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1、第六章 外科病人围手术期的评估与处理 Clinical Assessment and Manage in Perioperative Period for the Surgical Patient,一个概念,围手术期概念（perioperative period） Patient enter ward, cure, go home. 手术前期（preoperative phase) 手术中期 (intraoperative phase) 手术后期 (postoperative phase),外科治疗是 手的艺术 手术 手法 换药,手 术 “ 双 刃 剑 ”,挽救了成千上万患者的生命 病人死亡现
2、象也是不争的事实,现实问题,为何会出现这种现象 如何规避或最大限度的减少患者的不幸死亡 实践认识再实践再认识,如何解决问题,为什么要手术 不作手术行吗,？,手术准备如何,概述 生命体征包括 体温 心率 呼吸 血压 尿量 神志,第一节 围手术期生命体征的监测和支持,常规观察,尚未重视,第一节 围手术期生命体征的监测和支持,如何评估：两种方法,点,病人与正常人相比较 反映病人当前生理变化的程度,线,自身的比较 疾病状态的变化过程以及变化的趋势,一、神志 观察方法以及检查方法 定向力检查 头颅神经检查 肢体的感觉运动功能 基本的生理病理反射 Glasgow评分方法 CT,MRI（对头颅损伤以及部分肿
3、瘤患者出现消化道症状而与颅压改变症状难于区别时是一种较好的办法）。,第一节 围手术期生命体征的监测和支持,第一节 围手术期生命体征的监测和支持,一、神志 神志的观察 对于大多数非神经外科的择期手术病人并不难 但有如下情况时应注意,遇急症、群伤、复合外伤要注意安静的病人 严重肝、肾及内分泌疾病，极度营养不良的病人 全身麻醉病人，特别手术后46小时仍未苏醒的患者。以及给予药物催醒的病人,第一节 围手术期生命体征的监测和支持,二，尿的观察 尿量 尿的颜色 比重 PH值,肾脏的功能 也间接反映了有效循环血量、血浆渗透压以及心脏的功能,反映,正常成人尿量 少尿 无尿,第一节 围手术期生命体征的监测和支持
4、,1200ml/d 至少700ml/d 3050ml/h,在100500mL/d,少于100mL,第一节 围手术期生命体征的监测和支持,尿的颜色在排除了黄疸、溶血及部分药物等因素外，也间接反映了组织灌注和有效循环血量的状况。 尿量以及性状,较之心率和血压更灵敏地提示机体内脏器官微循环灌注状态的变化。,尿崩症下丘脑病变。,第一节 围手术期生命体征的监测和支持,抗利尿激素 产生部位：垂体后叶释放 作用：增加远曲小管和集合管对水的通透性，使尿量减少。 有效刺激有：血浆晶体渗透压升高（出汗、吐、泻）， 循环血量减少（出血），动脉血压降低（休克）， 痛刺激。,第一节 围手术期生命体征的监测和支持,术后体
5、温异常,高,低,吸收热。一般不需要干预。 中枢性高热。给予物理降温和化学降温。 感染。注意泌尿，呼吸系统的感染 输液、输血反应,手术室低温综合症,第一节 围手术期生命体征的监测和支持,循环功能检测主要包括 心脏功能 血容量 周围血管阻力,第一节 围手术期生命体征的监测和支持,心脏功能 P,ECG,X-RAY,R,心率小于100次每分 心率基本正常 心功能三级以上 心胸比基本正常 无严重的瓣膜疾病导致的血流动力学改变，在静息情况下患者可以平卧，且无颈静脉和肢端静脉无明显怒张。 既往有心肌梗死的患者，一般应在心肌梗死后6个月之后再接受手术，且要求心功能3级以上近期内没有明显的心肌缺血改变和频发的不
6、稳定性心率失常。,第一节 围手术期生命体征的监测和支持,血容量 判断指标 体表静脉的充盈度，心率，血压，尿量以及CVP 注意因肠梗阻，低蛋白血症，急性腹腔出血以及使用ASTROPIC等药物引起的隐匿的低血容量性改变 容量冲击试验 时间 液体的性质 量,Central venous pressure: The pressure between vena cava and right atrium is frequently called as central venous pressure (CVP),Heart failure-CVP An index for the transfusion
7、of blood or fluid,第一节 围手术期生命体征的监测和支持,周围血管阻力 血压 高血压病人，围手术期血压控制在不超过160/100mmhg，降压药物的用法术前口腹，术后静脉，能口服时仍改为口腹 休克病人，尽量使得血压接近正常，特别重要的是任何情况下力争平均动脉压为大于60mmhg,术后高血压 疼痛 出血 常为手术后最早出现的合并症，血压下降，心率加快。但要注意假性血压升高，应加强观察，避免误用降压药。,P1,P2,Resistance (R),R,Pressure (P),P1,P2,Resistance (R),R,Quantity (Q),Pressure (P),P1- P
8、2 = QR,P1- P2 = QR,P2 = 0,P = QR,P:mean arterial blood pressure Q:very active R:peripheral resistance R = 8L/r4 L:no change in a period of time :occasionally changeable r:very active,第一节 围手术期生命体征的监测和支持,呼吸氧合监测,通气,换气,呼吸频率 呼吸形式,血氧饱和度 动脉血气分析,辅有呼吸机通气的监测潮气量和气道压力,呼吸 氧合,呼吸氧合,呼吸氧合,肺泡表面张力,肺泡表面张力,第一节 围手术期生命体征的
9、监测和支持,呼吸氧合,第一节 围手术期生命体征的监测和支持,呼吸氧合监测常用的几个正常值,呼吸频率1220次/分 （ 呼吸频率大于30次每分，迟早会导致呼吸肌疲劳乃至衰竭） 血氧饱和度应为大于92 动脉血氧分压大于60mmhg (除COPD外),肺功能,第一节 围手术期生命体征的监测和支持,特别需要注意氧合功能变化的 几种情况,脑干以及临近部位的手术 睡眠呼吸暂停综合症 酣症 上腹部手术。尤其上腹部巨大切口疝容易出现ARDS 胸腔手术,COPD的患者术前必须查肺功能和血气分析，特别是的FEV1.0 肝硬化晚期和阻塞性等严重肝部疾病。 急性胰腺炎。全身麻醉患者。严重贫血。胃肠道手术，尤其肠梗阻手
10、术,肺动脉栓塞 Pulmonary embolism PE,第一节 围手术期生命体征的监测和支持,定义：肺动脉主干或多发的栓塞,肺动脉栓塞 Pulmonary embolism PE,高危因素 长期卧床 下肢骨科手术 有效循环不足 血流缓慢,临床表现,肺动脉栓塞 Pulmonary embolism PE,突然发生、进行性加重的呼吸困难 单纯低氧血症，不伴有PCO2升 猝死（急性左心衰co冠脉痉挛急性心梗）,肺动脉栓塞 Pulmonary embolism PE,诊断方法 ECG:S1,Q3,T3导连以及部分心前区导联的异常 超声心动、下肢超声多普勒,APTT等检查 CT，DSA(有确诊和治疗
11、意义）,肺动脉栓塞 Pulmonary embolism PE,治疗 抗凝 呼吸机纠正低氧（减小VT,PEEP) 手术取栓,第二节 围手术期的代谢调节与营养,代谢是生命活动的中心内容。早在半个世纪以前美国著名外科学家Francis Moore就在其著作中引入代谢评估的内容 其内容主要是从生理，生化和病理的角度描述了水电解质平衡以及代谢紊乱，营养不良，低蛋白血症对外科手术的影响，提出相应的治疗措施，首次提出机体热卡与氮的合理摄入比例，从而在理论上奠定了外科营养支持的基础，减少了手术并发症，提高了治愈率，缩短了住院时间。,第二节 围手术期的代谢调节与营养,代谢评估的评估内容 机体营养状态的评估 代
12、谢状态的评估,第二节 围手术期的代谢调节与营养,一、营养状态的评估 营养状态评估的概念：指对人体组成，特别是三大物质以及水、电解质、维生素、微量元素等水平的测量。它反应了机体的储备能力，是一种“静态”的指标 营养不良的概念：过去指“营养不足”，现在指“营养不良”，以及“营养过剩”。,第二节 围手术期的代谢调节与营养,营养状态的方法以及指标 病史：导致营养不良的原因。 体查：体重低于标准体重20%以下，高于30 三头肌皮皱厚度、上臂周径低于标准值10%以 下。,第二节 围手术期的代谢调节与营养,实验室检查： A、内脏蛋白测定：白蛋白(14-21D)、转铁蛋 白(5-8D)、前白蛋白测定(3-5D
13、) B、淋巴细胞计数(TCL)：800-1200提示中度营养不良，800提示重度营养不良，1500提示营养不良。 C、三甲基组氨酸测定和氮平衡试验 D,血浆甘油三脂和胆固醇 E,迟发型超敏反应（DTH):”0”表示无反应，“1”表示硬结范围小于5MM,”2”表示硬结范围大于5MM.,第二节 围手术期的代谢调节与营养,预后营养指数（prognostic nutritional index,PNI) PNI%=158-16.6(ALB)-0.78(TSH)-0.2(TFN)-5.8(DTH) PNI60%表示危险性显著升高,第二节 围手术期的代谢调节与营养,代谢状态的评估 主要指对机体在应激状态下
14、是否能够利用能源底物，以及外援能源党的利用与自身组织（能量）消耗之间的平衡状态，即队机体的“合成”与“分解”代谢的强弱对比变化进行评估，是一种动态的过程。,第二节 围手术期的代谢调节与营养,代谢状态的评估 外科的多数疾病与炎症（创伤、感染）和肿瘤有关，此时机体分解代谢加强，对于外界的能源物质利用能力下降，甚至出现机体组织的“自身相噬”，而导致所谓的“恶病质”，在这一基础上，手术创伤应激有可能会加重病人的分解代谢状态，进一步加剧上述代谢失衡，造成分解代谢失控而未及病人的生命。,第二节 围手术期的代谢调节与营养,二，代谢状态的评估 评估的方法,“SIRS”诊断标准为代表的临床体征 血糖水平 血清氮
15、质产物,第二节 围手术期的代谢调节与营养,SIRS诊断标准 T 38C或90次/分 R 20次/分或PaCO2 12X109/L或10,说明：全为代谢指标 准确的反应了炎症的本质 与预后有明显的关系,第二节 围手术期的代谢调节与营养,组织蛋白质分解代谢亢进 肝脏合成能力受损,BUN/Cr40（mg/mg) 血清蛋白水平下降,提示,第二节 围手术期的代谢调节与营养,外科大手术后糖代谢特点： 胰岛素 胰高血糖素 糖原分解及糖异生 血糖 若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加,外科大手术后注意 控制含葡萄糖溶液的输注速度0.20.3g/kg.h 给予胰岛素控制血糖于正常范围,第二节 围手术期的代谢调节与
16、营养,肠内营养(Enteral Nutrition) 优点 1、消化道功能正常或致少上段小肠(约100cm)吸收功能正常； 2、符合生理，并发症少，费用低，容易实施 3、有利于肠道功能的恢复 4，有利于肠黏膜屏障功能的恢复,第二节总结,营养评定,维持治疗,补充治疗,胃肠道能否安全应用,经肠营养,可 以,不 能,肠外营养,促进 病人 康复,临床营养支持的目的,维持氮平衡 保持瘦肉体 (lean body mass),维护细胞正常代谢 支持组织器官功能 调节免疫系统功能 参与机体生理功能 修复组织器官机构 维持机体内环境的稳定（内稳态）,第三节 其它脏器的围手术支持,生命活动实际上是通过循环和呼吸
17、运动而实现的物质代谢，围手术各个脏器的功能亦即其微循环和细胞呼吸功能状态的间接反应。本节就肝、肾等脏器功能的围手术期管理做一简单介绍,肝脏功能,肝脏是人体最大的消化腺，人体重要的脏器，肝脏循环为低压循环，门静脉血流的自主调节性差，。因此，一旦手术打击较大而出现失血、休克，肝脏血供早期即可下降，随之氧供也减少造成缺血缺氧性肝损害，即所谓“缺血性肝炎”。这种缺血性肝脏损害甚至早于心、脑、肾脏，在临床表现为蛋白合成降低，胆红素代谢障碍和酶学改变。,肝脏功能,肝脏功能Child-Pugh分级 1 2 3 腹水 无 轻度 中度重度 脑病 无 轻度 中度重度 胆红素/mg/dl 3 白蛋白/g/l 35
18、28-35 28 PT(%) 70 40-70 40,测定 异常指标的评分,肝脏功能,手术前，应尽量使病人处于较好的肝功能状态，除非食管静脉曲张破裂大出血需要急诊手术止血。或肝脏移植手术，否则对3级病人在肝功能宜在肝功能改善后再进行手术。,肝脏功能,术后肝脏功能的保护有两大重点。,防止肝脏缺血、缺氧 尽量减少各种药物的损伤，包括过多能源底物的代谢负担,早期利用胃肠道，可以尽快恢复肠黏膜屏障功能，减少肠道细菌毒素移位，同时出进肝内毛细胆管的胆汁排泄，减轻肝脏的淤胆损伤,肾脏功能,尿量，尿常规，水与电解质平衡，BUN,CR,以及酸碱平衡,手术以及麻醉很少对肾脏造成直接的损害，多数十因为循环和言和地
19、问题造成间接的损伤。,肾脏功能的观测指标,肾脏功能,外科围手术期保护肾脏需注意的几点问题,对于慢性肾功能损害者要注意纠正其并发症。如纠正贫血、控制高血压等。 对于老年病人，因为期肾单位减少，肌酐清清除率下降，肾脏的代谢储备能力明显下降，应在围手术期尽量减少低灌注和肾损害 手术后应了解手术中输液的量和质，术后要注意随时调节输液的速度，过快容易发生心功能不全；输液过慢，容易发生低血容量而引起肾功能损害（肾前性） 病人出现肾功能损害，首先保证有效循环血容量充足（平均动脉压6070 mmhg),在此基础上使用利尿剂。 机体有效循环血量和氧合状态短期内难于纠正，应积极考虑行CRRT.,糖代谢功能,围手术
20、期糖代谢为何如此重要,1:糖尿病病人越来越多。 2:糖尿病可引起糖、脂肪代谢紊乱，高血压，动脉硬化引起外科感染的机会加大。,？,糖代谢功能,支持应注意的问题,发病年龄轻者，病情重，常依赖胰岛素控制血糖，容易病发酮症和心血管疾病。 葡萄糖每日供应量不少于100-150克。满足机体的基本需要，防止酮症和酸中毒。 了解手术前，血糖的控制方法，术后早期应用胰岛素严格控制血糖3.9-6.1mmol/l可以显著降低外科危重病人的死亡率以及并发症发生率。 检查血中电解质水平，蛋白以及血脂水平，尿糖，以及肾功能并确定有无感染征象。 对急诊手术患者应一面积极的控制血糖，纠正高渗以及酮症，一面积极的手术。,出血与
21、止血,如何判断有无出血,应认识到出血是手术后最早出现的并发症 手术野和伤口引流量连续4小时200ml/h 1小时内失血800ml,同时伴有低血容量表现。,出血与止血,如何治疗,？,保守 手术,止血,出血与止血,止血药物分类如下：,凝血因子，凝血因子激动剂，血小板激动剂，纤维蛋白融解激动剂，血管收缩药物等几类。,如何选择止血药物,应根据不同原因选择不同的止血药物。如对于肝脏疾病以及严重的营养不良患者，如给予凝血因子激动剂将可能耗尽原本不足的营养底物。诱发更为严重的大出血。,出血与止血,如何评估出血的可能性,术前、术后应进行凝血指标的常规检查，以及使用止血药物后的动态检测。,凝血酶原时间（PT),
22、活动度（PTA),部分凝血活酶时间(APTT),纤维蛋白原（FIB),D-二聚体（D-Dimmer),纤维蛋白降解产物（FDP),这些指标大致包括,胃肠道功能,1:手术前12小时禁食，术前4小时禁饮。 2:胃肠道手术前1-2日少渣流质饮食，术前一日行肥皂水洗肠。 3:合并幽门梗阻或肠梗阻的病人，术前1-2日进行洗胃或清洁洗肠。并积极的纠正水电解质紊乱。 4:结肠手术前2-3天应口服肠道不吸收的制菌药物，以减少肠道菌群所致的术后感染。,疼痛的处理,2448小时后疼痛逐渐减轻,切口疼痛相关因素： 切口大小 切口部位 体位 情绪状态,止痛措施： 采取合适体位 药物止痛（止痛泵） 减轻焦虑,注意事项：
23、 1:度冷丁的肝损害 2:注意呼吸情况 3:注意神志，防止误吸。,围手术期感染,围手术期感染分为,手术部位的感染 非手术部位的感染。,围手术期感染,手术部位感染的相关因素,手术操作技术 无菌原则 手术时间 切口等级,围手术期感染,非手术部位感染的相关因素,术前病人的基础状态 是否长期卧床 伴发疾病,手术前手术野皮肤的准备原则：不主张剔除体毛，若毛发确实较多，应于手术即将消毒前剃除体毛。,预防性应用抗生素：何种情况下预防性应用抗生素,涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术 肠道手术 操作时间长、创伤大的手术 开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤、创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者 癌肿手术 涉及大的血管的手术 l级切口需要植入人工制品的手术 脏器移植手术,预防性预防性应用抗生素的原则： 使得血药浓度在切皮时达到最大药物浓度。,围手术期感染,术后使用抗生素 应加强针对性。,术 后 处 理,活 动 原则：早期床上活动，争取短期内起床活动。 活动量逐渐增加。 休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动患者不宜早期活动,