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1、机械通气的护理,机械通气的目的,1 维持通气 改善气体交换 减少患者呼吸功，缓解呼吸肌疲劳,机械通气的适应症,1 通气泵衰竭为主的疾病: 2 换气功能障碍为主的疾病: 3 需要强化气道管理时:,机械通气的相对禁忌症,大咯血发生窒息 多发肋骨骨折 气胸和纵隔气肿 肺大泡和肺囊肿 低血容量性休克未纠正者 气管食管瘘,高级人工气道的建立,高级人工气道是指将一导管经口/鼻 或气管切开插入气管内建立的气体通道 维持通畅的气体交换通路 建立清除气道分泌物的途径 进行机械通气,人工气道的目的,1 维持通畅的气体交换通路 2 建立清除气道分泌物的途径 3 进行机械通气,人工气道气管插管,经鼻：优点耐受好、易固
2、定、 便于口腔护理 缺点管径小、鼻部损伤、 鼻窦炎、技术难 经口：优点技术易、快速、管径大 缺点耐受差、固定难、口腔护理难,气管插管,人工气道气管切开,适应症： 需长时间机械通气 插管后气道分泌物吸出困难 气道病变无法施行气管插管,优点： 口腔护理方便 容易耐受 减少死腔 可长期保留 可以进食,气管切开,机械通气病人的护理,基础护理 气道管理 病情观察机械通气后的监护 报警的识别及处理,基础护理,1病室及床单位要求：应定期通风实施空气消毒灭菌，减少获得性感染机会，保持病室适当的温度和湿度，减少并发症的发生率 2口腔护理：Bid 根据病情选择漱口液 3会阴护理、尿管护理 4皮肤护理 5鼻饲护理
3、5翻身拍背 6褥疮的预防及护理,气道管理,1人工气道的安全性评价 2气囊的管理 3气道的湿化 4气道的净化,人工气道的安全性评价,气管插管(ETT)深度 经口: 门齿22土2cm 经鼻: 鼻孔27土2cm 儿童: 口唇12土(年龄/2) 气管导管距隆突2-3cm,气管导管定位,观察:视、听、感觉 气道阻力、顺应性 生命体征：血压、 SpaO2、心率等,ETT的固定,ETT的固定:胶布法、绳带、支架法,气囊的管理 1,作用：固定插管、封闭气道、防止反流 类型:高压低容、高容低压、等压气囊（Bivona充泡沫套囊） 气囊压力CP：20mmHg 依据：气管粘膜闭合压： 动脉30-35mmHg 静脉1
4、8-20mmHg 淋巴管4.5-8mmHg,气囊的管理2,为减少气囊对气管壁的压力，在对气囊充气时可采用两种方法： 最小闭合容量技术(MOV)、最小漏气技术(MLT） NOTE：不论使用MLT或MOV，气囊的 压力（CP）要保持在20mmHg 以下，CP在20-30mmHg是可接 受的最大CP范围,最小闭合容量技术（MOV）,定义： 气囊充气后，在吸气时无气体漏出。 步骤： 1.听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到 漏气声为止。 2.然后抽出0.5Mml气体，可闻及少量漏气声。 3.再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。,最小漏气技术(MLT),定义： 气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出。
5、步骤： 1.同MOV。 2.然后抽出气体，从0.1开始，直到在吸气时听到少量漏气为止。,放气囊指征（When),重新调整气囊压力时 评价气囊的漏气情况 清除气囊上分泌物 允许病人发声（气管切开） 特殊病人的气囊管理(抵抗力降低者）,放气囊的方法 How ?,充分吸引气道和口腔分泌物 两人配合： 吸气相放气 一人放气 一人同时进行气管内吸引,清除气囊上分泌物(How),1、患者取平卧或头低脚高位。 2、充分吸引气道内、口、鼻腔内分泌物。 3、将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气末 时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。 4、患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使充 分膨胀，同时助手放气囊，并在患
6、者呼气末时 迅速充气囊。 5、再一次吸引口鼻腔内分泌物，如此反复操作 23次，直到完全清除气囊上的分泌物为止,清除气囊上分泌物(How),气道的湿化,气道温度：320C-370C 气道湿度：100% 湿化器类型：带加热导线/无加热导线/HME(3d) 湿化量：250ml/天,气道的净化,气管内吸痰（Suction) 胸部物理治疗 机械排痰,气管内吸痰（Suction),时机 常规性VS需要性,开放式吸痰,密闭式吸痰,注意事项,无菌原则: 吸痰包/无菌镊子 负压大小: 成人-100到-120mmHg 儿童-80到-100mmHg 幼儿-60到-80mmHg 吸痰前给高浓度氧气 痰管的选择 手法轻
7、柔 时间10-15秒 不可带着负压进入ETT,机械通气后的监护,机械通气后进行呼吸与循环监护，是机械通气能否收到预期目的重要措施，医护人员应通过严密的监护及时调节各种参数，才能达到治疗目的。机械通气后的临床监护一般包括：,机械通气后的监护,生命体征及生理功能状态的监测 。体温、脉搏、呼吸(自发呼吸)、血压： 机械通气初期 30min记录一次，数值稳 定后，2-4h 检测一次。 2意识状况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的观察： 可反映病人PaO2、PaCO2情况，如意识好转、 安静，瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射灵敏， 说明设置的疗效满意，否则应进行调整。,机械通气后的监护,定期血气监测：通气初期1次/h，
8、当PaO2 稳定在60mmHg(FiO20.4)，可按需监测 (至少24h一次)。经皮血氧饱和度(SO2)测 定，易受局部皮肤血循环情况的影响。无 贫血、局部皮肤循环良好情况时，按下列 公式换算SO2 80mmHgPaO260mmHg时。 SO2=101.9%PaO2,机械通气后的监护,连续的尿量监测： 机械通气初期，在通气参数恒定 之后，应记录24小时尿量，在肾 功能、血容量正常条件下，尿量 可反映肾血流灌注情况。,机械通气的监测,吸气峰压/呼出潮气量：肺顺应性和气道阻力发生变化时，峰压/呼出潮气量也随着改变。 观察呼吸频率和呼气潮气量：有无呼吸肌疲劳征象（是否有呼吸频率增快l0次/min、
9、自主潮气量 5ml/kg 、矛盾呼吸等）。 舒适程度：是否出现过于用力触发，人机对抗现象。,呼吸机常见报警原因分类,一类报警：特点是呼吸机持续性发出较尖锐的报警声，伴红色 指示灯闪亮，且不能消除，常见问题：断电/ 供电不足、病人窒息、供气压力不足或供气停止、呼吸机故障。 二类报警：特点为报警间断性、较响亮的声光（红色）及可消除报警声音，常见原因：各种通气参数，如压力、潮气量、通气量、频率超过预设报警范围，管路脱开、漏气，窒息，管路受压、阻塞、痰液阻塞，自主呼吸太弱。 三类报警：特点是报警声间断性或一次性，柔和，可消除，或仅有光报警（黄色），常见原因：氧浓度过高；湿化温度过高/过低，空氧混合阀失
10、灵，湿化器或备用蓄电池电压不足等。,呼吸机常见报警原因及处理原则,气道峰压突然增高 原因：痰液阻塞、管路扭曲/ 受压、咳嗽、人机对抗、支气管痉挛、气胸、抽搐、病人焦虑等。处理原则：根据原因作相应处理及时解除引起因素或者使用相应药物，同时严密观察处理效果。 气道峰压逐渐增高 原因：肺实质病变、肺不张、胸腔积液、肺水肿、支气管痉挛。处理原则：根据原因及病情作相应处理，同时严密观察处理效果。 气道峰压突然降低 管路脱开/ 漏气、人机对抗、自主呼吸强，呼吸机参数未及时更改。处理原则：根据原因及病情作相应处理，同时严密观察处理效果。,呼吸机常见报警原因及处理原则,呼吸频率过快 原因：气道痰液阻塞或管道积
11、水过多、呼吸驱动增强、缺氧、疼痛、焦虑、参数/ 模式调整不当。处理原则：根据原因作相应处理及时解除引起因素或者使用相应药物，同时严密观察处理效果。 呼吸频率减慢/窒息报警 原因：管路脱开、自主呼吸消失（模式/ 参数调整不当、药物作用、中枢性因素）处理原则：根据原因及病情作相应处理，合理调整呼吸机参数，同时严密观察处理效果。,呼吸机报警总的处理原则与步骤,尝试报警消音，迅速查看报警内容，观察此时病人 SaO2 和呼吸运动，初步判断报警程度，针对可能的原因做进一步处理并观察效果，直到解决问题或病人安全。呼吸机故障或断电时出现一类声光报警，按reset键无法复原，请立即脱开呼吸机，使用急救皮囊给病人供气，同时寻求帮助。,怎样减少不必要的呼吸机报警,a呼吸机常见报警正确完成呼吸机使用前的自检工作，以减少机械故障的发生。 b保证呼吸机管路联接的正确性。 c及时发现呼吸机联接管路的漏气或管路积水 d及时吸痰，保持气道通畅。,简易呼吸器的使用,简易呼吸器的使用,呼吸机 德尔格,Drger（德尔格） svaina呼吸机 德国 生产,