱或糜烂，出血灶。组织学检查除有明显的炎细胞浸润外，可见肠化生，不典型增生,7.其它相关疾病-十二指肠胃反流,胃镜下表现：,7.其它相关疾病-十二指肠胃反流,放射学检查：可见到钡剂反流入胃或食管 核素扫描：需依据反流量大小评价异常DGER 胃肠压力测定：大多出现胃窦或幽门压力降低，十二指肠球部压力上升 胃内PH值测定 ：病理性DGR时PH值升高时间长，次数增

23、多。,7.其它相关疾病-十二指肠胃反流诊断,胃内碱灌注激惹试验 胃液Na+测定 24小时胆红素检测：长时间动态定量检测DGR或DGER， 还可同步监测PH. (Bilitec 2000),7.其它相关疾病-十二指肠胃反流诊断,一般治疗：卧床休息，清淡饮食，少量多餐，戒烟戒酒 药物治疗：消胆胺，达喜，吗丁啉，熊去氧胆酸， H2受体阻滞剂， 静脉高营养治疗 外科治疗,7.其它相关疾病-十二指肠胃反流治疗,中医学的认识,反流性食管炎属于中医学“胃脘痛”、“吐酸”、“嘈杂”、“胸痹”等范畴。 中医认为本病的病因多为饮食不节、七情所伤，劳逸不均，年老体弱，或体态肥胖，误用、过用药物伤及胃气。,8.中医辨

24、证与治疗,病因病机,本病病位在食管，但与脾胃升降失调，肝肺升降功能失调关系极为密切。食管的功能是通过蠕动将食团送进胃中，传化物而不藏，以通降为顺，故应属“胃”的范围。,8.中医辨证与治疗,多因暴饮暴食、进食过快，或饥饱不均损伤脾胃，致胃失和降； 饮食有偏，过食生冷、喜食肥甘伤及中焦阳气； 饮酒嗜烟、偏食辛辣、煎炸、粗糙、热烫食物，热自胃生；,病因病机-饮食不节,8.中医辨证与治疗,胃主和降，胃气不降，即胃的排空障碍,则转化无由,壅滞成病,饮食不能及时排空,经初步消化的水谷精微物质不能正常移至小肠,以供脾转输周身, 气不降则满，满则逆，所致胃气上逆的主要表现为腹痛胀饱，胸膈痞满，呕吐反胃，呃逆上

25、气等症。故可导致 反流性食管炎的发生。,病因病机-脾胃失和,8.中医辨证与治疗,脾主运化，以升清为主，即脾将水谷精微等营养物质的吸收和上输于心肺，通过心肺化生气血，营养全身，故有：“脾以升为健”之说。若脾之清气不升，则胃之浊气不降，消化、吸收、转输水谷精微的功能障碍, 浊气上逆，则脘腹痞满，纳差、呕逆、泄泻。,病因病机-脾胃失和,8.中医辨证与治疗,抑郁恼怒，所愿不遂，郁怒伤肝，肝失调达，肝气犯胃。 肝主疏泄，喜条达，主升，主动，对气机的疏通、畅达、升发是一个重要的因素，肝的疏泄功能，是脾胃正常升降的一个条件。如肝的疏泄功能异常，不仅影响脾的升清功能，而且妨碍胃的降浊功能：表现为在上则为呕逆嗳

26、气；在中则为脘腹胀满疼痛；在下则为便秘、泄泻。,病因病机-情志所伤,8.中医辨证与治疗,近年对功能性消化不良患者中医证型与胃排空功能关系研究发现，肝胃不和型和肝胃郁热型餐后2小时胃排空率明显小于正常对照组和脾胃虚弱组，从而推测肝胃不和可能是功能性消化不良的主要中医病机。,病因病机-情志所伤,8.中医辨证与治疗,灵枢 本腧称：“胆者，中清之府”。东医宝鉴曰“肝之余气，泄与胆， 聚而成精”。胆汁的合成与排泄，由肝的疏泄功能控制和调节。肝的疏泄功能正常，则胆汁排泄畅达，胆汁注入小肠有助于食物的消化，而胃气下降亦有助于胆汁的排泄 。胆汁排泄不利，影响脾胃的运化功能，即胆木不降克胃土，致使胆胃失和，胁下

27、胀满疼痛、腹胀、便溏，胃气上逆则恶心、口苦、反酸、烧心。,病因病机-胆胃失和,8.中医辨证与治疗,现代医学研究发现胃食管反流病，因胃窦-幽门-十二指肠协调运动障碍，十二指肠屏障压降低，导致大量的十二指肠液胃反流，而后者又进一步使胃排空缓慢。 因此认为胃排空迟缓和十二指肠胃反流可互为因果。,病因病机-胆胃失和,8.中医辨证与治疗,古代医家论述,如周学海曰“世谓脾胃为升发之本，非也。脾者，升发所由之径；肝者，升降发始之根也。”张肇青亦云“木不升发，则心血不升，脾不为胃行其津液，胆不能下化相火，胃不能下降以资盛纳。” 唐溶川：“木之性主疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化;设肝之清阳不升

28、,则不能疏泄水谷,渗泄中满之证在所难免。”,8.中医辨证与治疗,1 、肝胃不和 胃脘胀满、胀痛、或痞塞，痛及两胁，嗳气频作，嘈杂泛酸，食欲减退，失眠多梦。常因恼怒而诱发或加重，舌淡红苔薄白或白厚，脉沉弦。胃镜下食管黏膜基本正常，或在黏膜活检时发现有食管炎的改变，贲门闭合欠佳。幽门闭和差，胃内黏液糊黄绿色，胃窦部黏膜充血水肿。,8.中医辨证与治疗,治法 疏肝和胃、降逆除满。 方药 四逆散或柴胡疏肝散加刀豆子、旋复花；此类患者多半有失眠多梦，加伏神养心安神，煅龙牡既重镇安神又中和胃酸。,8.中医辨证与治疗,2、肝胃郁热 胃脘及胸骨后灼痛，嘈杂泛酸，口干口苦，恶心呕吐，口中有异味，心烦失眠，嗳气、大

29、便不畅或干结。舌质红苔黄或黄腻，脉弦数。胃镜检查见食管下段黏膜条索状充血、水肿、糜烂，或环周黏膜充血水肿、斑片状糜烂、或有溃疡形成。幽门、贲门关闭差，镜下见黄绿色胆汁、胃液反流入胃或食管。,8.中医辨证与治疗,治法 疏肝泄热，和胃降逆 方药 半夏泻心汤去干姜，加生姜、枳实消痞止呕。丹栀逍遥散和左金丸。化肝煎、（青、陈皮、芍药、丹皮、栀子、泽泻、贝母）加竹茹、黄连清胃泄热，鱼骨、煅瓦楞制酸护膜。,8.中医辨证与治疗,3、脾胃气滞：胃脘隐痛、喜暖喜按、脘腹胀满、食后加重、纳呆嗳气、口流清涎、大便溏薄，倦怠乏力，面色不华、舌质淡，苔白，脉沉细或弱。胃镜下见胃蠕动差、贲门、幽门关闭不全。有胆汁或胃液反

30、流入胃中或食管内。,8.中医辨证与治疗,治法 健脾益气、理气和胃 方药 香砂六君子汤加减：或枳术丸加味。人参、茯苓、炒白术、半夏、陈皮、木香、砂仁、生姜、炙草加苏梗宽胸理气、旋复花、乌贼骨、浙贝、刀豆子、柿蒂； 注：用枳术丸时注意比例，脾虚甚时，加大白术用量，且白术宜炒用。,8.中医辨证与治疗,4.痰气交阻 胸骨后疼痛，吞咽不利，咽部有紧箍感，胸部及脘腹部憋闷，嗳气不畅，恼怒时症状加重，心情舒畅时症状减轻；口干。舌质偏红，苔薄腻，脉弦滑。胃镜下见粘膜糜烂、附有白色分泌物。,8.中医辨证与治疗,治法 开郁化痰，降逆和胃 方药 启隔散（丹参、郁金、砂仁壳、茯苓、沙参、川贝、荷叶蒂、杵头糠）、加木香

31、、陈皮、栝蒌、刀豆子。胸脘痞闷加小陷胸汤（黄连、半夏、栝蒌仁）清热化痰，宽胸散结。,8.中医辨证与治疗,5、瘀血阻络 胸骨后疼痛，牵及胸背，吞咽困难，胃中嘈杂，形体消瘦，乏力，舌质暗红，脉沉弦。胃镜下食管黏膜溃疡融合或环周，黏膜充血水肿。,8.中医辨证与治疗,治法 活血化瘀，通络止痛 。 方药 六君子汤加丹参饮加减 。 太子参、白术、茯苓、陈皮、法半夏、丹参、檀香、砂仁、九香虫、乌贼骨、莪术。胁背部痛加金铃子散、急性子。,8.中医辨证与治疗,疏肝和胃、降逆制酸的治法要贯穿治疗的始终； 胆汁返流性胃炎要适当加入利胆药物，如金钱草、内金、虎杖等； 教患者畅情志，或加入合欢花、百合舒畅情志； 减肥、饮食有节； 采取右侧卧位，上半身抬高15-20cm； 药物中加入藕粉或白芨粉调成糊状，一口一口慢慢咽下，使药物在食管停留时间延长。,8.中医辨证与治疗-小结,谢 谢,