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1、急性心肌梗死左主干介入治疗1例,锦 州 市 中 心 医 院 姜帅,年龄：61 岁 性别： 男 女 主诉：持续性胸痛1小时。 现病史：患者活动 时突然出现剧烈胸痛伴大汗，无放射痛，持续不缓解，无黑矇及晕厥，无腹痛，无呕吐，未用药。 既往史：否认高血压病史及糖尿病史，吸烟20余年，20支/日。,患者情况,查 体,P：90次/分 R18次/分 BP：130/70mmHg 神志清楚，呼吸平稳，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音纯，心律齐，心率90次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝，脾肋下未触及，双下肢无水肿。,入院心电图,入院后实验室检查,生化：
2、尿素氮 8.20mmol/L 、肌酐 66umol/L 钾3.98mmol/L、血糖 7.6mmol/L 甘油三酯1.77mmol/L 、总胆固醇7.8mmol/L 、低密度脂蛋白6.06mmol/L 肌酸激酶112U/L、肌酸激酶同工酶13U/L,冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 心功能Killip I级 高脂血症,入 院 诊 断,入 院 抗血小板治 疗，拟行急诊CAG,阿司匹林 300mg 硫酸氢氯吡格雷600mg,左 冠 造 影,左 冠 造 影,左 冠 造 影,右 冠 造 影,TRANSRADIAL，6FXB3.0GC，PILOT50 GW GOODMAN2.0*20mm球囊10-12atm
3、*5预扩, 冠脉内注入替罗非班10ug/kg，造影左主干见血栓影，,反复行血栓抽吸，未抽出血栓，抽吸后复查造影左主干体部线性夹层,决定先LAD植入FB23.5*29mm支架10atm*5秒释放，夹层处无造影剂滞留，前降支血流TIMI3级，左主干分叉处仍可见血栓影,CROSSOVER LM-LAD串联植入FB24.0*23mm支架10atm释放，最后GOODMAN4.0*12mm球囊由远及近以8-18atm后扩,首先回旋支 送入BMW GW保护,术前及术后,术后心电图,术后冠心病2级预防治疗：,阿司匹林 100mg 日1次 硫酸氢氯吡格雷 150mg 日1次，建 议服用1个月后改为75mg/日。
4、 阿托伐他汀钙 20mg 日1次 单硝酸异山梨酯 20mg 日2次,LA：42mm LVED ：47/33mm EF：56% 左室前壁心尖段运动减弱 主动脉瓣退行性改变 二尖瓣轻度关闭不全,术后1周心脏彩超,术后2周病情稳定办理出院。,一、回顾该病例临床情况比较复杂：,1、前降支起始部闭塞 2、左主干分叉部位血栓性病变 3、术中左主干夹层,二、虽然结局很好、治疗策略是否合理正确？,ESC2014关于STEMI直接PCI策略,关于处理罪犯血管的原则：STEMI患者直接PCI仅限于干预梗死相关动脉（罪犯血管）（Ia）。 对于多支血管病变，不建议处理非相关且远离梗死区的病变。严重狭窄、合并心源性休克
5、、极不稳定的病变或对罪犯血管PCI后仍持续性缺血时，可以对非罪犯血管进行处理（IIa）,常规治疗 血小板GPb/ a受体拮抗剂 血栓抽吸导管的应用 规范化、个体化抗栓治疗,血栓性冠脉病变的处理策略,左主干病变PCI：ACC/AHA/ESC指南,无保护左主干病变适应症,左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变； 左心功能好，病变累积左主干远端（分叉病变），但其中一支发育细小或闭塞； 急诊临床情况如急性左主干闭塞； 由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危病人； 合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的病人。,无保护左主干病变相
6、对禁忌症,左心功能差（LVEF40%，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围广。,左主干 PCI所面临的问题,缺乏对于PCI适应症的有效甄别工具； LM分叉病变PCI效果不满意（LCX开口再狭窄率高）； 器材受限（大直径的支架）； ,左主干 PCI术前术后处理,阿司匹林和氯吡格雷血小板治疗； 监测血小板聚集率； 定期随诊； 6个月复查造影。,目前的问题及建议,对于存在冠脉旁路移植术禁忌症、拒绝外科治疗或经严格选择的左心功能正常的无保护左主干狭窄的病人，冠脉支架植入术是一种有较理想结果的治疗方案。 在药物洗脱支架出现以前,左主干病变被认为是介入治疗的禁忌,而将冠脉搭桥术作为这类病人的首选。但自从药
7、物洗脱支架广泛应用以来,对于无保护左主干病变,介入治疗也取得了一定治疗效果。现在左主干病变不再是介入治疗的禁忌证，但是选择左主干病变置入支架一定要慎重。 处理左主干病变,对介入医师的技术要求比较高,不是所有的介入医师都可以进行左主干病变的支架治疗。所以,选择合适的病例很重要,同时还要有外科支持。,经验教训,该患前降支近中段闭塞合并左主干血栓形成较少见，易忽视，尤其急诊冠脉造影注意力经常集中于“罪犯血管”，容易忽视其他部位病变，介入治疗前应充分阅读心电图及造影所提供的信息。 操作导管时注意导管同轴性，同时输送器械避免粗暴操作，该患左主干损伤考虑与反复输送抽吸导管时所致。 对于左主干病变治疗需要谨慎处理，加强辅助器械使用。,1、该病例前降支近段闭塞合并左主干内血栓形成，造影时未发现，如PCI前已知血栓存在治疗有何不同策略？血流动力学稳定是否常规应用IABP为PCI保驾？ 2、前降支植入支架后，血流良好，左主干血栓是否可不予植入支架，而采取药物抗栓治疗？ 3、急诊情况下没有进行左主干与回旋支最后对吻，为以后处理回旋支病变遗留隐患，针对这个病例是否还有其他更合适的处理办法？,讨 论,谢谢,