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1、眩晕医学专业化与规范化思考,一、国内外现状 二、分科论治 学科分治 三、眩晕诊断思路 眩晕诊断流程 四、眩晕治则 三个治疗原则 五、眩晕诊治现代理念思考,眩晕,眩晕(Vertigo)：自身或环境的旋转、摆动感。是由于半规管壶腹嵴至大脑前庭系统不同部位的损伤，导致其功能下降、过强或两侧失对称，所引起的一种发作性的客观不存在而主观坚信自身或（和）外物按一定方向旋转、翻滚、漂浮、升降感的运动性幻觉，是一类多发病、常见病，也是疑难病症。,Vertigo 眩晕 Blurriness 头昏 Dizziness 头晕 Syncopy 晕厥 Drop attack 猝倒 Disequilibrium 不平衡
2、Presyncope 晕厥前失衡,与眩晕相关的概念,1、失衡 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难 2、头重脚轻 头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感 3、晕厥前 一过性、马上要上去知觉、晕倒的感觉 Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323334,眩晕为仅次于发热和头痛等常见的临床症状之一,其解剖、生理、病理特殊，病因繁多，发病机制复杂； 医生对眩晕类疾病认识不足，诊断模糊，常易误查、误诊、误治； 眩晕患者就诊方向不明，分散到多个学科如：急诊科、神经内科、耳鼻喉 科、骨科、心血
3、管内科、针灸推拿科等。,眩晕诊治的国内外现状,Thomas Lempert： When a patient states “I am dizzy”, most doctors feel somewhat uneasy , foreseeing lengthy investigations which lead to neither a specific diagnosis nor a cure.,眩晕的发生涉及内耳前庭系统、大脑中枢神经系统、血管系统等，机制复杂:,神经疾病 前庭疾病 血压变化 脑肿瘤 焦虑抑郁 其他 100余种疾病,眩晕的发病情况,患病率 4.9% 发病率 1.4% 周围性最
4、多见良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)，约占所有眩晕症的13,解剖关系-平衡三联,内耳前庭系统,视觉,肢体本体感觉,其中前庭系统处于主要位置，其他两个辅助前庭系统完成人体平衡的调节，三者中若有一个受损，可以通过其他两个代偿，若是三者中两个出现问题，那么就会有眩晕的症状。,粟秀初,孔繁元,黄如训.进一步提升眩晕、头晕和头昏诊疗工作中的理性共识.中国神经精神疾病杂志.2011,37(11):702-704. 谢 鹏,魏有东.周围性眩晕及其临床治.中国实用内科杂志,2011,31(6): 409-411.,分科论治 学科分治,眩
5、晕涉及多个学科、多种疾病： 居医院门诊第二位，继头痛后主诉最多症状， 神经内科 15% 耳鼻喉科 15% 骨科门诊 15% 老年门诊 50% 国外学者报道眩晕占老年门诊的819l,神经科,眩晕是神经内科疾病常见症状，实践中将脑干、小脑神经核以及核上性病变造成的眩晕称为中枢性眩晕， 中枢性眩晕多伴有神经系统损害症状、体征，大部分中枢性眩晕的病灶位于后颅窝。,病因,血管源性 PCI 小脑或脑干卒中 锁骨下动脉盗血综合征 肿瘤 脑干或小脑感染 多发性硬化 颅颈交界区畸形 药物源性 其他少见疾病 偏头痛性眩晕 颅脑外伤,后循环缺血,后循环： 又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要
6、供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。后循环缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20。,后循环缺血的认识历史和现状,70年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念即不再使用。 1990年,美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA，国际疾病分类中也不再使用VBI 2000年, Caplan建议统称后循环缺血(PCI) 我国仍将之定义为非缺血又非正常的状态 1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录,后循环缺血的定义和意义,PCI就是指后循环的TIA和脑梗死
7、 其同义词: 椎基底动脉系统缺血 后循环的TIA与脑梗死 椎基底动脉疾病 椎基底动脉血栓栓塞性疾病 号召不再使用：椎基底动脉供血不足(VBI) 2006年中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志,后循环缺血的临床表现和诊断：,后循环缺血的主要临床表现 PCI的常见症状：头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒 PCI的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现 5D: dizziness(头晕), di
8、plopia(复视), dysphasia(构音障碍) drop attack(跌倒发作), dystaxia(共济失调),PCI呈现多种重叠的临床表现,脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应 绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现 极少只表现为单一的症状或体征(在NEMC-PCR中不到1%) 单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见,头晕眩晕与后循环缺血的关系,头晕和眩晕是后循环缺血常见的临床表现 19%为起病表现, 62%在病程中表现 但很少以此为唯一的表现(NEMC-PCR的407例患者中无1例仅表现为头晕) 头晕/眩晕的常见病因不是PCI 在4400例的神经耳科门诊
9、患者,50%的头晕和眩晕为周围性,10%为中枢性,40%为不明原因或焦虑抑郁 在头晕门诊中,前庭中枢性病变只占10-20%,不会出现后循环缺血 不容易出现后循环缺血 可能出现后循环缺血,总结：后循环缺血和头晕/眩晕的关系,要记住，PCI极少以头晕/眩晕为唯一症状,脑干卒中 孤立性眩晕,Case： 李，男,79岁 突发头晕伴行走不稳1天 头晕：行走后诱发加重 与改变头位无明显关联 无恶心、呕吐，无视物旋转 无耳蜗症状 既往有高血压病 、帕金森综合症、 多发性脑梗死,五官科,眩晕是五官科常见症状之一，由脑干神经核以下的病变引起，绝大多数系耳部疾患引起，除眼震和有时可能伴有听力障碍之外，患者没有相关
10、的神经系统损害的症状和体征,眩晕不伴有听力障碍,常见疾病： BPPV 前庭神经炎 少见疾病： 上半规管裂综合征 双侧前庭病 家族性前庭病 变压性眩晕,眩晕伴有听力障碍,常见疾病： 梅尼埃病 迷路炎 少见疾病： 外淋巴瘘 大前庭水管综合征 突发性耳聋 前庭阵法症 耳硬化症 自身免疫性内耳病,良性发作性位置性眩晕,或称作BPPV，benign positional paroxysmal vertigo，或耳石症 定义：当头部运动到某一特定位置时诱发的短暂性眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。可为原发性，也可为继发性。 2006，中华医学会耳鼻喉头颈外科学分会，贵阳,诊断,我国诊断： 1 眩晕发
11、作与头位变化相关 2 持续时间：一般1min以内，无耳蜗受损症状，没有神经系统阳性体征 3 Dix-Hallpike等检查时，诱发眩晕与向地性眼震 眩晕诊治专家共识 Chin J Neurol，May2010,vol,43,No.5,Diagnosis of BPPV Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo CMAJ SEPT. 30, 2003; 169 (7),History Rotatory vertigo Lasts 30 seconds Precipitated by head movement
12、s DixHallpike manoeuvre (posterior canal BPPV) Brief latency (15 seconds) Limited duration ( 30 seconds) Torsional nystagmus toward downmost ear Reversal of nystagmus upon sitting Fatiguability of the response Lateral head turns (horizontal canal BPPV) Geotropic nystagmus Apogeotropic nystagmus Subj
13、ective BPPV Classic vertigo during positioning No nystagmus seen repositioning manoeuvres still effective,流行病学,人群中发病率为10.7-64/100，000 终生患病率2.4% 是前庭疾病中最常见的疾病，高达各种疾病引起的眩晕的1/3 高发年龄：50-70岁,什么是耳石,位于囊斑表面 属于碳酸钙结晶 感受直线加速度,典型症状,特殊体位检查 Rool test Dix-hallpike test 核心：眩晕-短暂-头部运动-位置变化,治疗原则,避免诱发眩晕体位 体位治疗 手法复位：Sem
14、ont复位法、Epley复位法 仪器复位 药物治疗 手术治疗,最常见为后半规管结石，手法复位取得良好效果，Epley法复位,不足之处,难以规范化 全凭个人经验 肉眼观察眼震，影响诊断准确性 对上半规管不能直接诱发，间接观察 垂直半规管的复位不能遵循轴心和重力关系 受较多因素干扰，如使颈部扭转而受刺激，头颈身同时翻转时难以协调等 过度肥胖、颈腰椎疾病等不易进行 医生劳动强度大,研究进展 BPPV,近些年来，眩晕性疾病最重要的研究进展是对BPPV的研究，主要有3个突破： 认识到BPPV的发病率最高 复位治疗可以取得立竿见影的效果，手法复位90%有效，复发率4%-7% 实现全自动化的定位、定量、定速
15、诊断和复位治疗,2003年，美国研制了手动的三维滚轮耳石复位仪，并获得了美国专利，进行了临床研究,Li J C, Epley J. The 360-degree maneuver for treatment of benigin positional vertigoJ. Otol Neurotol,2006,27:71-77,我国学者于2008年研制全自动化的耳石诊断复位系统，SRM-4良性发作性位置性眩晕诊断治疗系统,特点： 对BPPV可以得到立竿见影的效果 眩晕患者都要筛查，设有多种程序 对难治性BPPV进行个性化的治疗,研究进展 上半规管裂综合征,上半规管裂综合征（superior se
16、micircular canal dehiscence syndrome，SCD） 特点： Tullio现象，即某些特定的情况下，强声或强压传到内耳刺激前庭系统，引起眩晕， 可伴有眼震 低频传到性耳聋 颞骨高分辨CT可以确认上半规管裂隙存在 有Tullio现象的部分眩晕患者得到了明确诊断，并采取了手术等治疗措施 Minor1998年首次提出，其明确诊断是一个重要的进步,研究进展 Dandy综合征,特点： 运动或摇动头部时出现视物不清，视野内的固定物体出现运动，而静止状态下上述现象消失 一侧或两侧前庭功能下降或丧失 除第8对颅神经切断外，链霉素中毒、颅脑外伤、带状疱疹、迷路炎、梅尼埃病等均可发生
17、 平衡康复训练可以取得良好效果,Lange G，Keller R. Bilateral malfunction of peripheral vestibular organs. Observations of 20 case of Dandy syndrome. Laryngorhinootol Logie，2000,79:77,研究进展 前庭康复训练,前庭康复训练（vestibular rehabilitation therapy，VRT） 包括： 视觉刺激训练 习服训练 替代训练 平衡与步态练习 维持性锻炼 应用： 治疗前庭性疾病，减轻眩晕发作频率和症状 增强患者平衡能力,骨 科 颈性眩晕
18、？,目前尚无统一标准，倾向于采取排除法，至少有以下特征： 头晕或眩晕伴随颈部疼痛 头晕或眩晕多出现在颈部活动后 部分患者颈扭转试验阳性 颈部影像学检查异常，如颈椎反屈、椎体不稳、椎间盘突出等 多有颈部外伤史 排除其他原因 Heidenreich KD, Beaudoin K, White JA. Cervicogenic dizziness as a cause of vertigo while swimming: an unusual case report. Am J Otolaryngol, 2008,29: 429-431.,颈性眩晕研究背景,J.A.Barre和Y.C.Lieou ：
19、1926年首先提出一组症候群 1、头痛（后头痛为主） 2、眩晕 3、耳鸣 4、视觉障碍 5、颈部症状（不适，异常音，易疲倦，低血压） 后称之为Barre-Lieou syndrome (巴列综合征),1926年Barre-Lieou提出以来无较大突破 概念模糊 无统一诊断标准 无量化指标 无特异性检查手段 无相应的动物实验 发病机制不清楚,被臆断的主要检查结果 颈椎骨质增生,骨质增生压迫椎动脉,颈椎骨质增生压迫椎动脉少见,且不是头晕/眩晕及后循环缺血的主要原因,颈椎骨质增生与头晕/眩晕,1.颈椎骨质增生无差别（X-片） 2.骨质增生压迫椎动脉少见，比例低（CTA） 3.与转颈后椎动脉受压无关（
20、Duplex） 单一骨科疾病并不足以解释复发性或慢性头晕,总结,观点一：“颈性眩晕”是长期困扰我们的一个谜团。这一领域多数专家认为“颈部运动诱发的眩晕”实际上是有前庭疾病所致，故应对这类患者全部进行Dix-Hallpike试验。 观点二：原发性的前庭病变导致患者颈部继发性的僵硬，此为一种保护性反应，从而避免头颈部运动后头晕加剧。联合应用对颈部和前庭的物理治疗可以打破这种恶性循环。 Dizziness:A Practical Approach to Diagnosis and Management Edition by Adolfo M.Bronstein,Thomas Lempert,精神心理
21、因素,临床常见的一类情形： 头晕 持续存在，耳蜗症状不明显 有睡眠和/或情绪障碍，有其他躯体症状或体征 头晕与睡眠或情绪有关,多个系统辅助检查不支持诊断：,ECG、超声心动-心血管系统 消化系统-胃镜 中枢神经系统-EEG、头颅CT、头MRI、CTA 颈椎病变-颈椎片、颈椎MRI 肢体-EMG、诱发电位,焦虑抑郁问诊：,问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状 HAMD HAMA,精神心理因素相关性头晕,主要表现为自身不稳感，甚至担心平衡障碍的 恐怖感，患者通畅伴有头脑不清晰感；常伴有： 焦虑表现 入睡困难、易激惹等 抑郁表现 易早醒、易疲劳、兴趣下降等 躯体化症状 心悸、纳差、多汗、畏寒 Yarll
22、ey L.Overview of psychologic effects of chronic dizziness and balance disorders.Otolaryngol Clin North Am,2000,33:603-615.,焦虑抑郁患者出现头晕的比率较高、而头 晕和眩晕患者伴发精神障碍的比率也较高，两 者是否共病，目前还存在争议。治疗主要为抗 焦虑、抑郁和心理干预。 注意：1、全面问诊，一般可以确诊 2、需要排除器质性病变时，适当的针对 性辅助检查是必要的 眩晕诊治专家共识 Chin J Neurol，May2010,vol,43,No.5,头晕的诊断思路,病史最重要 h
23、istory is king 结构性问询 适当引导 区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕 病因 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询 眩晕病史要点 症状特点 耳科症状 神经系统症状 非眩晕的头晕病史要点 个人史、系统疾病、精神状况,结构性问询,病史,发 作 性 质,起 病 方 式,发 作 频 率,持 续 时 间,诱 发 因 素,伴 随 症 状,各 种 病 史,问 卷 量 表,技巧 正确引导和问询症状,“你觉得好像就要晕倒吗?” 晕厥前 “你觉得行走或坐时有不稳吗?” 失衡 “你觉得紧张或有不好的事情要发吗?” 精神性 “你觉得周围在转吗?” 眩晕,技巧 病史要点,患者
24、头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗 发病形式 病程 伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等） 促发、加重、缓解因素 如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等 个人史（疾病、药物、外伤）,技巧 体检和辅助检查, 检查要点 注意生命体征、脑神经、听力、共济运动 眩晕者常规查Dix-Hallpike 前庭功能 神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性 率低（1%），不推荐作为常规；要了解检查的 局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、 颈椎骨质增生） Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam
25、 Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness: a comparison with non-dizzy people. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med, 1999, 107: 468-478,头
26、晕的主要病因,了解头晕的常见病因，才能掌握这些疾病的主要临床 特征、才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查。 眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多 于前庭中枢性者，是后者的45倍。在前庭周围 性病因中，BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（占 约1/4）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭 周围性眩晕的绝大部分。 Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness. J Am Ge
27、riatr Soc. 1999,47:12-17. Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251,头晕的主要病因,前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血管性、 外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除 偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系 统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。 Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 20
28、01, 134:823-832. 施国文，熊昕丽，林岩，等. 后循环梗死的临床表现分析. 中华内科杂志，2008， 47：393-396. Bath AP，Walsh RM，Ranalli P, et l. Experience from a multidisciplinary “dizzy“ clinic. Am J Otol，2000，21：92-97.,不同临床单位就诊患者病因分析 ANN INTERN MED 1992;117:898,仁济医院神经科头晕门诊：1477例连续患者的病因分析,头晕的诊断流程建议头晕诊断流程建议专家组 中华内科杂志2009,5,重要经验,症状重于体征，多为周
29、围性 体征重于症状，多为中枢性 前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断 奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器 质性因素所导致 总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神 性和系统疾病,眩晕鉴别诊断,眩晕诊断流程,眩晕的治疗原则 三个原则,一、眩晕发作期的对症治疗原则： 首先排除中枢性病变引起的眩晕： 急性脑出血、脑梗死、脑疝，充分了解病 史和症状，注重体征，如观察到持续性的 垂直性眼震大多数为中枢性病变引起的眩 晕。急诊CT甚至MRI检查可确定诊断,二.眩晕的病因治疗原则,病因治疗是眩晕的根本治疗，要让 眩晕不再发作。但眩晕的病因数十种至上 百种，如何达到病因治疗呢？ 关键是确定诊断,三、眩
30、晕的中西医结合治疗原则:,中医眩晕的认识沿革 早在2000多年前的内经上，就有详细 的描述和记载，称之为“眩冒”，认为眩晕属 肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素 有关，如： 素问至真要大论曰 “诸风吊眩，皆属于肝” 灵枢海论曰 “髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸弦冒” 灵枢卫气曰 “上虚则眩”,眩晕中医病因病机,病因：情志不遂、年高肾亏、病后体虚、饮食 不节、跌仆损伤瘀血内阻 病机： 眩晕不外虚实两端。虚者为髓海不足，或 气血亏虚，清窍失养；实者为风、火、痰、瘀 扰乱清空。中医认为本病病位在于头窍，其病 变脏腑与肝、脾、肾三脏有关。,眩晕辨证论治,肝阳上亢证 平肝潜阳，清火熄风 气血亏虚证 补
31、益气血，调养心神 肾精不足证 滋养肝肾，益精填髓 痰湿中阻证 化痰祛湿，健脾和胃 瘀血阻窍证 祛瘀生新，活血通络 现代中医制定了眩晕的临床路径。发作期以西药治疗 为主、缓解期以中药治疗为主。,眩晕中医诊疗临床路径 证候诊断、辨证施治,风痰上扰证 祛风化痰，健脾和胃 半夏白术天麻汤 阴虚阳亢证 镇肝息风，滋阴潜阳 镇肝息风汤 肝火上炎证 平肝潜阳，清火息风 天马钩藤饮 痰瘀阻窍证 活血化痰，通络开窍 通窍活血汤 气虚血瘀证 补益气血，健运脾胃 八珍汤 肾精不足证 补肾填精，充养脑髓 地黄饮子,眩晕诊治现代理念思考,提高认识 普及技术 加强规范,提高认识,眩晕诊治存在两大误区 一是患者的误区：因为
32、医院没有眩晕科，眩晕 患者不知道挂哪个科的号看病，只是根据自己 的想象挂号看病，医院也无法指导。本来是耳 性眩晕却挂了神经内科的号，后循环缺血却挂 了耳鼻喉科的号，BPPV可能以为颈椎病挂了骨 科的号。,二是医生的误区：专门研究眩晕的医生很少， 医生缺乏全科的眩晕知识，常常把诊断不清的 眩晕误认为“椎-基底动脉供血不足”而进行 治疗，骨科医生甚至把BPPV当做颈性眩晕做了 手术。学科间交流不够是这一误区的重要原因。 由于两个误区的存在，形成了分科论治， 对症治疗的局面。严重影响了眩晕性疾病的诊 断治疗水平。,怎样提高眩晕的诊治水平呢？,必须树立眩晕医学专业化的理念： 三级医院应该设有眩晕科，二
33、线城市至少 有1-2家眩晕诊疗中心，有规模的三线城市也应 该建立眩晕诊疗中心。这样以来，眩晕患者可 以直接到眩晕科或眩晕诊疗中心看病，这里的 医师具有全科眩晕知识，集中大量病例，不断 总结经验，达到较高的诊治水平。,专业化的紧迫性和竞争性,眩晕医学的专业化将会促进眩晕医学的发展，专 业化的眩晕诊疗机构的建立，具有紧迫性和竞争性： 西医医院可以建立，中医医院也可以建立；可以建立 在脑病科，也可以建立在五官科；率先建立专业化的 眩晕诊疗机构就会率先拥有大量的眩晕患者，就会达 到本地区的最高诊治水平。,普及技术 加强规范 眩晕诊疗专业化,专业化的技师队伍：听力学、前庭学 专业化的护理队伍：专科护理、康复训练、健康指导 专业化的诊治流程：眩晕的诊断流程、治疗流程,眩晕门诊专家门诊,眩晕医学中心,眩晕心理学实验室,平衡康复实验室,听力学实验室,前庭功能实验室,眩晕病房,眩晕医学专家委员会,眩晕医学目前还不是一门独立的科学，医 院的学科设置没有眩晕科。 眩晕医学专业化是提高眩晕性疾病诊断治 疗水平的唯一策略。 眩晕医学专业化的理念将会推动眩晕医学 的发展。 眩晕医学将会成为一门独立的学科 一个新的学科将会诞生。,