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1、脑血管病临床影像策略,高培毅 首都医科大学附属北京天坛医院,急性脑梗死研究现状,临床关注的主要内容 治疗时间窗、再灌注损伤； 影像学关注的主要内容 超急性期脑梗死和缺血半暗带； 临床基础关注的主要内容 神经细胞钙离子超载和凋亡。,超 急 性 期 脑 梗 死,影像学方法,CT 灌注CT、CTA MR MRA、弥散加权成像、灌注成像、MRS Tensor imaging DSA XeCT ECT PET,脑血管病影像学方法选择的原则,Time is Brain. 可以提供脑组织和脑血管的解剖学信息； 可以提供脑血流动力学的功能信息； 患者的耐受性较好； 检查时间较短； 检查费用较低； 较好的图像质
2、量；,影像学检查的新观念,关注重点的变化：“Volume” “degree”； 所有进行CT与MR对照的研究中，二者的时间间隔都较长，平均25分钟。因此DWI优于平扫CT的结论遭到质疑； 美国多中心研究表明，除了小的远端分支栓塞或腔隙性脑梗死以外，CTA原始图像对大面积梗死的敏感性达到了DWI的水平； 提倡CT平扫+CT灌注+CTA的“一站式检查”。,超急性期脑梗死：CT vs MRI?,Gonzalez RG, et al. Radiology 1999;210:155-162,超急性期脑梗死：CT vs MRI?,Saur D, et al. AJNR 2003;24:878-885,脑血
3、管病的CT检查,平扫CT 显示 或 除外,灌注 CT +CTA 显示缺血类型和范围； 25 分钟。,超急性期脑梗死的CT观察重点,超急性期脑梗死,5 hours after onset - 374767/F37,存在的问题 (case 1, after 5Hs),存在问题,在急性脑梗死时，由于梗死区缺血缺氧造成大量自由基的产生、兴奋性氨基酸的迅速释放，血小板活性因子形成，在乳酸中毒、脑水肿等作用下，使神经元代谢紊乱，大量离子流流入细胞内，特别是钙离子的内流使细胞超载线粒体钙离子沉着，发生不可逆的神经元死亡。这一链式反应过程叫缺血瀑布或瀑布效应。 中断缺血瀑布是目前超急性期脑梗死的治疗目的。,存
4、在问题 (case 1, after 2Hs),目前的影像学研究虽然对超急性期和急性期脑梗死的早期诊断、早期治疗起到了重要作用，但受各种因素的影响，国内脑梗死患者能够在发病6小时内接受治疗的大约为2531，个别地区仅为7%。 真正意义能行之有效广泛应用于临床的“早期诊断和早期治疗”仍很有限。,存在的问题 (case 4, after 10Ms),解决方案,正常,电衰竭,膜衰竭,细胞 死亡,血流 异常,脑梗死,急性脑缺血,正常,TIA,/ PENUMBRA,正常,脑血流量与脑血流阈,研究证实，CBF的减少首先出现脑电功能障碍（电衰竭）；随着CBF 进一步减少并持续一段时间，则出现代谢改变甚至膜结
5、构改变（膜衰竭）。此时便进入了不可逆损伤阶段。,膜衰竭阈值,脑梗死,良性供 血不足,脑缺血,CBF,电衰竭阈值,脑梗死前期概念的提出,根据脑血流量变化过程看，从脑血流的下降到急性脑梗死的发生经历了3个阶段： 首先是由于脑灌注压下降引起的脑局部血流动力学异常改变（包括血流速度变化、Bayliss效应）； 其次是脑局部脑循环储备力失代偿性低灌注所造成的神经元功能改变； 最后由于CBF下降超过脑代谢储备力才发生不可逆转的神经元形态学改变，即脑梗死。我们将前2个阶段称为脑梗死前期。,缺血半暗带概念的扩展,发生脑梗死以后，缺血区由中央梗死区和周围由侧枝循环供血的缺血半暗带构成。后者神经元电活动停止。侧枝
6、供血仅能维持膜稳定，长期的低灌注终将导致梗死。 缺血半暗带是不稳定的，是高度动态性的；可以恢复正常，也可以进展为梗死。 根据脑血流的状态，我们可以将处于电衰竭和膜衰竭间的脑组织称为缺血半暗带。,大鼠急性脑局部缺血模型,脑梗死前期局部微循环障碍,大鼠脑星形细胞水肿模型,脑梗死前期脑部微循环障碍,脑梗死前期脑局部微循环障碍,脑梗死前期脑局部缺血的影像学分期,男性48岁，发作性右肢无力2月,男性48岁，发作性右肢无力2月,CT灌注参数图分析,TTP参数图显示脑血流时间延长，CBF、CBV和MTT正常： 颅外段或颅内血管狭窄处到感兴趣层面之间的脑血流速度减慢； 脑血流量下降程度很轻，局部微血管没有代偿
7、性扩张； 脑梗死前期分期为1 期。,男性70岁，TIA发作缓解期,男性70岁，TIA发作缓解期,CT灌注参数图分析,TTP和MTT参数图显示脑血流时间延长，CBF轻度下降，CBV升高： 颅外段或颅内血管狭窄处到感兴趣层面之间的脑血流速度减慢； CBF轻度下降，脑循环储备能力发生作用，局部微血管代偿性扩张，CBV升高； 脑梗死前期分期为2 期。,男性57岁（451785）,57 Male（451785）,CT灌注参数图分析,TTP和MTT参数图显示脑血流时间延长，CBF轻度下降，CBV升高： 颅外段或颅内血管狭窄处到感兴趣层面之间的脑血流速度减慢； CBF轻度下降，脑循环储备能力发生作用，局部微
8、血管代偿性扩张，CBV升高； 脑梗死前期分期为I2 期。,55岁女性，发作性左肢无力,右侧额叶、颞叶局部低灌注,CT灌注参数图分析,TTP和MTT参数图显示脑血流时间延长，CBF和CBV下降： 颅外段或颅内血管狭窄处到感兴趣层面之间的脑血流速度减慢； CBF下降，脑循环储备能力失代偿；局部微血管受压变窄，微循环障碍，CBV略降低； 脑梗死前期分期为1 期。,脑梗死前期脑局部缺血分型,动力型 指任何原因导致血液动力学紊乱，引起的脑血流灌注量下降。 在老年人中，颈动脉或椎基底动脉管腔因硬化而狭窄时，按照Poiseuille定律，流量与管腔半径的四次方压力梯度成正比，所以血流量明显减少。此时，脑局部
9、供血处于仅能勉强维持的状态。老年人时，上腹肌张力减弱、周围血管因硬化而收缩力差、下肢血流汲起作用也较差，一旦侧支循环不能建立或血压发生波动时，很容易出现临床症状。,39 Male (452992) 动力型,39 Male (452992) 动力型,39 Male (452992) 动力型,CT灌注参数图分析(452992),CT灌注成像显示低灌注区位于右侧大脑半球的血管交界区。,39 Male (452992) 动力型治疗后,脑梗死前期脑局部缺血分型,阻塞型 颈内动脉或椎基底动脉系统动脉硬化狭窄处的附壁血栓脱落造成血栓栓塞。 动脉狭窄处的粥样硬化斑块、血小板聚集物、硬化斑内出血的分解产物、胆固
10、醇结晶游离脱落等也可形成栓子。,55 Male (472058) I2期阻塞型,我们所追求的 case 1(451002)治疗前,我们所追求的 case 1(451002)治疗前后,我们所追求的 case 1(451002)治疗后,我们所追求的 case 2 治疗前后,New concept,传统缺血半暗带 - Mismatch model,对传统 Mismatch model 的疑问？,对 Mismatch model 的挑战,新的 Mismatch model,临床影像策略重心前移,超急性期脑梗死 缺血半暗带 神经元,脑梗死前期脑局部缺血 脑局部微循环障碍 星形细胞,临床影像策略重心前移,临床影像策略重心前移,管中窥豹，一家之言,