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1、首都医科大学附属北京安贞医院,冠心病介入治疗临床试验评价,马长生,TABLE OF CONTENTS,急性心肌梗死的介入治疗 稳定性冠心病的介入治疗 UA/NSTEMI的早期策略 糖尿病合并冠心病的介入治疗 老年冠心病的介入治疗,AMI后IRA通畅的患者死亡率更低,Hochman, Gersh in Topol, Text Cardiovasc Med 1998, p. 445.,Zahn R, et al. AHA Scientific Session 2000,P0.0001,P=NS,住院死亡/再次心梗发生率的变化趋势,急性心肌梗死：溶栓治疗与PCI,ZWOLLE 试验长期随访,急性心肌
2、梗死：溶栓治疗与PCI,入选395名患者，平均随访52年,直接PTCA组的死亡、再梗死和再次血运重建率均明显低于SK溶栓组,Zijlstra F et al. N Engl J Med, 1999, 341:19 1413-9.,院内死亡率（%）,院内死亡 院内死亡或再梗 院内再发缺血事件,Stone GW, et al. JACC, 1995, 25(2):370-7.,PAMI研究,12个中心入选症状出现后12h内就诊的395例患者，随机分为t-PA溶栓和急诊PTCA组,急性心肌梗死：溶栓治疗与PCI,即使是老年患者，直接PTCA也能明显降低住院期间的死亡与缺血事件发生率,Nunn CM,
3、 et al. JACC, 1999, 33: 640.,PAMI-I 试验2年随访,急性心肌梗死：溶栓治疗与PCI,直接PTCA 2年后的主要不良事件发生率仍显著低于r-PA溶栓治疗,荟萃分析(N=2606):直接PTCA与溶栓治疗,Weaver MD, et al. JAMA, 1997, 278:2093-8,急性心肌梗死：溶栓治疗与PCI,PTCA能降低30日死亡率，降低全部卒与出血性卒中的发生率,急性心肌梗死：溶栓治疗与PCI,n,n,n,n,n,n,n,n,n,n,n,0.1,1,10,Topol, Van de Werf. Textbook Cardiovasc Med 1998
4、;p416,Zwolle试验与APRICOT试验对比研究,急性心肌梗死：溶栓治疗与PCI,直接PTCA组即刻和3月后的平均残余狭窄程度比溶栓治疗组轻 直接PTCA组的3月再闭塞率明显低于溶栓治疗组,Veen G et al. Am J Cardiol, 1999, 84:763-7.,急性心肌梗死：溶栓后PCI,GRACIA试验：溶栓后24h内支架？,MACE(%),入选500名12h、伴有ST抬高的AMI患者，rt-PA溶栓后随机分为24h内造影并血运重建(支架或CABG)和缺血指导治疗组，随访30日与1年 MACE包括死亡、MI与因缺血而TVR,溶栓后早期(24h) CAG并血运重建较为安
5、全，不增加早期心脏事件,ESC, 2002,SHOCK试验,急诊血运重建术可以降低AMI合并心源性休克患者的6个月死亡率,Hochman JS, et al. N Engl J Med, 1999, 341: 625,AMI合并心源性休克：溶栓治疗与PCI,302例AMI合并心源性休克的患者随机接受药物治疗和急诊血运重建(PTCA或CABG),AMI合并心源性休克：溶栓治疗与PCI,心源性休克：22项回顾性研究汇总分析,Hochman, Gersh in Topol, Text Cardiovasc Med 1998, p. 461.,比较症状出现6h内就诊的患者(N=300)立即溶栓、溶栓后
6、转院和立即转院行PTCA对预后的影响,（%）,（min）,Widimsky et al. Eur Heart J 2000，21(10): 823-831,急性心肌梗死：溶栓与转院介入治疗,30日死亡/再梗/中风发生率,入院-靶血管开通时间,不溶栓直接转院行PCI事件发生率更低，靶血管开通更早,PRAGUE 研究,ESC, 2002,急性心肌梗死：溶栓与转院介入治疗,30日死亡/再梗/中风发生率,不溶栓直接转院行PCI安全可行，30日事件发生率更低,PRAGUE-2 研究,DANAMI-2试验,急性心肌梗死：溶栓与转院介入治疗,Andersen et al. XIVth World Congr
7、ess of Cardiology, May 8, 2002,选择症状发作4mm的AMI患者 转诊时间3h，平均转诊距离50-55km, MACE: 死亡、再梗、致残性卒中,伴有ST段抬高的AMI患者，在3小时以内转院行PCI的疗效也明显优于溶栓治疗,急性心肌梗死：溶栓与转院介入治疗,Grines et al. J Am Coll Cardiol 2002;39(11):1713-9,Air PAMI 研究：高危AMI转院PTCA?,高危AMI患者转院PTCA安全有效，有减少死亡、MACE和缺血的趋势 本研究样本量较小，高危AMI转院PTCA的疗效有待于进一步研究,AngioJet Rheol
8、ytic Thrombectomy System,AMI的介入治疗_血栓切吸术,血栓切吸术的疗效远远优于溶栓治疗！,AMI的介入治疗_血栓切吸术,无外科支持的医院：PTCA还是溶栓？,Anversano T, et al. JAMA, 2002;287(15):19433-51.,C-PORT 研究,在无外科支持的医院接受直接PTCA同样优于溶栓治疗,TABLE OF CONTENTS,急性心肌梗死的介入治疗 稳定性冠心病的介入治疗 UA/NSTEMI的早期策略 糖尿病合并冠心病的介入治疗 老年冠心病的介入治疗,与药物治疗相比， PTCA组的心绞痛缓解率明显较高，运动耐力和生活质量也有所提高
9、！,支架时代前的ACME试验5年随访结果,稳定性冠心病：药物治疗与PCI,Alderman E et al. J Am Coll Cardiol, 1998, 32:1-7.,入选1018例既适合PTCA又适合药物治疗的冠心病患者，平均随访2.7年 术后6月PTCA组患者心绞痛缓解和运动耐量改善要好于药物治疗组,PTCA(无支架)改善心绞痛症状以增加心肌梗死的发生率为代价！,支架时代前的RITA-2试验,稳定性冠心病：药物治疗与PCI,Lancet, 1997, 350:461 8,Pitt B, et al. N Engl J Med, 1999;341:70-6,稳定性冠心病：药物治疗与P
10、CI,使用他汀类药物强化调脂治疗能减少1支或2支病变稳定CAD患者的缺血事件，推迟或减少血运重建 ！,支架时代的AVERT研究,TABLE OF CONTENTS,急性心肌梗死的介入治疗 稳定性冠心病的介入治疗 UA/NSTEMI的早期策略 糖尿病合并冠心病的介入治疗 老年冠心病的介入治疗,比较早期保守与侵入性治疗的临床试验,UA/NSTEMI：早期保守与侵入性策略,Christopher P, et al. Am Heart J, 2002, 103:377-80.,TIMI IIIB Investigators. Circulation 1994;89:1545-56,TIMI IIIB试
11、验,UA/NSTEMI：早期保守与侵入性策略,早期侵入性治疗能减少再住院，缩短住院日，但未改善预后！,入选了201例不适合溶栓(NSTEMI或有溶栓禁忌证)的AMI患者，随机分为早期保守治疗与早期侵入性治疗两组 两组血运重建率分别为58和37,MATE试验,UA/NSTEMI：早期保守与侵入性策略,36月无再梗与MI,早期侵入性治疗组住院缺血时间和死亡的总发生率较低，但平均随访2.1年后两组死亡和再梗死发生率无差异,McCullough PA, et al. JACC, 1998, 32(3):596-605.,ACS早期介入治疗与早期保守治疗,Cannon CP , et al. N Eng
12、l J Med, 2001, 344: 1879-87,FRISC II研究6月随访,6月累计MACE发生率,入选2220名UA/NSTEMI患者，随机分为早期保守治疗与早期侵入性治疗(4-48h)两组 MACE:包括死亡、非致死MI和因ACS再住院,早期侵入性治疗的6个月MACE发生率更低！,TACTICS (TIMI-18)试验,UA/NSTEMI：早期保守与侵入性策略,TIMI心绞痛危险分级较高(中高危)的患者才能从早期侵入性治疗获益！,Cannon CP, et al. N Engl J Med, 2001;344:1879-87.,TACTICS 试验：TnT与MACE发生率,UA/
13、NSTEMI：早期保守与侵入性策略,只有TnT阳性的患者接受侵入性治疗才能降低MACE发生率！,Cannon CP, et al. N Engl J Med, 2001;344:1879-87.,ACS早期介入治疗与早期保守治疗,FRISC II 与 TACTICS 试验MI发生率,FRISC II与TACTICS一致表明，侵入性治疗能降低6个月MI发生率 FRISC II增加、而TACTICS减少侵入性治疗的30日MI，可能与TACTICS试验中GP IIb/IIIa的保护作用有关,Dalteparin,Tirofiban,OASIS登记与OASIS-2试验汇总分析,UA/NSTEMI：早期
14、侵入性治疗哪个更好？,Cronin L, et al. Circulation, 2001, 104:269-74.,将OASIS登记中的8010名患者和OASIS-2试验中的10141名患者进行汇总分析,早期侵入治疗与住院卒中的发生率,尽管无ST段抬高的ACS早期侵入性治疗合并卒中较少见，但死亡率较高。早期CABG是住院卒中的强烈独立预测因素！,TABLE OF CONTENTS,急性心肌梗死的介入治疗 稳定性冠心病的介入治疗 UA/NSTEMI的早期策略 糖尿病合并冠心病的介入治疗 老年冠心病的介入治疗,1829例患者，随机分为CABG组和PCI组，平均随访7.8年,7年生存率%,P0.0
15、01,P=NS,DM患者CABG（内乳动脉）的远期生存率优于PCI 非DM患者两者的远期生存率无显著差别,BARI investigators. JACC, 2000, 35: 1122.,糖尿病患者的介入治疗,BARI试验亚组分析,Abizaid A, et al. Circulation, 2001,104:533-8.,糖尿病患者的介入治疗,ARTS试验糖尿病亚组分析,随访天数,无事件生存率(%),多支病变DM支架术的1年结果不如糖尿病CABG或非糖尿病支架术,Abizaid A, et al. Circulation, 2001,104:533-8.,糖尿病患者的介入治疗,ARTS试验
16、糖尿病亚组分析,多支病变糖尿病患者CABG能减少1年的MACE，但有增加脑血管事件的可能,12月事件发生率(%),糖尿病患者的介入治疗,*IMA搭桥优于PTCA,糖尿病患者PCI与CABG的生存率,老年糖尿病多支病变：20年随访结果,Van Domberg RT, et al. Eur Heart J, 2001, 2000, 23:543-9.,糖尿病患者的介入治疗,老年糖尿病多支病变亚组10年内CABG的生存率略优于PTCA,10年后两者相当,TABLE OF CONTENTS,急性心肌梗死的介入治疗 稳定性冠心病的介入治疗 UA/NSTEMI的早期策略 糖尿病合并冠心病的介入治疗 老年冠
17、心病的介入治疗,老年冠心病PCI：当代结果,NCN 资料,结论：80岁以上老年PCI发生并发症的风险是80岁以下患者的24倍,Batchelor WB. JACC, 2000, 36:723-30.,19941997年22家NCN(National Cardiovascular Network)中7472名80岁与102236名80岁的PCI患者,介入治疗和搭桥相互支持的演变,B&W Hospital, Boston 7529例PCI和6684例CABG手术后补救接受CABG 与PCI的169例患者,Orford JL ACC Mar.18-21 2001.,老年冠心病_血运重建还是药物治疗？
18、,TIME试验,结论：75岁以上、使用抗心绞痛药物后仍有心绞痛症状的的老年冠心病患者应考虑血运重建治疗,The TIME investigators. Lancet, 2001, 358:961-7.,入选305名75岁、CCS 2级(使用2种以上抗心绞痛药物)的慢性CAD患者，随机接受血运重建和药物治疗，主要终点为6个月生活质量与MACE(死亡、非致死MI、因ACS再入院),老年冠心病的介入治疗,*MACE：死亡、急诊CABG、MI,75岁以上患者支架术,结论：75岁以上的老年冠心病患者支架术的住院与远期死亡率更高，但3年MACE发生率无差异,Munoz JC, et al. Am Hear
19、t J, 2002, 143:620-6.,比较76名75岁与860名75岁支架患者的近期与远期效果，平均随访3(3.2 1.4)年,老年人血运重建治疗的生存率,APPROACH试验,结论：80岁以上的老年冠心病患者接受血运重建治疗后远期生存率改善较80岁以下患者更明显,Graham MM, et al. Circulation, 2002, 105:2378-84.,入选加拿大Alberta省1995年以来接受血运重建的患者,17.1%,11.3%,与药物治疗相比，生存率提高,老年冠心病的介入治疗,Nobody is so old that he would not like to live another year. Kroll CR, MD,Kroll CR, et al. Am Heart J, 2002, 143:343-6.,