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1、多重耐药菌 耐药机制及防控措施,ICU of the 2nd Hospital ,JiaXing CITY,南亚“超级病菌”恐袭全球 已致多人感染死亡,“超级病菌”现身多个国家,英国伦敦和诺丁汉的医院证实已经收治了一些携带新型超级病菌的病人。截至目前，英国已经发现有约50名患者感染了这类超级病菌。与此同时，加拿大联邦卫生局日前也证实，加拿大发现一例超级病菌感染病例。加拿大联邦卫生局官员表示，一名加阿尔伯塔省的女子在印度旅游期间感染了超级细菌，在当地医院治疗未收到效果，这名病人最终被送往温哥华的一家医院，医生用了多种抗生素治疗了这一病例。此外，美国卫生部门官员11号说，美国目前已经发现三例超级病
2、菌病例。,柳叶刀传染病,最早出现在印度、巴基斯坦等南亚国家，后来有不少英美等国的游客前往这些南亚国家接受价格低廉的整形手术，使得这种基因得以传播。有报道称，这种变种基因目前已经传播到英国、美国、加拿大、澳大利亚、荷兰等国家，而且在英国已经出现了5例感染死亡者。英国科学家在南亚和英国病人身上发现的这种被称为“新德里金属内(酰)胺(酶)”(New DelhiMetallo-beta-lactamase,NDM-1)新基因，几乎所有抗生素都对它无效，其中包括效力最强的碳青霉烯类。,一种新的耐药机制，导致多重耐药菌,主要内容,多重耐药菌、泛（全）耐药菌,常见的多重耐药菌,耐药机制是什么,如何监测与控制
3、,4,1,2,3,常见的多重耐药菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌(VRE) 产超广谱-内酰胺酶(ESBLs) 菌株 产AmpC酶菌株 多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌 多重耐药(MDR)不动杆菌 高致病性难辨梭状芽孢杆菌,细菌耐药的机制,抗生素发挥作用的条件 细菌体内存在对该抗菌药物敏感的靶位点 该抗生素能穿透细菌表面，有足够的量抵达靶位 抗生素与该靶位结合前，该抗生素既不能失活，也不能被细菌排出体外,细菌耐药 的机制,细胞膜通透性降低，抗生素进入减少或进入细菌的抗生素被主动排除体外（外排泵）,靶位发生突变，抗生素的亲和力下降,产生钝化酶，使抗生素灭活 或结构改变,细菌
4、菌膜形成,细菌耐药的机制,细菌耐药的机制钝化酶,钝化酶的分类 内酰胺 酶 氨基糖苷类抗生素钝化酶 大环内酯类林可霉素类链阳菌素类（MLS）抗生素钝化酶 氯霉素类抗生素钝化酶,细菌耐药的机制钝化酶,内酰胺酶的分类 Ambler分类法：分子分类法 Bush分类法：功能分类法,细菌耐药的机制钝化酶,内酰胺酶的分类 Bush 1类（Ambler C）：头孢菌素酶，又称AmpC酶，主要由染色体介导，可水解一、二、三代头孢菌素，高浓度对BLI耐药，仅对四代头孢菌素和碳氢酶烯类敏感,阴沟肠杆菌、沙雷粘质菌,细菌耐药的机制钝化酶,内酰胺酶的分类 Bush 2类：主要为质粒介导的酶，分8个亚类（2d分子分型为D
5、类，其余均为A类）： 2a：革兰氏阳性球菌产生的青霉素酶，分解青霉素 2b：经典的广谱酶，分解青霉素及第一代头孢菌素 2be：ESBL，分解大多数内酰胺 类抗生素 2br：耐酶抑制剂的青霉素酶，可分解酶抑制剂 2c：羧苄青霉素酶，分解青霉素及羧苄青霉素 2d：邻氯青霉素酶：分解青霉素及邻氯青霉素 2e：头孢菌素酶，可分解头孢菌素 2f：碳氢酶烯酶，可分解大多数内酰胺 类抗生素，包括碳氢酶烯类抗 生素,细菌耐药的机制钝化酶,内酰胺酶的分类 Bush 3 类（Ambler B）：染色体介导的碳氢酶烯酶，由于此酶含金属离子锌，故又称为金属酶，可分解碳氢酶烯类及大多数内酰胺类抗生素,细菌耐药的机制钝化
6、酶,内酰胺酶的分类 Bush 4类（Ambler分型不明）：洋葱假单胞菌产生，染色体介导的青霉素酶，不但水解青霉素，还耐克拉维酸,细菌耐药的机制钝化酶,氨基糖苷类抗生素钝化酶 氨基糖苷酰基转移酶：AAC 氨基糖苷核苷转移酶：ANT 氨基糖苷磷酸转移酶：APH,多由质粒编码，部分可由转座子编码， 所以易在菌种间水平扩散,细菌耐药的机制靶位突变,靶位发生突变或被修饰 靶位部分的改变、靶位高产、靶位代谢旁路以及上述机制的结合 1.突变引起的靶位耐药 基因突变致细菌DNA旋转酶或拓扑异构酶改 变，使细菌对喹诺酮类抗生素耐药 2.获得外来基因形成靶位旁路 MRSA,获得了mecA基因 VRE,获得了Va
7、nA、VanB基因 VRSA,获得了VanA、VanB基因,细菌耐药的机制细胞膜通透性降低和外排泵,细胞膜通透性改变和外排泵 膜孔蛋白的丢失 细胞膜上的外排泵蛋白通过质子驱动力将进入细菌或细胞膜的抗菌药排出,细菌耐药的机制菌膜,细菌菌膜形成 同种或不同种细菌在惰性表面聚集，分泌大量外多聚糖，将细菌包围形成微菌落，微菌落之间不断粘附形成菌膜。 是一种群体保护机制,耐药：一个永恒的主题，可以避免吗,抗生素的本质 人类应用抗生素来控制细菌，是一种”以夷制夷”的策略 有压迫就有反抗,抗菌药物与附加损害的相关性,MRSA,VRE,产ESBLs 菌株,MDR铜绿假单胞菌,MDR不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,
8、四代头孢菌素 (头孢吡肟),碳青霉烯类 (亚胺培南/美罗培南),三代头孢菌素,喹诺酮,极少数文献报道哌拉/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关,抗生素的选择性压力,耐药性的播散,敏感株,医院感染耐药菌愈演愈烈， 适合经验性治疗的药物屈指可数,粘菌素或多粘菌素 舒巴坦，他唑巴坦 四环素类：多西环素，替加环素,泛耐的鲍曼不动杆菌的治疗,产ESBL菌株的治疗,这是一个带有挑战性的问题 酶复合制剂：哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦 碳青霉烯类抗生素,MRSA的治疗,糖肽类 恶唑烷酮类 环脂肽类,预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9
9、严格掌握万古霉素应用指证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污染,3 针对性病原治疗,8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停用抗菌药物,预防抗菌药物耐药的12项措施,耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！,卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫办医发2008130号,一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二、建立和完善对多重耐药菌的监测 MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌 三、预防和控制多重耐药菌的传播 （一）加强医务人员的手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）切实遵守无菌技术操作规程 （四）加强医院环境卫生管理 四、加强抗菌药物的合理应用 五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管 二八年六月二十七日,预防医院感染，已成为当今感控工作的主流！,预防CR-BSI： bundle,留置导管术时采用大手术铺巾 洗必泰皮肤消毒 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺 严格执行手卫生规则 每天评估是否需要继续 留置导管 抗菌导管 插管后的护理,美国目前推行的预防VAP bundle,床头抬高至少30度 每天一次停用镇静剂并评价 是否可以撤机 尽早停用应激性溃疡预防药物 口腔护理：用洗必泰冲洗每 26小时 深静脉血栓预防 插管气囊上方分泌物的吸引,