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1、哮喘的诊断及规范化治疗,冯益真 教授,哮喘概况,哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。其造成的社会负担超过爱滋病与肺结核的总和。 世界范围哮喘发病率平均每10年增加50% 。 我国儿童哮喘发病率1990年约1.5，有逐年增加的趋势 ,2000年升至近3， 全世界哮喘患者1-2.5亿,如按1-2%计算,我国有1500- 3000万,儿童有600万。 由于误诊及治疗不当是造成COPD和哮喘的死亡的主要原因,WHO, Bronchial Asthma Fact Sheet 2000 GINA, Guidelines 1998,由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳,贝多芬 1770-
2、1827,邓丽君 19531995 因哮喘急性发作 病逝泰国,我国1990年和2000年 不同地区0-14岁城市儿童哮喘患病率比较,(选自陈育智教授分别在1990年和2000年在全国不同地区所做的儿童哮喘流调结果报告),为什么会患哮喘？,遗传因素 环境因素,什么会诱发哮喘？,尘螨、蟑螂等 过敏原 烟草烟雾 动物毛发 室外花粉和霉菌,显微镜下的尘埃螨,运动 紧张、兴奋或强烈情绪 药物,什么会诱发哮喘？,哮喘的危害有多大？,哮喘突然发作引起气胸、呼吸衰竭甚至危及生命 生长发育障碍 阻塞性肺疾患和慢性肺心病,哮喘的危害有多大？,误工误学 影响患儿的心理发育,得了哮喘应怎样防治？,1994年，世界卫生
3、组织制定了哮喘管理和预防的全球策略，即全球哮喘防治创议 GINA方案,2002年又做了修订。,Recurrent asthma needs long term ICS 反复发作的哮喘需要长期应用ICS ICS is the only medication that achieves: ICS是唯一能达到下列目标的药物： 减少症状 改善肺功能 提高生活质量 降低急性发作次数 减少住院次数 降低死亡率,Asia Asthma Development Board 关于哮喘治疗的共识,Combination ICS/LABA therapy represents the most effective
4、treatment available to control asthma 联合应用 ICS+LABA已被证实是控制哮喘最有效的方法,Asia Asthma Development Board 关于哮喘治疗的共识,ICS as separate or combination therapy is: Safe-Direct to lungs(not to rest of body) 安全 直达肺部 Preventivetreats the underlying disease 预防性- 治疗基础疾病 EffectiveTaken daily over the long term 有效-长期规律用
5、药 Reduces morbidity,mortality and improves QOL 减少发病率，死亡率，提高生活质量,Asia Asthma Development Board 关于哮喘治疗的共识,哮喘控制的标准,最少或没有症状，包括夜间症状 最少的哮喘发作 没有因急诊而去看病或去医院 最低限度的需要缓解药物 体力活动和运动不受限制 肺功能接近正常 最少或没有药物副作用,哮喘指南2003,哮喘管理计划的六个部分,教育患者在哮喘管理中与医生建立合作伙伴关系 通过症状和肺功能测量评价和监测哮喘严重度 避免和控制哮喘的触发因素,哮喘管理计划的六个部分,建立长期管理的药物治疗计划 建立管理哮
6、喘发作的方案 提供规律性的随访护理,Asthma Insight & Reality In Asia Pacific,亚太地区哮喘管理现状的研究 由独立的市场调查公司ISIS公司进行 亚太地区包括：中国大陆、香港、台北、韩国、马来西亚、菲律宾、新加坡、越南8个国家和地区 目的：更好地了解哮喘患者的实际情况 中国北京，上海，广州参加调查 电话访问了26999户家庭，对405户哮喘病人或家庭进行面谈,42%以上的患者从未进行过肺功能测试,肺功能正常或接近正常,在过去的四周中，68%的患者在进行体力活动时有过哮喘症状 其中45%的患者感到日常生活受限,维持正常活动水平,33% 的患者于去年在医院接受
7、急诊，其中15%的患者住院,无需(或很少需要)医院急诊或住院,22%的成年患者误工，49的儿童患者耽误学 习,不因病耽误学习或工作,高达27%的哮喘患者至少每周有一次影响睡眠,不影响睡眠,哮喘中使用吸入糖皮质激素(ICS)的使用现状报告,目前美国使用吸入皮质激素 患者的比率,在美国 ，86%的中度哮喘患者长期吸入皮质激素,患者面临的风险,由于很少使用预防性疗法，患者的哮喘症状日益严重。 尽管哮喘致死的病例相对少见，但仍有10%的哮喘患者由于治疗不力面临生命危险。,AIRIAP亚太地区哮喘现状研究 给我们的启示,目前对哮喘患者的防治效果远未达到联合国世界卫生组织所提出的防治目标 要继续加强对患者
8、及医疗专业人员有关全球哮喘防治战略及哮喘防治指南的教育工作 为了有效地控制哮喘，患者的自我监测及对于用药的正确理解和使用是关键,50-70年代对哮喘的认识 -气道平滑肌痉挛,平滑肌收缩,治疗策略 支气管扩张剂解痉为主,80-90年代初对哮喘本质的认识 -气道慢性炎症,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,治疗策略 短效2受体激动剂快速缓解症状 吸入激素长期抗炎 提倡高剂量,哮喘的本质-此“炎”非那“炎”,Inflammation 非特异性变态反应炎症 嗜酸性细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主 抗
9、生素抗感染治疗为主,平滑肌功能异常,气道炎症,气道重塑,哮喘的病理生理,Bousquet et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1720-1745.,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症 发作,激素疗效 反应,时间,哮喘炎症发展过程,哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组份（celluar elements）参与的气道慢性炎症疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、
10、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,哮喘的定义 （2003哮喘防治指南）,这是哮喘吗?,反复喘息发作 夜间发生令人麻烦的咳嗽 运动后喘息或咳嗽 吸入空气中抗原或污染物后发生喘息、咳嗽或胸闷 感冒“深入到胸部 ”或持续10天以上才消除症状,哮喘诊断中需要考虑的问题,病人是否曾经有过或反复有喘息发作? 病人是否有令人生烦的夜间咳嗽? 病人是否有运动时及运动后的咳嗽或喘息? 病人在吸入抗原性物质或空气污染物后是否有咳嗽，喘息或胸闷的表现? 病人是否经常有持续10天以上的感冒? 病人每个月需吸入多少沙丁胺醇?,National Asthma Educat
11、ion and Prevention Program (NAEPP). Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), National Institutes of Health (NIH). April 1997.,哮喘的诊断,家族史及症状特征 体格检查 肺功能检查 过敏状况检查从而发现过敏原,(一)诊断标准（成人） （2003哮喘指南）,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变
12、应原等有关。 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性： （1）支气管激发试验或运动试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ML （3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。 符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,儿童哮喘临床诊断和治疗过程中 需要强调的几个问题,（二）婴幼儿哮喘的诊断标准：,婴幼儿（3岁）哮喘的诊断标准
13、：,1.年龄3岁,咳喘发生 3 次； 2.闻到呼气相为主哮鸣音；呼气延长; 3.一级亲属中有哮喘病等过敏史； 4.具有特应性体质，如变应性鼻炎等 5.除外其它喘息性疾病.,儿童哮喘临床诊断和治疗过程中 需要强调的几个问题,（二）婴幼儿哮喘的诊断标准：,具有1，2，5条即可诊断哮喘 若喘息仅2次，具有2，5条可疑哮喘若同时具备3，4条，进行治疗性诊断，阳性者诊断为哮喘,容易误诊的疾病,哮喘 咳嗽变异型哮喘,喘息型支气管炎 毛细支气管炎 肺炎 喉炎,(三)咳嗽变异性哮喘的诊断标准,咳嗽1个月，夜间或清晨发作，运动或遇冷空气等加重，无感染征象或长服抗生素无效； 支气管舒张剂治疗可缓解咳嗽;(基本诊断
14、条件） 有个人或家族过敏史，（辅助诊断） 气道呈高反应性，支气管激发试验阳性 排除其他原因引起的慢性咳嗽,哮喘严重度分级,目的：分级诊断，规范治疗用药 分级治疗：指导用药 分级标准：症状，肺功能，目前用药情况 分级指南：GINA，BTS，China,治疗前哮喘病情严重度分级 (2003哮喘防治指南),短暂出现,可影响活动或睡眠,睡眠,每天有症状，频繁出现,经常出现,治疗者得到控制后的严重程度再评价,接受治疗时的哮喘严重程度评级 得到控制的严重程度评级,治疗期间哮喘病情严重度分级 (2003哮喘防治指南),原 设 定 治 疗 级 别,间歇发作,中度持续,重度持续,轻度持续,间歇发作,中度持续,重
15、度持续,轻度持续,重度持续,中度持续,轻度持续,重度持续,重度持续,间歇发作用药,轻度持续用药,中度持续用药,中度持续,重度持续,重度持续,目前患者的症状和肺功能,哮喘分级时注意事项,运动性哮喘属间歇性哮喘 间歇性哮喘发作间期肺功能异常者属轻度持续 间歇性哮喘出现严重哮喘发作者属中度持续 咳嗽变异哮喘属轻度持续,白天症状,夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗 一年内如有因哮喘发作而住院治疗，则应按重度哮喘治疗 询问病人使用短效2激动剂的次数可帮助正确分级 肺功能检测在哮喘分级中十分重要,临床哮喘严重度分级的注意事项,哮喘的规范化治疗,解痉、抗炎 - 哮喘治疗两步曲,解
16、 痉,抗 炎,吸入疗法的地位,吸入治疗是哮喘治疗(无论是急性发作治疗还是维持治疗)的首选方法 吸入皮质激素是哮喘的基本治疗,吸入糖皮质激素比全身性皮质激素 更具安全性,结构的改变 给药途径的不同,全身 循环,全身性 副作用微小,Barnes, N. Eng. J. Med.1995,全身生 物活性,80-90%咽下,10 - 20 % 在肺部沉积,胃肠 吸收,经“首过效应”失活,吸入皮质激素的代谢途径,哮喘药物给药途径,血循环,血循环,肺,肺,口服 注射,吸入,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素,吸入
17、型糖皮质激素 吸入长效2激动剂 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米,哮喘的药物治疗,缓解性药物,控制性药物,哮喘病人的治疗方案 -（GINA2002/中国指南2002）,加吸入长效 2激动剂,加缓释茶碱,如控制不好:,低剂量吸入激素,糖皮质激素的发展历史,60年代初，口服糖皮质激素开始在急性和慢性支气管哮喘治疗中使用，但副作用大 70年代，最早开发的用于哮喘抗炎治疗的吸入糖皮质激素必可酮(二丙酸倍氯米松) 8090年代，随着人们认识到吸入激素为哮喘抗炎治疗的首选药物而不断研发新产品，以提高局部抗炎活性，减少全身作用 80年代普米克(布地奈德) 90年代辅舒酮(丙酸
18、氟替卡松) 2000年舒利迭（辅舒酮+沙美特罗）,吸入皮质激素的剂量,哮喘病情 中国(1997) GINA (1998) 轻度持续 500 ug/日 重度持续 600 ug/日 800 - 2000 ug/日,各种吸入激素的等效剂量,必可酮 200-500ug 500-1000ug 1000ug 普米克 200-400ug 400-800ug 800ug 辅舒酮 100-250ug 250-500ug 500ug 舒利迭 50-100ug 100-250ug 250-500ug 必可酮 100-400ug 400-800ug 800ug 普米克 100-200ug 400-800ug 800u
19、g 辅舒酮 100-200ug 200-500ug 500ug 舒利迭 50-100ug 100-250ug 250-500ug,成人 轻 度 中 度 重 度,儿童,关于联合用药的问题,GINA方案中、重度哮喘病人的治疗,ICS+LABA,GINA 2002,重度持续,中度持续,轻度持续,轻度间歇,按需使用短效2激动剂,吸入激素,联合治疗有利于简化治疗方案,升级或哮喘控制不良的表现,间歇哮喘，治疗1次/周，持续3月，升级治疗 轻度持续，速效缓解药4次/日，升级治疗 轻度持续应用激素以外的控制性药物，症状持续4周，加用吸入激素， 中度持续，速效缓解药4次/日，治疗不足,降级治疗,哮喘得到控制（控
20、制标准） 维持3月 逐渐减少激素量（每3-6月减量一次，每次减25%） 或小剂量激素时，停用支气管舒张剂 联合疗法者，先减吸入激素量，当相当剂量BDP 500ug/d时，停用支气管舒张剂 减量时，至少每3个月评价一次,达到哮喘的控制:(% 改善),100,Woolcock, ERS 2000,年,月,天,周,无夜间症状,PEF am,FEV1,AHR,无需应用短效B2激动剂,吸入装置的种类,pMDI (定量压力气雾剂) CFC ; HFA（葛兰素发明国外已上市） pMDI+ Spacer (气雾剂+储雾罐) Dry Power Inhaler (干粉吸入器) Nebulizer(雾化器),气雾
21、剂的四步吸入法(一),移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。,气雾剂的四步吸入法(二),轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.,气雾剂的四步吸入法(三),将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地、缓慢地吸气后，马上按下药罐将药物释出，并继续深吸气。,气雾剂的四步吸入法(四),屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。 若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤。 用后，将盖套回喷口上。 漱口,2个月中反复培训后正确使用pMDI技术的百分率,正确率%,陈荣昌 广州呼吸病研究所, 优点 不足 使用快捷 吸入技巧要求高 携带方便
22、需要抛射剂（氟里昂） 多剂量装置 口含咽部沉积率高 价格便宜,pMDI的优点和不足,优点 不足 使用较pMDI方便 体积较大，携带不便 无严格协调性要求 需要抛射剂 减少口咽部沉积量 由于静电可影响 吸入量， 增加学龄儿童的压力,pMDI+储雾罐的优点和不足,优点 不足 与pMDI相似的优点 吸气启动不适合5岁 及重症哮喘 肺沉积率明显提高 病人吸后无感觉 病人协调性要求低 无准确计数装置 不需要抛射剂 对病人无刺激,DPI干粉剂都保的优点和不足,优点 不足 使用方便，不需要 治疗费用较贵 病人的配合 不含刺激物 有动力要求携带不便 吸入肺部的药量较高 疗效受病人和装置 药物沉积时间长 的影响
23、较高大,雾化器（Nebulizer）的优点和不足,气动雾化器 超声雾化器 体积小，耐用 体积大，寿命短 能雾化各种药物 有些药物可被超声波或加热破坏 (糖皮质激素、蛋白质) （包括糖皮质激素） 提供药粒直径适宜 提供的药粒直径较大 不增加气道阻力 气雾密度高，增加气道阻力 部件容易清洗消毒 部件不容易清洗消毒,气动雾化器与超声雾化器的区别,使用溶液和混悬液 雾化容量24ml 如使用氧气，流量应在6升以上 持续气流或间歇气流,雾化器的主要技术特点,糖皮质激素（普米克令舒）：0.51mg/次 短效2受体激动剂（5%全乐宁溶液、博利 康尼溶液）：0.03ml/kg 抗胆碱能药（2.5%爱全乐溶液）：
24、0.06ml/kg 祛痰药（沐舒坦针剂）,可以雾化吸入的药物,年龄（岁） 5%舒喘灵溶液（ml） 生理盐水(ml) 博利康尼溶液 14 0.25 1.75 8 0.5 1.5 12 0.75 1.25 12 1.0 1.0,全乐宁（沙丁胺醇）、博利康尼 雾化溶液的剂量：,理想的吸入器应具备的特点,在不同吸气流速下输送药物效能高，重复性好 使用方便 体积小易于携带 可以储存多剂量 经济实用 有计数装置,Wolff and Niven. J Aerosol Med. 1994;7:89-106. Schlaeppi et al. Br J Clin Pract. 1996;50:14-19.,各年
25、龄适用吸入装置 4-6岁-可使用干粉吸入器(准纳器或都保) 7岁-pMDI，但常有技术错误，应详细指导,吸入治疗,剂量的概念,设定剂量输出剂量 输出剂量吸入剂量（MDI 80% 经口，咽部，储雾罐损失 掉等） 吸入剂量肺沉积剂量（吸入技术，雾化器有效颗粒的多少，吸气量深慢长，屏气好坏，吸入的方式，剂型等）,总之，吸入疗法如何才能发挥较好的作用，应是: 不同病人选择不同的药物,，不同病人选择不同的装置.,诊断哮喘、哮喘严重度，指导用药，预防复发 评价气流受限，帮助诊断和监测哮喘疗程,峰流速仪的应用,几种常见的简易峰流速仪,站立水平位握住峰流速仪，不要阻挡游标移动。游标放在刻度的最低位 。 深吸气，嘴唇包住口器，尽可能快的用力呼气。 记录结果，将游标拨回零位，再重复两次，取其最佳值。,关于峰流速仪的使用：,最高PEF-最低PEF = X100% 1/2（最高PEF+最低PEF）,PEF变异率,普遍存在的问题,对吸入激素安全性的疑问导致使用剂量不足，减量过早 对哮喘控制标准的理解及达到控制的艰难性估计不足 对吸入疗法在哮喘防治中的地位认识不够，对掌握吸入技术较差 对长期管理教育的重要性认识不够 需要建立良好的医患关系,自由呼吸,轻松生活,Thank You,