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1、,中心静脉置管的护理,ICU何炜炜,,目标,能正确陈述中心静脉置管的概念及用途,1、留置中心静脉导管物品准备 2、中心静脉置管时、后发生并发症的预防,1能正确实施中心静脉置管前中后的护理。 2预防各类并症，保证输液及液体治疗顺利进行 3能正确换药.,理解,运用,识记,,中心静脉系？,, 概述,中心静脉系指上、下腔静脉，中心静脉置管指经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。 是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。,,何谓中心静脉,,监测,心导管检查明确诊断,危重病人抢救和大手术期行CVP监测,,适应证,外周静
2、脉穿刺困难 长期输液治疗 大量、快速扩容通道 胃肠外营养治疗等 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 血液透析、血浆置换术,,严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者 体外循环下各种心脏手术 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术,,急救,放置起搏器电极 急救用药,,禁忌症（相对）,广泛上腔静脉系统血栓形成,凝血功能障碍,穿刺局部有感染,不合作，燥动不安病人,,优点,导管弹性好,输液种类广泛,深静脉置管由于保留时间长,在胃肠外高价营养、中心静脉压监测、危重病人抢救等方面已广泛应用并逐步扩大，取得了较好的效果。,,导管类型,(1)单腔、双腔、三腔、四腔导管。 (
3、2)带外鞘的肺动脉导管或同步频线导管。 (3)可长期使用的埋置式导管。,,穿刺置管途径,锁骨上、下静脉,颈内、外静 脉,贵要、股静 脉,右心房或靠近右心房的上、下腔静脉,,颈内静脉,锁骨下静脉,贵要静脉,颈外静脉,头臂静脉,股静脉,,颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度为1418cm。 锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为1215cm。 颈外静脉置管成功率高 ，并发症少。 股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，一般置管长度为2025cm。,,锁骨下深静脉置管,,颈内静脉置管,,股静脉置管,,PICC,,锁骨下深静脉置管,,经锁
4、骨下途径的锁骨下静脉置管优点,此处较为平坦 易于固定、清洁、更换 不影响患者活动 利于置管后护理 相对安全,,选择RIJV穿刺优于LIJV,RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 右侧胸膜顶低于左侧 右侧无胸导管,,目前常用锁穿方法,1.锁骨中内1/3点下方1-2cm定点，指向胸骨上窝上方1-2cm 处，角度30-60. 2.锁骨中点-中内1/3之间定点方法：锁骨中点下方2cm，向内 旁开1-2cm，指向胸骨上窝至甲状软骨之间，角度20-30. 3.传统方法：锁骨中点下方2cm，向外旁开1cm，指向胸骨上 窝至甲状软骨之间，角度10-30. 4.锁骨中外1/3点下方2cm定点，指向胸骨上窝，
5、角度10-20. 5.三中点法：锁骨中点与腋窝褶皱连线中点，指向锁骨中点穿 刺，30-45.,,穿刺点图示,1,B,A,C,A点：锁骨中内1/3点 B点：锁骨中点 C点：锁骨中外1/3点,,术前护理,1、心理护理：热情、主动，耐心细致地讲解置管的必要性和重要性，以消除家属的紧张和恐惧心理，配合医护人员完成操作过程。同时说明在穿刺过程中及术后有可能出现的并发症，让患者及家属做出选择。 2、了解患者的病史,签深静脉穿刺置管术告知书。,,术前准备,中心静脉穿刺包 1%利多卡因5ML注射器 肝素钠盐水 消毒（碘伏、酒精等） 。,,体位,去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位1015,,体位的安
6、置,,穿刺点位置、体表标志,,局部麻醉：1%利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉,局部麻醉：1%利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉,,针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内一定负压。,针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内一定负压。,,回抽见血后，根据血液颜色深浅、有无搏动判断是否进入锁骨下静脉,,放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程中需注意固定避免钢丝弯折。,,扩皮，放入导管,,沿导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在13cm左右。,,拔出钢丝，将含有肝素的NS针筒回抽空气并检验导管是否通畅，再将NS注入避免导管内血栓形成,,固定导管,,透明敷贴固定,,留置置管标示,,,术中护理,1、熟悉穿刺置管部
7、位静脉的解剖和走行方向， 严格执行无菌技术操作 ，穿刺部位用安而 碘消毒，避免在同一部位反复多次穿刺，以防医源性感染的发生。 2、严密观察病情变化：术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指导。对个别躁动不安的患者要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静剂。 3、置管成功后见回血，证实部位正确后接上肝素帽，方可按输液导管输液，导管固定稳妥后，并要标上置管刻度，一般为1215cm。,,插管时的并发症,肺与胸膜的损伤 动脉及静脉损伤 神经损伤 胸导管损伤 空气栓塞 导管栓子 导管位置异常 心脏并发症,,滴速的观察,液体泄漏的观察,局部、敷料及输液管、 三通等更换,中心静脉置管后的观察及护理,,1.
8、滴速的观察,液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。,,2、液体泄漏的观察,当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。,,3.局部、敷料及输液管的更换,1、无菌操作：
9、保持穿刺点无菌，待干后，以导管穿刺点为中心覆盖透明敷料，保持敷料清洁、干燥， 2、固定：牢固，但不宜过紧，可呈S形，以免引起脱落、或不适 3、检查：每次输液前后应检查穿刺部位有无红、肿、热、痛、炎性分泌物等表现 4、预防：为减少炎症的发生，穿刺点局部可涂抹一些扩张血管的药物，如硝甘、喜疗妥软膏等。,,局部、敷料及输液管的更换,5、敷料：如有渗血、渗液随时更换，以此为第一次，以后按照医嘱更换，一周两次时更换敷料，这样可减少并发症，同时能使药物顺利输入，更换敷料时，应轻柔，去除敷料应一手固定导管柄，另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出，常规消毒，必要时先用丙酮去除局部油脂
10、及遗留在皮肤上的胶布痕迹，并注意观察固定导线的缝线是否松动、脱落。,,撕透明敷帖,,3.局部、敷料及输液管的更换,6、记录穿刺时间、更换敷料贴的时间 7、输液器、延长管应每天更换，并注意有无回血，确保导管在静脉 8、有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，输入浓度较高的液体（如三升袋等）应前后用生理盐水冲管。 9、导管用无菌包布覆盖，每天更换，过长防止拖、拉，可适当的做好固定。翻身时，应评估导管的长度。,,4.导管护理,导管一定要妥善固定，严防折断、脱落或空气栓塞发生， 当患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活动时要严加注意。用 无菌透明贴膜或用3M无菌贴膜外固定，可有效
11、防止导管 移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，同时要 避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。,,5.穿刺部位护理,注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、 渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消 毒，用透明贴膜覆盖穿刺部位并注明更换日期。 穿刺部位一旦被污染，应立即严格消毒，立即更 换。更换透明贴膜时，应自下向上拆除贴膜，防 止导管脱出。,,6.导管冲洗及封管,冲洗：每次输液前用0.9%氯化钠注射液冲洗导管，12h一次，用0.9%氯化钠注射液10ml冲管 封管：稀释肝素钠溶液，每毫升生理盐水含50u肝素钠，即1支肝素稀释于250ml生理盐水中，用量5ml，抗凝可持续12h以上
12、，输液完毕后，拔针前将封管液推入3ml,再以边推边退的方法拔出，此步骤可称作封管，研究表明, 肝素盐水能显著降低细菌群落聚集。配制好的肝素盐水稀释液,可以保存24h, 为避免感染,超过24h应弃去重新配制。,,7. 预防管路滑脱,1 消毒后待皮肤干燥贴紧3M贴膜，赶尽贴膜内的气泡 2 贴膜过敏者或有渗液时用消毒棉球压在针眼的下方,覆盖无菌纱布,3 缝皮肤时行双结固定，固定牢靠 4 注明更换敷料的时间 5 如穿刺处敷料污染时及时更换,,7. 预防管路滑脱,7.妥善固定：避免导管牵拉过紧，防止变换体位时牵拉脱出，避免受压、扭曲 8.让患者了解置管的目的和作用 9. 换药时，换敷贴动作轻柔，向穿刺方
13、向斯下，防止防止滑脱 10.及时评估患者意识变化情况，必要时予肢体约束，防止自行拔管 11。认真执行床边交接班内容，规范做好标识包括名称，置管时间，置入深度。,,注意；1.在输液过程中,为保持管道通畅,应先 输乳剂,后输非乳剂,输入酸性或碱性药物之间, 以及输入刺激性强的药物和黏附性强的药物 前后,应用生理盐水冲洗导管。一旦发生堵塞 可抽取少量生理盐水冲管,同时尽可能往外吸, 以免将血凝块冲入血管内形成血管内血栓。,,注意,2.导管置于上腔静脉近右心房处，推注过快，容易引起心律失常等不良反应。,,深静脉血栓,导管断裂,,导管留置并发症的预防与护理观察,1、导管堵塞 2、置管穿刺处红肿、渗出 3
14、、导管脱出及移位 4、深静脉血栓 5、气胸、血胸 6、导管断裂,,1、导管堵塞,原因 （1）静脉导管内血液凝固 （2）静脉导管扭曲或受压 （3）输液系统内出现异物阻塞 （4）留置导管的静脉血栓形成,,导管堵塞,部分堵塞：能通过导管输液而不能回抽血 完全堵塞：既不能回抽血也不能输液,,导管堵塞,处理 （1）正确封管及导管肝素化预防。 （2）用内含尿激酶20000 U/2ml的注射器反复抽推，待导管内血块溶解后抽出血块。 （3）更换导管。,,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step1:在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入 三通 含有约1ml溶栓剂的2ml注射器 10ml空注射器,,对阻塞导管的溶栓和冲
15、洗,Step2:打开延长管夹（水止卡） 旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通,,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step3:回抽10ml注射器针栓至89ml刻度 以使导管管腔内形成负压,,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step4:旋转三通，使2ml注射器与导管管腔相通 在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔,,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step5:旋转三通，关闭导管管腔 让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用,,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step6:用10ml注射器抽吸约2ml血液，以确定导管畅通,弃去回抽的血液,,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step7:用10ml注射器以“脉冲”方式冲洗导管 使用20毫升生理
16、盐水 遵循规范的冲洗方式,,2、置管穿刺处红肿、渗出,原因 （1）、夏季多见,可能与患者出汗较多,穿刺处敷贴不透气、不通风有关。 （2）、局部感染或全身导管相关感染。 护理不当 留置时间留置时间过长，一般留置时间为30- 45d，最长不能超过3个月 病人免疫力低下,,2、置管穿刺处红肿、渗出,处理 （1）严格的无菌操作及认真的护理以预防 （2）局限于出口部位的感染可用局部处理，如酒精湿敷，增加局部护理次数，在一些情况下可口服抗生素 （3）全身应用抗生素 （4）拔除导管,,3、导管脱出、移位,原因 （1） 由于颈部活动度大，出汗易使贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出 （2） 病人烦躁不配
17、合，自行拔出 处理 （1） 加强宣教，适当镇静、制动预防 （2） 选择置管部位、敷贴类别 （3） 拔管,,4、深静脉血栓,（1）护理观察 患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。 （2）诊断方法 怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，血管B超检查 （3）处理措施 拔管、抬高患肢制动、尿激酶溶栓、抗凝,,5、气胸、血胸,（1）观察要点 患者呼吸困难、皮下气肿、捻发音。 （2）护理措施 发现及时汇报医生，积极配合处理。,,6、导管断裂,原因 超期限使用致使硅胶管老化，日常生活中穿、脱衣服等活动程度大，强行拉扯等。 处理： 选用优质的留置静脉导管、加强护
18、理、避免导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。,,导管感染后导致败血症,可导致死亡,,感染：,由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.0127.3%。最近相关机构的统计：美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率210%。,,原因：,无菌操作技术 病人全身状况，机体抵抗力 导管留置时间及无菌护理 局部组织损伤、血肿、感染灶 输液种类：高营养液,,表现：,出现不能解释的寒战，发热 局部压痛和炎症反应 白细胞数增高，血培养确诊 处理： 确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗,,预防：,严格无菌操作，操作前后要洗手，静脉推注和衔接导管时要消毒。 每隔24h更
19、换全套输液装置。 采用肝素帽接头皮针的输液方法。 导管留置时间不宜过长，30天至45天 定时更换敷料，消毒直径大于等于10cm，一周2次，有污染时随时更换。,,保持局部周围干净，尤其股静脉置管者 导管脱出部分勿再送入血管内,以防止局部皮肤表面细菌通过皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入,造成感染 增强全身机体抵抗力,,中心静脉导管拔除准则,拔管前护理 病人取仰卧位或垂头仰卧位 当病人脱水时避免拔管 导管拔出时嘱病人屏住呼吸 碘伏消毒敷料贴范围,,拔管后护理 用3个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上 拔管后外涂抗生素软膏 不要过度按压或用力摩擦颈动脉 密封切口12 h 拔管后病人需静卧30 mi
20、n,,护理体会,1、深静脉置管保留时间长,具体时间无相关报 道, 临床上一般无堵塞无并发症等症状可 长期使用。 2、置管成功后，要严密观察穿刺部位有无渗 血、渗液，定期消毒穿刺部位，预防感染。 正确掌握封管技术，严防封管不当造成凝 血堵管，严防导管打折、导管脱出、空气 栓塞等并发症的发生。,,3、良好的护理防止感染和导管堵塞是保证静脉置管长期使用的关键。建立深静脉通路的护理,减少了静脉穿刺频率，为病人减轻了痛苦，也减少了感染机率，为危重患者紧急抢救赢得了宝贵时间，同时，也减少了由于反复穿刺引起患者焦虑、烦躁对护士穿刺技术不满等负性情绪，改善了护患关系，提高了对护理工作的满意度，护士可有更多的时间观察病情，照顾患者，让患者得到更好的护理。,,END,Thank You !,