《【大学课件】脑出血护理.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《【大学课件】脑出血护理.ppt（63页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、神经系统疾病重症患者的护理,http:/ 脑梗死的护理 神经科危急症急救护理,教学内容,http:/ 了解脑出血的病因及临床表现。 熟悉脑出血病人的护理措施。 掌握脑出血病人的监测内容。,http:/ 高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）； 先天性动脉瘤； 颅内动-静脉畸形； 脑动脉炎及血液病。,病 因,http:/ 高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出血 高血压血管痉挛 坏死、破裂,BP ,缺血缺氧,发病机制和病理变化,http:/ 70脑出血发生于基底节区 的壳核及内囊区。 出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。 脑组织水肿颅内压,压迫,发病机制和病理变化,http:/ 多见于50岁以上有高血压病史者；
2、 体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状； 起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰； 血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢 体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。,临床表现,http:/ 壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型 双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,临床表现,http:/ 壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型 高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致,临床表现,http:/ 脑干出血最常见部位。 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕
3、吐 咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性 呼吸衰竭、四肢瘫痪。 多于48小时内死亡。,临床表现,http:/ 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。 重者发病时或发病后1224小时内出现颅 内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血肿压迫脑干之故）。,临床表现,http:/ 轻者头痛、呕吐、脑膜刺激 征，多无意识障碍及局灶症状。 重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩 小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性 瘫痪而迅速死亡。,临床表现,http:/ 顶叶出血最常见。 头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出 血破入珠网膜下腔）。 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、
4、偏盲等局灶症 状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。,临床表现,http:/ WBC增高。,尿常规 蛋白尿及尿糖阳性。 血生化 血尿素氮、血糖、血脂 增高等。,辅助检查,http:/ 病后立即出现高密度影像。,辅助检查,http:/ 外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。 应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。 脑血管造影 动脉瘤、血管畸形征像。,辅助检查,http:/ 体力活动或情绪激动时突然发病 迅速出现局灶定位症状和全脑症状 头颅CT或MRI呈现高密度影像,诊断要点,http:/ 控制血压;防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压； 维持机体功能；防止并发症。,治疗要点,http:/ 随颅内压下降血压
5、亦降低。 血压高于220/120mmHg时行降压处理。 常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。,应将血压控制于较平时略高水平 急性期血压骤然下降提示病情危重,治疗要点,http:/ 20甘露醇、速尿、10复方甘油、地塞 米松、10白蛋白。 注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致 应激性溃疡作用。,治疗要点,http:/ 对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病 所致必须应用。 6氨基己酸、安络血等。 H2RA、冰盐水内加去甲肾上腺素等。 手术治疗 开颅血肿清除术；脑室引流术 等。,治疗要点,http:/ 高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所见。 身体评估 肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。 辅助检查 头
6、颅CT或MRI。,护理评估,http:/ 瞳孔监测 生命体征监测 神经系统功能监测 病情监测 心理状态监测,脑出血病人的监测,http:/ 意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。 意识的内容包括“觉醒状态”及“意识内容与行为”。觉醒状态有赖于所谓“开关”系统脑干网状上行激动系统的完整，意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。,意识监测,http:/ 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。 2）昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，
7、精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。,http:/ 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度： 浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。,http:/ 深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主
8、运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。,http:/ 语言反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 只能说话 3 刺痛躲避 4 不睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3 无语言 1 刺痛强直 2 无反应 1,GCS评分,http:/ 正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为2.5mm 4mm。,http:/ 瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。 丘脑、下丘脑受损-瞳孔中度缩小，对光射存在。 中脑损害引起瞳孔散大
9、，对光反射消失。 脑桥病变导致瞳孔小如针尖,http:/ 小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳孔改变，先是短时缩小后才扩大； 颈交感神经麻痹综合征（Horner syndrome）时，该侧瞳孔缩小，但对光反应正常。,http:/ 人体要维持恒温，才能维持正常的生理状态和新陈代谢。 正常人体温可有变化，但基本上在370.4，如超越此范围，常表示为病理状态。,http:/ （38-39）、高热（39-40）、 超高热（40.1） 热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不 规则热等 .,http:/ 体温调节中枢紊乱所致高热又称为中枢性高热。 脑出血高热的特点 体温39-40以上，持续高热不退，
10、无寒战 体温分布不均匀，躯体及头部温度高而肢体温度不高。 全身皮肤干燥无汗，一般药物降温效果不好，而物理降温有效。 是病情危重的标志之一。,http:/ 搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。 正常脉搏60100次/min。 脑出血病人脉搏特点： 脉搏减慢结合瞳孔呼吸的变化提示脑疝 脉搏细弱血压下降提示中枢衰竭，是临危的表现,http:/ （1）呼吸率、呼吸幅度 （2）呼吸节律 （3）肺部听诊呼吸音， （4）肺部线检查，可早期发现肺部异常 情况 （5）脉搏血氧饱和度监测（SPO2） （6）动脉血气分析,http:/ 潮式呼吸：渐增渐减的过度换气与呼吸暂停相交替，呈周期性出现。主要为大脑半球深部或间
11、脑受损所致。 中枢神经过度呼吸：一种深快而均匀的过度换气，呼吸频率达3070次/分，可引起呼吸性碱中毒。是中脑被盖部受损所致,http:/ 长吸气呼吸：充分吸气后呼吸暂停23秒才呼气，为脑桥头端被盖部损害所致。 丛集性呼吸：连续4-5次不规则呼吸后，出现呼吸暂停。为脑桥尾端被盖部受损的结果。 失调式呼吸：呼吸深浅、节律完全不规则，频率在12次/分以下，间有不规则的呼吸暂停，是延髓受损的结果，常在濒死期发生。,http:/ 重症脑血管病患者，多有不同程度的意识障碍，患者咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物多且不易咳出，导致呼吸道梗阻或肺部感染，最终引起呼吸衰竭。,http:/ 紧张、烦躁 2 Cus
12、hing 反应（呼吸深慢、脉搏缓慢有力、血压升高，为脑疝典型期表现） 3 原有高血压,血压监测,血压升高的原因,http:/ 降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗死，持续高压可致脑水肿恶化。 舒张压建议维持在100mmHg水平，但须小心，防止个体对降压药特别敏感。急性期后可常规用药控制血压。,http:/ 指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。 采用05级的六级分级法评估肌力。 0-级为完全性瘫 -级为不完全性瘫 级为轻瘫,http:/ 完全瘫痪 1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。 2级 肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。 3级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。 4级 肢体能对抗阻
13、力但力量较弱。 5级 正常肌力。,http:/ 监测病人是否有咳嗽、吞咽功能障碍。 监测病人是否有失语、失读、失写症。 颅内压监测 监护仪传感器接头与病人颅腔相连，直接测量颅内压力，也可通过对病人骨窗张力的观察间接了解颅内压力。颅内压正常时按压骨窗如压嘴唇，骨窗膨隆且按压时如同压鼻尖则提示颅内压增高。,http:/ 是脑出血常见症状之一，应监测头痛的原因、部位、性质，持续阵发性加剧并伴有喷射性呕吐是高颅压的表现，尤其伴有意识障碍应警惕脑疝发生。 2.呕吐 高颅压所致呕吐为喷射性，呕吐物为咖啡色提示可能有应急性溃疡。 3.出入水量与尿量 脑水肿、颅内压增高时常用大剂量脱水剂，可导致肾功能受损和水
14、电解质紊乱，护士应严密监测。 4.腹部情况 观察病人是否有腹胀，二便是否正常。,http:/ 与脑出血有关。 潜在并发症 脑疝。 潜在并发症 消化道出血。,http:/ 与肢体瘫痪有关。 有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。 有废用综合征的危险 与意识和运动障碍及长期卧床有关。,http:/ 严密观察病情变化，发现异常及时通知医生，迅速配合抢救。 保证病人安全，防止坠床、烫伤、误吸、脱管。 保证病人营养的需要。 做好生活护理。保持二便通畅。 保持肢体功能位，协助康复师为病人进行康复训练。 心理护理。 病情稳定可对其进行疾病相关知识的保健指导。,http:/ 绝对卧床休息
15、，床头抬高1530。,以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。 减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。 给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。,http:/ 密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔的变化，及早发现脑疝的先兆症状，一旦出现，立即报告医生并抢救。 做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理，二便失禁者做好会阴及肛周护理。,http:/ 留置尿管的病人，做好会阴护理，每日膀胱冲洗，定期更换引流袋（使用抗反流引流袋
16、），导尿管每2周更换一次，据医嘱留取尿标本做细菌培养，定时开放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系统感染。 翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，以震动痰液，利于咳出，避免坠积性肺炎。 保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，按时翻身，受压处加以保护，必要时使用气垫床，防止压疮。,http:/ 有意识障碍、消化道出血的病人宜禁食2448h，然后酌情给予鼻饲流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆浆、藕粉或混合匀浆膳等，56次/d,200300ml/次；鼻饲前床头抬高30。，回抽胃液是否正常，鼻饲速度不可过快，温度以滴在手上不烫为宜，因流食所含水分太多，热量偏低，不利于病人营养，故不宜长期使用，现多用能全
17、力等多元素肠内营养剂持续从胃管内滴注，每日10002000ml可提供一日所需热量。,（三）饮食护理,http:/ 中枢性高热的病人，给予物理降温，如冷敷，酒精擦浴等，必要时给予退热剂，并注意监测和记录体温情况。 保持瘫痪肢体的功能位，防止足下垂，被动活动关节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后应尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进神经功能的早日恢复。,（五）症状护理,http:/ 高颅压使用20%甘露醇静脉滴注脱水时，要保证绝对快速滴入，注意防止药液外露，并注意尿量及有无低血钾发生。 严格遵医嘱使用降压药，不可骤停和自行更换，不宜降的过低，以防供血不足，严密监测血压，观察用药效果。,（六）用药护理,http:/ 情绪对疾病的影响 饮食习惯和个人嗜好对疾病的影响 遵医嘱用药的意义 定期复诊和及时就诊的指征,http:/ 掌握意识障碍的判断。 熟悉脑出血病人的护理措施。,复习题,http:/ ！,http:/