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2、.25 psi. No leaks or abnormal noises (IAW MM 21-3221725-001)”,驾驶舱记录本： “Aft service door requires full inspection.”,客舱记录本： “Aft service door (starboard) seal around door freezes & hard bangs areheard during flt flight,04:15飞机落地,06:15签字放行,飞机检修,问题1：故障率 问题2：人员 问题3：程序 问题4：时间,Helios Airways 522航班事故调查,AMM,
3、Helios Airways 522航班事故调查,增压方式,Helios Airways 522航班事故调查,排 气 活 门,Helios Airways 522航班事故调查,机 组,“Standards achieved, but with room for lots of improvement. Some difficulties met in complex tasks. Do not rush through check lists. Recommendation improve your understanding on the use of AFS”,年龄：110岁 外来 + 要
4、走 矛盾 差 + 差,Helios Airways 522航班事故经过,飞行前检查,明 亮,暗 亮,Helios Airways 522航班事故经过,飞行前检查,程序设计上，飞行前FO 有40到80个动作。 起飞前，这些几乎都是凭记忆完成的，存在看了但没看见的情况。 人的特性: 在长期重复性动作就会产生一种半自动甚至类似自动化的动作习惯。这种习惯好处是快、效率高；坏处是被打断时容易发生错漏忘，同时有一定的容错性，特别是在偏差很小，很少出现或目标导向过强时。 例如通播、放行或是机长发检查单口令，或是急着起飞。,Helios Airways 522航班事故经过,检 查 单,7月25日波音更新了检查
5、单，但公司没有更新,Helios Airways 522航班事故经过,起飞爬升,09:07:13 拉纳卡机场起飞 09:11:21 机组联系Nicosia 管制，位置LOSOS点, 通过FL100， 上升至FL200 09:11:35 Nicosia ACC识别，询问机组想飞多高。 机组回答申请巡航高度FL340。 管制指挥直接上升至FL340，直飞RDS点( Rodos VOR) 09:12 Nicosia ACC打电话给 Planner Controller ACC通报 HCY522: FL340 预计09:37 到达交接点EVENO 09:12:38 12 040 ft 爬升中,间歇性喇
6、叭响,Helios Airways 522航班事故调查,音响警告,地面起飞形态警告触发条件： 任一油门杆大于53度 满足下列任一条件： 配平不在绿区 停留刹车未解除 地面扰流板有压力 前缘襟翼未放出或非指令移动 后缘襟翼未在起飞位或有故障 减速板手柄不在下卡位 不能切断 形态正确或飞机不在起飞状态,空中起飞形态警告触发条件： 前缘襟缝翼非指令伸出 地面扰流板内锁活门打开或内 锁活门传感器关闭 拔出P6-3 C-1起落架 起飞警告 跳开关TAKEOFF WARNING CUTOFF,Helios Airways 522航班事故经过,起飞形态警告实例,右发自动油门电门组件的S8电门 B 2169
7、落地时驾驶舱音响警告一直在响，无法复位。地面测试发现油门杆电门组件内S8不工作，更换右发自动油门电门组件的S8电门，测试正常。 B 2169 是在落地后，反映音响警告一直在间歇性响，无法切断。经过测试来回活动油门杆，发现双发油门都在慢车位时，音响警告一直在响，显而易见，起飞警告应该是在起飞油门时才会触发警告，但为何在慢车位也会触发警告？经过分析是左右油门杆角度电门组件内的任一TRA53电门S8故障才会引起这种现象，这是地面起飞警告模式。如果在油门杆收回后S8仍然给出的是TRA大于53的位置信号，此时飞机已在地面，襟缝翼收起，停留刹车已设置等，显然已不是起飞构型，当然会触发起飞警告。在更换S8电
8、门后，此故障也彻底排除。,地面扰流板内锁活门传感器 B5107起飞后40分钟,平飞 11000米,突然出现间歇性音响警告,检查座舱压差高度正常,飞机形态正常,落地后PSEU灯亮，地面自检PSEU有“31-51001”故障信息,按AMM27-62-61做地面扰流板内锁活门测试,临近电门S 1050 故障,更换该电门,测试正常。 B5107在反映时机组以为是座舱高度警告故障，经过再次电话询问机组确定不是座舱高度警告故障，并且在PSEU上自检有地面扰流板内锁活门传感器信息，从原理上可以看出，这是空中起飞警告故障，空中起飞警告故障触发条件中有地面扰流板内锁活门传感器S 1050 发出的信号，在空中正常
9、飞行时地面扰流板内锁活门正常在关闭位，同时S 1050 正常应给出关闭信号，但此故障中S 1050 给出了打开信号，此时巡航状态前缘在收上位，加上在空中从而三个条件都满足，触发了空中起飞警告故障。在随后按FIM隔离故障过程中，测试的确是S 1050 传感器故障。在更换了S 1050 后，故障彻底一次排除了。,Helios Airways 522航班事故调查,问题原因,无引气起飞,飞机增压事故,大部分飞行员在认定是增压问题的情况下并没有停止爬升,增压问题,Helios Airways 522航班事故调查,数据分析,19942004，NASA 共收到171起增压问题的报告，其中58起被认为是危急的
10、。 波音收到的737飞机增压问题的报告共有158起。其中超过一半是300型飞机。,Helios Airways 522航班事故经过,机组判断,12分46秒：自动驾驶脱开， 12分52秒：自动驾驶接通 12分56秒：自动油门脱开，油门杆收回， 12分57秒：自动驾驶脱开，随后全部重新接通,按一下能止铃的-座舱高度警告,按了还在响的-起飞形态警告,Helios Airways 522航班事故经过,通 话,09:14:11 高度15 966 ft 机长联系签派：“Take-off configuration warning on”， “Cooling equipment normal and alt
11、ernate off line.” 签派叫值班机务直接对话 C “the ventilation cooling fan lights were off.” E 要求机长重复 C “both my equipment cooling lights are off.” E “this is normal” C “they are not switched off.” E “confirm that the pressurization panel was selected to AUTO.” C “where are my equipment cooling circuit breakers?
12、E “behind the Captains seat”. Ended 09:20:21 28 900ft 09:14 主警告亮了，显示OVERHEAD 53s后取消 09:14 座舱旅客氧气面罩释放 09:23:32 飞机达到FL340平飞,Helios Airways 522航班事故调查,主警告亮,OFF 灯亮 条件 冷却排气风扇无气流 低空气密度伴随极度座舱高度 任一OFF灯亮 会点亮 “MASTER CAUTION” “OVERHEAD” 地面超温 前轮舱的喇叭响,设备冷却关 紧急出口灯未预位 飞行记录器关 旅客氧气开 近地点门电子组件 紧急定位发射机,Helios Airways 5
13、22航班事故调查,爬升率/排气活门,Helios Airways 522航班事故调查,组织缺氧-有意识时间,Helios Airways 522航班事故调查,客舱程序, In the event of an emergency situation, they proceed to their emergency stations; the Cabin Chief immediately contacts the flight crew for instructions. 在紧急情况下，乘务长应立即联系飞行机组获取指示。 Below FL100 during Climb and/or Desce
14、nt. the Cabin Crew shall avoid disturbing the Flight Deck.The flight deck must be called every 20 minutes via the interphone. 低于10000英尺，爬升或下降中，乘务组应避免打扰驾驶舱。每20分钟应呼叫一次驾驶舱。,Helios Airways 522航班事故经过,巡 航,09:29- 10:16 所有呼叫无效，通知空军 10:20:59 飞机过台，建立公布的03L标准仪表进近 FL340 10:29 飞越雅典国际机场，沿03L复飞程序飞行 10:37:39 飞越KEA
15、VOR加入标准等待程序 10:53:50 管制宣布进入告警阶段。紧急预案启动 10:55 希腊军队总参谋长下令由军用飞机监察这架飞机。 11:05 两架F-16 战斗机从希腊艾拉索克斯起飞 11:18 战机到位 11:23 战机报告 无线电联络无效 目视机动联络无效 飞机外部观察无损伤 11:32 战机报告 机长座位没人 副驾驶座位有人倒在驾驶盘上 客舱是黑的，只能看到坐在窗口的人静止不动，带着氧气面罩 11:34:00 告警解除,Helios Airways 522航班事故经过,下 降,11:48:31 语音记录器 记录到开门声，有人调整座椅， 11:49 战机飞行员看到有人坐到了机长座位上
16、，并且带上了耳机。 而且给他打出了向前的手势 11:49:50 左发停车了，飞机开始急剧左转并下降。驾驶舱的人没有表 示出他有何意图 11:54:18 CVR “MAYDAY, MAYDAY, MAYDAY, Helios Airways Flight 522 Athens (听不清)”. 几秒钟后 “MAYDAY, MAYDAY” 很微弱的声音 11:59:47 右发停车，7120ft 12:03:32 飞机坠毁在距机场西北33公里的山区,Helios Airways 522航班事故调查,最 后 的 希 望,Helios Airways 522航班事故调查,氧 气,旅客氧气 座舱高度达到或超
17、过 14 000 ft +/-350 ft, 12min，每个发生器比座位多一个氧气面罩,机上氧气瓶 1 800 psi 21摄氏度下，311升氧气 2 L/min 行走 2h 35 minutes 4 L/min 急救 1h 17 minutes 两个全用了，一个没用，另一个在半开位 驾驶舱氧气 面罩有两个人的组织特征，2个人用过,组织缺氧急救 通畅的气道 合理氧疗 呼吸道内给氧 静脉滴注高氧液 面罩吸氧 湿化 6-8L/min 非湿化 8L/min,Helios Airways 522航班事故调查,Helios Airways 522航班事故调查,Helios Airways 522航班事
18、故原因,飞行员,1.飞行前、开车前、起飞后都没有发现方式旋钮错误 2. 未发现绿灯MANUAL亮 3. 对警告判断错误，采取了起飞后形态警告的动作 4. 副驾驶的检查单和程序SOPs 存在问题 5. 主警告灯53秒未取消 6. PASS OXY灯亮，飞行员未注意 7. 工作量大，警告声未消除 8. 机组CRM存在问题 9. 组织缺氧，机组失去意识 10. 副驾驶酒精检测0.034%（酒驾标准0.020%）,Helios Airways 522航班事故原因,机务/乘务员,机务 1.没有遵循基本工作原则，将飞机恢复到初始状态 2.未按AMM手册处理，仅执行工卡 3. 航前交接未提醒机组 乘务： 1
19、.未及时报告客舱氧气面罩落下 2.对机组失能的处理不当 3.急救措施不对 4.发话时未按下发话钮,Helios Airways 522航班事故原因,公司,1. 检查单未及时更新 2. 未明确要求特情下的程序 3. 缺乏组织缺氧方面的培训 4. 人员不足，关键部门一人多职，且有位置空缺 5. 补救措施与应急预案不足 6.飞机利用率太高，维护检修不足 7. 对人员管理存在严重问题 8. 排班不尽合理，机组搭配存在问题 9. 机组与签派/机务的通话未录音,Helios Airways 522航班事故原因,其他,飞机 1.6月9日至8月13日，共有9次设备冷却故障 2.8个月内两次右二门密封问题造成一次座舱释压 波音： 1.BOEING AMM：“Put the airplane back to its initial Condition”未在程序中标注方式旋钮放回AUTO 2.检查单设计未明确项目 3.两种特情使用同一种音响警告，人机工程设计缺失 4.BOEING 737很多报告说明会混淆造成混乱未改进 ATC: 1.希腊管制在未取得任何有效联系时，“允许”飞机 进入其 管制区 2.紧急预案启动时间偏晚,Helios Airways 522航班事故调查,改 进,Helios Airways 522航班事故调查,改 进,Helios Airways 522航班事故调查,经 验,谢 谢！,