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1、2019/6/23,1,胸痛的鉴别诊断,阜南县医院呼吸科（内五科） 徐道洲,2019/6/23,2,胸廓各部病变,带状疱疹（疹前） 肋间神经炎 胸髓受压 肋间神经根痛 肋软骨炎 胸椎结核,胸腔及胸腔脏器病变,心绞痛 肺动脉栓塞 心肌梗死 气胸 原发性肺动脉高压 冠脉瘤 肥厚梗阻性心肌病 胸膜炎 心脏瓣膜病 胸廓出口综合征 先心病 肺炎 主动脉窦动脉瘤 肺癌,纵隔及纵隔内 其他脏器病变,纵隔炎 气管炎 食管炎 胸主动脉瘤 胃-食管反流 主动脉夹层 食管憩室 食管痉挛 贲门失弛缓,非创伤性胸痛,2019/6/23,3,急性胸痛特点,急性胸痛 胸壁 特点：疼固定，压痛，胸壁活动加剧 内脏 发作性胸痛
2、,2019/6/23,4,急性胸痛,胸壁,胸腹腔脏器,特点、局部X线、椎管造影,带状疱疹（疹前） 肋间神经炎 胸髓受压 肋间神经根痛 肋软骨炎 胸椎结核,是否威胁生命,NO (暂时）,Y,检查CT、ECG、实验,呼吸、腹部、PABP、纵隔、功能性,非缺血,内脏 心包 主动脉窦动脉瘤 PTE 气胸 夹层穿孔等。,ACS,缺血,三个特点：疼固定，压痛，胸壁活动加剧,2019/6/23,5,发 作 性 胸 痛,特点、静息ECG,非心绞痛,不典型心绞痛,典型心绞痛,消化、呼呼、 非缺血心脏病、 心N官能症,钡、胃镜、超声，CT、HP等,动态、运动ECG,无心肌缺血,心肌缺血,冠心,冠造,2019/6/
3、23,6,2019/6/23,7,引起胸痛的主要急危重症,急性冠脉综合征 肺栓塞 主动脉夹层 气胸 食管穿孔 心包炎,2019/6/23,8,急性冠脉综合征（ACS),2019/6/23,9,MI临床类型 80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下） 80-90年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高,与时俱进 三个代表 为人民服务,2019/6/23,10,2019/6/23,11,急性冠状动脉综合征临床类型的关系,急性冠脉综合征,ST段抬高,无ST段抬高,伴心肌酶学升高,伴心肌酶学升高,心肌酶学正常,Q波性心肌梗死,非Q波性心肌梗死,不稳定心绞痛,心电图诊断,心肌酶学诊断,心
4、电图诊断,大部分,小部分,小部分,大部分,2019/6/23,12,NON-ST,2019/6/23,13,2019/6/23,14,2019/6/23,15,2019/6/23,16,2019/6/23,17,2019/6/23,18,2019/6/23,19,2019/6/23,20,2019/6/23,21,2019/6/23,22,2019/6/23,23,2019/6/23,24,主动脉夹层（Aortic Dissection),2019/6/23,25,主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，指主动脉内血流渗入并分离主动脉中层形成的夹层血肿。 后果严重，如不予治疗，发病后最初48小时内，死
5、亡率高达每小时1。 多见于中老年男性，男女比例2：1，3/4以上病人发病时超过40岁，高峰发病年龄在5070岁,2019/6/23,26,2019/6/23,27,2019/6/23,28,退行性病变、遗传、炎症,高血压、妊娠,动脉壁内结构改变,脉动负荷,内膜撕裂,创伤,血液渗入中层、分离主动脉壁,夹层扩展,动脉内血液驱动力,图1.主动脉夹层发生过程的流程图,内膜撕裂始动,夹层延伸阶段,2019/6/23,29,表1.主动脉夹层常用的分型方法,类型 起源部位及主动脉受累范围,DeBakey I 型 起源于升主动脉，至少波及到主动脉弓，远端通常超出主动脉弓 II 型 起源于升主动脉，并局限于升主
6、动脉 III 型 起源于降主动脉，远端向下扩展，逆行扩展至主动脉弓或升主动脉者罕见 Stanford A型 不管起源部位，所有累及升主动脉的夹层 B型 未累及升主动脉的所有夹层,2019/6/23,30,2019/6/23,31,2019/6/23,32,大多数病例在夹层发生前没有明确的诱因，而且临床表现差异颇大，主要症状包括：,疼痛 胸部和（或）背部等处的剧烈疼痛是急性主动脉夹层最常见的首发症状，发生率高达96，少数无症状，多为慢性。疼痛典型表现为突然发生的持续性剧痛，性质可描述为“撕裂样”、“刀割样”，有时甚至伴有濒死感。一般剂量的镇痛剂如吗啡不能使疼痛完全缓解。 疼痛的另一特点是转移性，
7、通常与夹层延伸有关，而这种转移性仅见于17的患者。,2019/6/23,33,其他症状 主动脉夹层较少见的症状有：充血性心力衰竭（7），晕厥（9），脑血管意外（5）、休克、缺血性周围神经病变、截瘫、心脏骤停或猝死，这些症状可与疼痛并存或单独出现。 心衰近端夹层引起的重度主动脉反流。 晕厥近端夹层破入心包导致急性心包填塞或降 主动脉破入胸腔 猝死夹层破裂或冠状动脉突然闭塞,2019/6/23,34,少数患者以并发症为首发表现： 1.急性心肌梗死近端夹层内膜撕裂累及冠状动脉口，多见于右冠状动脉，表现为下壁心肌梗死。 2.神经系统近端夹层累及无名动脉或左颈总动脉，表现为脑血管意外；脊椎动脉受累则表现
8、为下肢截瘫。 3.泌尿系统累及肾动脉，引起肾梗死或缺血，急性肾衰。 4.消化系统急腹症,2019/6/23,35,体征：,血压高血压或低血压（心包填塞、急性重度主动脉反流、夹层破裂） 脉搏异常脉搏减弱或缺如（1.夹层扩展至分支动脉，假腔扩大压迫主动脉真腔；2.内膜撕裂片可飘动部分覆盖分支动脉开口） 杂音心脏杂音（主动脉反流的舒张期杂音）和血管杂音,2019/6/23,36,主动脉中层变性,胸骨后、剑突下或肩胛区撕裂样或刀割样疼痛，持续性，不为吗啡缓解,动脉内膜撕裂,面色苍白、皮肤湿冷、脉快而弱、发绀等休克表现，但血压却无平行降低,夹层动脉瘤形成,主动脉环扩大,相对主动脉瓣关闭不全,向外膜穿孔破
9、裂,假瘤形成压迫症状,多脏器供血不足或阻塞,破入食管,主动脉右心房瘘,破入腔静脉,破入胸腔,破入纵隔腹膜后,破入心包,上腔静脉受压,脊髓受压、骨质侵蚀,食管迷走神经受压,支气管受压,喉返神经受压,无名动脉或颈动脉受压,单侧或双侧髂动脉受压,肾动脉供血不足,肠系膜上动脉供血不足,冠状动脉受损,头臂动脉或锁骨下动脉受损,呕血,顽固性腹水,急性动静脉瘘,胸腔积血,腹膜刺激征,心包积血、填塞、猝死,上腔静脉综合征,持续性背痛,吞咽困难,咳嗽、哮喘、呼吸困难,声音嘶哑,偏瘫、头晕、昏迷,下肢动脉栓塞表现,血尿、少尿、肾衰,急腹症、肠坏死、消化道出血,AMI,上肢血压差异,2019/6/23,37,实验室
10、检查：,ECG-无特异性改变，累及冠状动脉时可有相应变化。意义在于鉴别诊断。 胸片-最常见异常为主动脉影增宽，其次是上纵隔非特异性增宽。值得注意的是胸片正常不能排除夹层。,2019/6/23,38,2019/6/23,39,实验室检查,超声心动图 1.经胸超声心动图（TTE）：敏感性59%85%，特异性为63%96%，主要表现为主动脉根部扩张（舒张末期直径大于42mm）、主动脉壁增厚及代表内膜撕裂片的起伏的片状回声。 2.经食道超声心动图（TEE）,2019/6/23,40,实验室检查,主动脉造影：过去的几十年中，主动脉造影是生前诊断夹层的唯一方法，是金标准。近年来随其他技术的应用，发现其敏感
11、性并不高。而且费时，存在风险。 增强CT-通过“双腔”主动脉来诊断，敏感性为83-94%，特异性为87-100%。螺旋CT可显示主动脉及分支的三维图象，敏感性和特异性均为96-100% MRI-特异性和敏感性均高,2019/6/23,41,Picture 8. Aortic dissection. Contrast-enhanced axial CT image demonstrates an intimal flap that separates the two channels in the ascending and descending aorta diagnostic of a St
12、anford A type dissection (Image Courtesy of Joel L. Fishman, MD),2019/6/23,42,2019/6/23,43,2019/6/23,44,当具有以下特征时，高度提示本病：,突发剧烈疼痛，特别是休克样症状而血压反而升高者； 疼痛部位随病程进展而发生转移； 新出现主动脉关闭不全、脉搏缺失或神经系统症状或体征； 疼痛与其他症状出现的时间间隔短，多在24小时以内。 诊断时注意除外其他原因，如心梗或急腹症,2019/6/23,45,胸痛,怀疑主动脉夹层,立即静脉用受体阻滞剂,如血压不能满意控制，加用硝普钠,血流动力学稳定,是,不是,T
13、EE、CT、MRI或造影,TTE/TEE,主动脉夹层,手术,进入CCU,I、II型,III型,图12.怀疑主动脉夹层病人的最初处理,2019/6/23,46,敬请批评和指正,2019/6/23,47,肺栓塞（PTE),2019/6/23,48,LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATION,PTE 动脉血气分析 心电图 临床表现 胸部X线平片 临床可能性评估 超声心动图 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除诊断价值 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 确定诊断价值 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA）,2019/6/23,49,DIAGNOSIS,根据临
14、床情况疑诊PTE 危险因素、临床、X线胸片、 ECG、 ABG D-Dimer检测 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查 核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA 寻找PTE的成因和危险因素（求因）,2019/6/23,50,动脉血气分析,低氧血症 低碳酸血症 P(A-a)O2增大,2019/6/23,51,心电图,SQT征 V1-2 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化 无特异性，需结合病情进行分析,2019/6/23,52,SIQIIITIII ，V1V4导T波倒置,I,II,III,V1,V2,V3,V4,2019/6/23
15、,53,胸部X线平片,肺血管阻塞征 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺动脉高压及右心扩大征 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆，右心室增大 继发改变 肺野局部浸润影 患侧膈肌抬高，胸腔积液,2019/6/23,54,超声心动图,作为确诊手段:大面积PTE首选检查 提供PTE的间接征象 右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常，左心室变小 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 估测肺动脉收缩压增高 鉴别诊断价值 排除威胁生命的其他疾病 鉴别急性和慢性PTE,2019/6/23,55,核素肺通气/ 灌注(V/ Q)显像,无创、安全、有价值 典型表现: 呈肺段分布的灌
16、注缺损 与肺通气扫描不匹配 结果判读 高度可能性 正常或接近正常 中间可能性（非诊断性异常）,2019/6/23,56,螺旋CT、电子束CT肺动脉造影,敏感性70-100%，特异性76-100% 栓子的形态、性质、大小和范围， 血管管壁、管腔的形态特征 直接征象： 充盈缺损；完全闭塞； “轨道征” 肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀 间接征象： “马赛克”征；肺梗死灶； 肺动脉高压，右心功能不全,2019/6/23,57,骑跨血栓,轨道征,附壁充盈缺损,2019/6/23,58,2019/6/23,59,肺动脉分叉处的血栓,CTPA,2019/6/23,60,2019/6/23,61,2019/
17、6/23,62,肺动脉造影,经典的“金标准” 有创性检查,提供血流动力学参数 主要征象 血管内不规则充盈缺损 血管完全阻塞 外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象 肺动脉分支充盈或排空延迟 间接征象 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,2019/6/23,63,右肺动脉造影正常影像,血管阻塞、截断或枯枝现象,2019/6/23,64,急性PTE的临床诊断分型,大面积PTE（massive PTE） 发生率5，临床以休克和低血压（SBP90mmHg 或 较患者基础 值下降40mmHg，持续时间15min）为主，排除其它致血压下降原因。住院病死率30。 次大面积PTE（submassive PT
18、E） 发生率30，不符合大面积肺栓塞的诊断标准，但超声心动图有右心室功能障碍表现（右室壁运动幅度5mm，RV径/LV径0.6）或右心室功能障碍临床表现（颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压 ）。住院病死率5-10。 非大面积PTE（non-massive PTE） 发生率65，不符和以上情况者为大面积肺栓塞。住院病死率4。,2019/6/23,65,刘家金，男 ，68岁，恶性胸腔积液,2019/6/23,66,2019/6/23,67,马传华，男，62岁，右下肺周围型腺癌术后，化疗，呼吸困难，左下肢浮肿，于上海中山医院，左下肢DVT，PTE，予介入溶栓，腔静脉滤网,2019/6/23,68,2019/6/23,69,2019/6/23,70,敬请批评和指正,