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1、心肌梗死,心电图学,心肌梗死和心肌缺血是冠心病的常见类型，绝大多数发生在冠状动脉粥样硬化的基础上，心电图对冠心病的诊断非常重要。,一、心肌梗死,心肌梗死是指由于严重而持久的心肌缺血导致部分心肌坏死。 心肌坏死多发生在心室肌，很少发生在心房。,动物实验,在急性心梗早期，按梗死部位的心肌受损程度分为3个区域： 外周缺血区 缺血型T波改变 严重损伤区 损伤型ST段移位 中心坏死区 坏死型Q波,（一） 缺血型T波改变,机制：心肌缺血使缺血区心肌复极延迟。（因能量骤减，细胞内K丢失转移） T波改变： （1）仅心内膜下缺血时，表现为两支对称的高耸T波。 （2）发展至心外膜缺血时，表现为两支对称的T波深倒，
2、即“冠状T波”。,T,T,T,T,（二）损伤型ST段改变,ST段移位： 心内膜下心肌损伤，ST段压低 心外膜下心肌损伤，ST段抬高。 机制：1损伤电流学说 2除极受阻学说,静息期，T-P段下移,除极时受阻，ST段抬高。,（三）坏死型Q波（病理性Q波）,病理性Q波：面向坏死区的导联上，Q波时间0.04秒，振幅1/4R波或呈QS型。,机制: 已坏死的心肌不产生心电向量。,急性心肌梗死的ECG,先后出现上述3种图形改变，坏死型Q波的意义最大。 但只有3种同时出现且有下述演变规律，才能诊断。,ST段抬高型心梗（心外膜或透壁） 面向梗死区的导联上出现： 缺血性T波倒置 ST段抬高 坏死性Q波 非ST段抬
3、高型心梗（心内膜） ST段下移0.1mV，有或无T波改变。 T波倒置呈冠状T。, ,（二）图形演变与分期,数分钟数小时 数小时数日 数周数月 36个月,心肌梗死的心电图演变及分期,AMI的定位诊断,根据心电图特征判断AMI病人的相关血管 1、前降支病变 急性前间壁（V1-V3）、前壁MI；有时侧壁（、aVL、V5、V6）。 2、左回旋支病变 常见是、aVF（下壁18%），其次是V5、V6及、aVL（侧壁）。 3、右冠状动脉病变 下壁AMI（占82%），正后壁（V7-V9）、右室（V3R-V5R）。 窦缓、房室传导阻滞。,小 结,典型心梗：面对坏死区导联上缺血性T波倒置、损伤型ST抬高、坏死型Q
4、波； 不典型心梗 非ST段抬高型心梗：ST段下移、T波倒置，R波减低 右室心梗：发生在V3R-V5R导联，如有下壁心梗应加做V3R-V5R及V7-V9。 ST段持续抬高6个月，警惕室壁瘤。,V1、V2、V3导联呈QS型，V4导联呈qrS型，ST段抬高，符合急性前壁心梗。,急性下壁心梗,、aVL、V3V5导联ST段抬高，结合临床提示急性广泛前壁心梗。,图 例 6-1,（1）正常心电图 （2）胸痛发作,女性，45岁。冠心病，前壁心梗超急性期。,（1）正常心电图 （2）胸痛发作,图例6-3 男性，60岁。冠心病、心肌梗死两个月。,【6-3心电图特征】 窦性P波，心率88次/min，P-R间期0.21
5、2s, QRS时间0.08s。肢体导联R+S0.5mV。V3、V4导联呈QS型，V5导联呈rS型，坏死部位的导联是V3V5。V1V4导联ST段抬高0.100.40mV，、aVL、V3V6导联T波倒置，为前壁MI演变过程。 【心电图诊断】窦性心律；急性前壁心肌梗死演变过程（可能有室壁瘤）；肢体导联QRS低电压；度房室传导阻滞。,男性，70岁。AMI 3h，冠状动脉造影显示左前降支中段狭窄程度100%。PCI后再通，ST段回落大于50%。,图 例 6 - 4,【6-4心电图特征】图（1）：胸痛 3h，窦性心律，心率88次/min，肢体导联R+S0.50mV。V1V3呈QS型，V2、V3 QS伴挫折
6、，为典型的梗死性QS波。V4导联呈qrS型，梗死导联为V1V4。V1V6导联ST段损伤型抬高0.100.85mV、T波直立，急性前间壁及前壁MI。 图（2）：PCI后前降支再通，V2V5导联ST段回落50%。 【心电图诊断】窦性心律；肢体导联QRS低电压；急性前间壁及前壁MI；前降支再通ST段回落50%。,图6-5男性，60岁。陈旧下壁、急性广泛前壁MI。,【6-5心电图特征】、aVF、V2V6导联出现梗死型Q波，ST段抬高。、aVR、V3V6导联T波倒置，心肌梗死进入演变期。 【心电图诊断】窦性心律；陈旧性下壁MI；急性广泛前壁MI演变过程。,图例6-6 下壁、前壁MI，左室前壁室壁瘤形成,
7、【6-6心电图特征】窦性心律，心率71次/min。QRS电轴42。、aVF、V1V4导联出现反映陈旧性下壁、前间壁及前壁MI的Q、QS或q波，ST段抬高0.100.25mV，是室壁瘤形成的特征。、aVL导联T波平坦。V2V5导联T波正负双向。 【心电图诊断】窦性心律；陈旧性下壁、前间壁及前壁MI；前壁室壁瘤形成；慢性心肌缺血。 参考病史：既往有两次心梗病史。,图例6-7男性，50岁。胸痛4h，右冠状动脉病变，急性下壁MI。,【6-7心电图特征】图（1）AMI 4h，导联呈qR型，、aVF导联ST段呈损伤型抬高0.150.20mV，T波直立。对应aVL导联ST段下降0.10mV，T波倒置，急性下
8、壁MI的诊断可以成立，只是范围较小。图（2）：梗死后不典型心绞痛发作时，、aVL、V1、V2导联QRS振幅增大，、aVF导联转为rS型，QRS电轴-53，为左前分支阻滞，下壁MI q波被掩盖。 【心电图诊断】窦性心律；急性下壁MI；心绞痛发作时诱发左前分支阻滞下壁MI波形被掩盖。,图例6-8 男性，63岁。急性前间壁及前壁MI合并完全性右束支阻滞。 。,【6-8心电图特征】窦性心律，心率91次/min，QRS时间0.152s，Q-T间期0.412s。V1V3导联呈qR型，V4导联呈Qrs型，V5、V6导联呈rS型。V1V5导联T波倒置。 【心电图诊断】窦性心律；急性前间壁及前壁MI合并完全性右束支阻滞。,谢谢,