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1、常规及疑难气道护理,林欣颖,人工气道,概念：将导管经鼻/口腔插入气管或气管切开 所建立的气体通道 维持气道的开放状态 保证机械通气 促进痰液引流 寻找病源学 维持气道的开放状态 保证机械通气 促进痰液引流 寻找病源学,人工气道相关问题,人工气道的建立 咽部气道 经鼻/口气管插管 气管切开 人工气道的管理 导管位置的管理 套囊压力的管理 气囊上滞留物清除 温、湿化 吸痰 人工气道的拔除,导管位置的管理,主要对象： 气管插管 可调节深度的气切导管 管理方法 导管固定 位置确定,鼻/口咽通气道,口咽通气道,鼻咽通气道,经口气管插管（首选）,经鼻气管插管,经口鼻气管插管,外径15mm的接头,带刻度的导
2、管,单向阀,X线显示线,指示球,气囊充气线,Cuff,气管切开插管,气切导管,导管位置的确定,导管尖端与隆突距离: 3-5cm 经口插管:门齿处(22 2)cm 经鼻插管:鼻尖处(27 2)cm 儿童(2岁):双唇(12 + 年龄/2)cm 经口插管过长:适当剪短,气管插管的维护,做好解释工作得到患者的配合 固定牢固，防止移位或脱出 定时检查插管深度 定期摄胸片观察位置 保持插管通畅，检查有无扭曲、打折或堵塞,气囊护理,维持气囊内压力于25-30cmH2O之间 定期检测，保持恒定 不常规放气 气囊压力20cmH2O VAP发生率显著性增高 VAP发生的独立因素,气囊的种类,低容高压型气囊 高容
3、低压型气囊 泡沫气囊,低容高压型气囊,高容低压型气囊,气囊上滞留物清除,滞留物积聚 口咽部、肠道细菌 气囊压迫 气道粘膜血供不足、血药浓度 气道粘膜损伤、局部免疫功能 滞留物下移 气囊与气道壁挤压形成皱折 呼吸、体位变动,气囊压力一过性降低,清除气囊上滞留物方法,声门下滞留物吸引（SSD） 持续负压吸引(CASS) 间断负压吸引(IASS) 气流冲击法（简易呼吸器） 有效的口腔护理,间断负压声门下持续吸引,间断负压吸引(IASS),操作时,保持45半卧位 操作前检测气囊压力,保持在25-30cmH2O水平 负压吸引,150-200mmHg,4小时一次 操作结束后,给予NS冲洗导管,每次10ml
4、,酌情调整 气囊上腔隙冲洗 滞留物较粘稠时实施,每小次操作前通过吸引管注入 量:每次5ml,酌情调整,气流冲击法操作,患者取平卧位 充分吸引气管内及口、鼻腔分泌物 两人配合：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器，同时另一人将气囊内气体抽空，于呼气末将气囊充气 吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物 可重复以上操作2-3次，直到完全清除气囊上滞留物为止,气体加温湿化,鼻咽口咽：32 绝对湿度31mg/L 相对湿度90,支气管肺：37 绝对湿度44mg/L 相对湿度100,室内空气：22 绝对湿度10mg/L 相对湿度50,绝对湿度,相对湿度,实际含水量(content)
5、 % 相对湿度(R.H.) =- 100% 载水量(capacity),定温定压下，空气中水蒸 气含量与空气中所能容纳 最大水气量的百分比。,湿化程度不同的后果,黏液层及溶胶层破坏 气道分泌物干结 纤毛运动停止 上皮细胞损伤 呼吸道感染几率增加,痰液过多 肺水肿 管路积水 流量传感器积水,温湿化方法,主动加温湿化器 被动加温湿化器HME（人工鼻） 气道内给药,呼吸机管道连接,温湿化效果判断,气管导管外露端水滴形成 分泌物较稀薄 吸痰顺畅,易吸近 不易闻及大气道湿罗音 呼吸机吸呼气流速曲线平滑,气管内滴药,加强气道湿化 有创机械通气 负压吸痰前给药,按需给药 根据痰液粘稠度判定 0.9% NS
6、3-5ml/次,负压吸痰,非人工气道吸引 经口/鼻腔吸痰 经人工气道吸引 密闭式吸痰 开放式吸痰,吸痰指征,因痰液阻塞而引起的呼吸音粗大 定容通气下吸气峰压升高，定压通气下潮气量下降 吸呼气流速时间曲线不规则 SpO2 下降,操作要点,操作前维持充分氧合,按需给予气道内滴药 操作过程中密切监测SpO2 吸痰管前送时关闭负压,遇到阻力时退回1cm,放开负压，逐渐回拉吸痰管，左右旋转，向上提拉 每次吸痰时间不应超过15s 负压强度成人150-200mmHg;小儿80-120mmHg 操作后注意生命体征,吸痰法注意事项,操作者左手为清洁，右手为无菌，吸痰过程中切忌污染 先吸气道后吸口（鼻）腔，如需再吸气道重新准备用物进行操作 吸痰过程中如患者出现呼吸急促、心率加快，SpO2明显下降，停止吸痰 观察痰液色、质、量 操作前也可以适当予以患者雾化，翻身，拍背,密闭式吸痰,开放式吸痰,支气管镜吸痰,胸腔叩击振动,胸腔叩击振动,拍击适当位置 确实以杯状手势 拍击速度次数力量适中 拍击时间5分钟，若痰仍未咳出，则再续拍5分钟 先做患病部位，再做正常部位(若病患能忍受),人工气道拔除,计划拔管 导管拔除 更换金属导管 应用无创通气 非计划拔管 自行拔管85% 意外拔管15%,谢谢聆听,谢谢您的聆听,