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1、紧 张 型 头 痛 Tension-Type Headache,万 琪 教授 南京医科大学第一附属医院神经内科,头痛领域存在严重的混乱局面,定义,又称紧张性头痛或肌收缩性头痛，是慢性头痛中最常见的一种，约终生患病率的78% ，由于慢性头痛直接影响病人的工作、学习和休息，从而给病人及其家庭带来了极大的心理负担和经济损失。,谁会得紧张型头痛?,About 46% of women get TTH at post a year,TTH Prevalence %,Age (years),Males,Females,TTH peaks during the most productive time 30
2、-60 years of age TTH is not disabling,10 20 30 40 50 60 70 80,如何知道患了紧张型头痛?,双侧头痛 轻到中度疼痛 性质为压迫性或紧箍样(非搏动性) 日常活动不加重头痛 无恶心和呕吐(可以有厌食) 畏光或畏声,如果具备上述3项,有可能患有紧张型头痛,是,否,与 头 痛 相 关 的 症 状,紧张型头痛是什么?,是一个生物学上的疾病 象偏头痛、丛集性头痛、高血压 是中枢神经系统的疾病 对一些诱发因素或刺激敏感 有家族史或遗传背景 既影响脑内的神经元同时也可能 影响颅周的肌肉,第二版国际头痛疾病如何分类,2.1 偶发性紧张型头痛 2.1.1伴
3、颅周压痛的偶发性紧张型头痛 2.1.2不伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛 2.2 频发性紧张型头痛 2.2.1伴颅周压痛的频发性紧张型头痛 2.2.2不伴颅周压痛的频发性紧张型头痛,2.3 慢性紧张型头痛 2.3.1伴颅周压痛的慢性紧张型头痛 2.3.2不伴颅周压痛的慢性紧张型头痛 2.4 很可能的紧张型头痛 2.4.1很可能的偶发性紧张型头痛 2.4.2很可能的频发性紧张型头痛 2.4.3很可能的慢性紧张型头痛,前3种紧张型头痛再按 有无颅骨膜触痛分型,紧张型头痛分类,偶发性紧张型头痛,头痛较少发作，持续数分钟到数天.头痛为轻到中度双侧压迫性或紧箍样头痛,不因日常体力活动而加重,无恶心,但可有畏
4、光、畏声表现,偶发性紧张型头痛诊断标准(1),A.平均每月发作1天至少发作10次以上(每年12天)并符合诊断标准B-D B.头痛持续30分钟到7天 C.头痛至少有以下特点中的2个: 双侧头痛 性质为压迫性或紧箍样(非搏动性) 轻到中度头痛 日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛,偶发性紧张型头痛诊断标准(2),D.符合以下两条: 1.无恶心和呕吐(可以有厌食) 2.畏光或畏声中不超过一个 E.不归因于其它疾病,频发性紧张型头痛,头痛频繁发作，持续数分钟到数天.头痛为轻到中度双侧压迫性或紧箍样头痛,不因日常体力活动而加重,无恶心,但可有畏光、畏声表现.,频发性紧张型头痛诊断标准(1),A.平均每月发作
5、1天15天,至少发作10次(每年 12天180天)症状至少3个月并符合诊断标准B-D B.头痛持续30分钟到7天 C.头痛至少有以下特点中的2个: 双侧头痛 性质为压迫性或紧箍样(非搏动性) 轻到中度头痛 日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛,频发性紧张型头痛诊断标准(2),D.符合以下两条: 1.无恶心和呕吐(可以有厌食) 2.畏光或畏声中不超过一个 E.不归因于其它疾病,慢性紧张型头痛,由发作性紧张型头痛发展而来,头痛每天或非常频繁发作，持续数分钟到数天.头痛为轻到中度双侧压迫性或紧箍样头痛,不因日常体力活动而加重,可有轻度恶心、畏光和畏声。,慢性紧张型头痛诊断标准（1）,A. 平均每月发作1
6、5天(每年 180天)症状至少3个月以上，并符合诊断标准B-D B.头痛持续数小时或持续性 C.头痛至少有以下特点中的2个: 双侧头痛 性质为压迫性或紧箍样(非搏动性) 轻到中度头痛 日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛,慢性紧张型头痛诊断标准（2）,D.符合以下两条: 1.无恶心和呕吐(可以有厌食) 2.畏光或畏声中不超过一个 E.不归因于其它疾病,很可能的紧张型头痛诊断标准,符合这些标准之一的患者可能也符合很可能偏头痛的某一亚型诊断标准，在这些病例中，应结合其它可用信息决定两者中哪一种诊断更可能,很可能的偶发性紧张型头痛诊断标准,A.发作符合偶发性紧张型头痛诊断标准A-D中除一项外的全部 B.
7、发作不符合无先兆偏头痛诊断标准 D.不归因于其它疾病,很可能的频发性紧张型头痛诊断标准,A.发作符合频发性紧张型头痛诊断标准A-D中除一项外的全部 B.发作不符合无先兆偏头痛诊断标准 D.不归因于其它疾病,很可能的慢性紧张型头痛诊断标准,A. 平均每月发作15天(每年 180天)症状至少3个月以上，并符合诊断标准B-D B.头痛持续数小时或持续性 C.头痛至少有以下特点中的2个: 双侧头痛 性质为压迫性或紧箍样(非搏动性) 轻到中度头痛 日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛,很可能的慢性紧张型头痛诊断标准,D.符合以下两条: 1.畏光、畏声或轻度恶心中不超过一项 2.无中到重度的恶心和呕吐 E.不
8、归因于其它疾病，但2个月以内药物滥用符合药物滥用性头痛中的任一亚型的诊断标准,为什么会得紧张型头痛,激活脑内疼痛机制不清楚 可能的原因有如下几个方面: 触痛产生的机理: (1) 外周肌筋膜感受伤害的感受器发生敏感; (2) 在脊髓/三叉水平上的第2 级神经元过敏;(3) 对感受伤害的中枢性调节活动发生障碍。 对于与颅周肌肉疾患无关的TTH, 其头痛发病机理, 则可能和受伤害的中枢性调节发生障碍有关,12月,偏头痛,慢性紧张型头痛,丛集性头痛,脑肿瘤,各种头痛的发作特点,原发性头痛的鉴别诊断,临床特点 偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛 男:女 25:75 40:60 90:10 偏侧 60%偏侧
9、双侧性 100%单侧 部位 前额、眶周颞 弥漫性 眶周 部、半侧头部 频率 1-4次/M 1-30次/M 1-3次/d 头痛程度 中度/重度 轻度/重度 极严重 持续时间 4-72h 不定 30min-3h 头痛性质 搏动性 钝痛 尖痛、钻痛 周期性 有 无 显著,头痛患者求助的三类医生,明确头痛诊断 咨询有关问题,初级医疗,神经科医生,头痛专家,家庭医生 内科医生,头痛发作频繁 或有其它疾病 情况需要处理,初级医疗 安排,头痛对常规治疗无效; 或存在的其它疾病使 治疗方案异常复杂,严重头痛或失能; 下一级医疗安排,我们从患者处应当获得什么基本资料?,头痛多长时间?多长时间发作一次?头痛时如何
10、影响工作和学习? 什么时候开始头痛的? 当头痛时会怎样? 重点描述疼痛性质和其它症状 直系亲属中有头痛的患者吗? 哪一类头痛 (偏头痛, 紧张型或其它) 什么原因可以导致头痛 饮酒, 睡眠太少, 应激, 饥饿等,我们还需要了解,患者过去和现在服用了什么药物? 包括非处方药物, 维生素类,咖啡因, 和其它药物 患者还患有哪些疾病? 头部外伤, 抑郁, 等, 体重有变化,等,我们还要要求患者,对头痛建立记录 使用日记方法 记录用药情况 监测药物反应 严格遵守治疗方案 只按照医嘱服药 记录日常生活中的 一些因素: 锻炼, 饮 食, 和 医疗措施 / 药物,高度重视药物滥用问题,只在止痛时服药, 否则
11、会每天使用 要求短期使用 当药物疗效减退时,常易加量或更频繁使用 停用或减量时可以加重头痛,不要被头痛的误导所迷惑,哪一个是紧张型头痛? A? B? C?,A,B,C,紧张型头痛的治疗,Manaka: Strides of Medicine, 158,13, 839(1991),推拿、按摩 针灸 洗浴 体操 (治疗头痛、 肩强直) 运动,紧 压 焦 压 张 力 虑 抑,止痛剂 肌肉松弛剂 抗焦虑剂 抗抑郁剂,解决社会问题和压力,心理治疗,药物治疗,理疗,颅周肌肉高张力,头痛,药物治疗,止痛药物。 布洛芬（Ibuprofen）200mg/片，每日3次，每次1片。 芬必得300mg/片，每日2次
12、在某些病员中可加用咖啡因或抗焦虑、紧张的药物以增强其止痛效果。 紧张型头痛时，尤其有颅周肌肉按痛明显的患者用肌松剂有效。,口服肌松剂的分类和用法,中枢性肌肉松弛剂 （1）美芬新成分类似物 *氯美扎酮（Chlormezanone，Fenarol）200mg Tid *氯唑沙宗（chlorzoxzxone） 200mg Tid *苯丙氨酯（phenprobamate 强筋松）200mg Tid *托哌酮（Tolperisone脑脉宁） 50mg Tid *乙哌立松（Eperospme Myonal 妙纳）50mg BidTid,（2）GABA样化合物 巴氯芬（Baclofen） 5mg BidTi
13、d 安定（Diazepam）2.55mg BidTid （3）替扎尼定（Tizamidine松得乐）24mg Tid 直接作用肌肉松弛剂 丹曲林（Dantrolene）25mg/d，每周加25mg 7周后100mg Tid,妙纳对不同类型紧张型头痛的疗效,I类：伴有颅周肌肉功能紊乱的发作性紧张型头痛(n=5),II类：不伴有颅周肌肉功能紊乱的发作性紧张型头痛(n=3),III类：伴有颅周肌肉功能紊乱的慢性紧张型头痛(n=8),IV类：不伴有颅周肌肉功能紊乱的慢性紧张型头痛(n=7),Saga T.et al.:Jpn.Pharmacol.Ther.,22,8,313(1994),%,改善率,妙
14、纳治疗严重性头痛的效果,Yasuda. Et al.: J. New Remedids Clinic. 40, 10, 152(1991),用头痛日记(一周的总评分)评估,48岁的女性, 头痛25年, 起初10年, 平均每月发作不到1次, 每次约30分钟左右, 以头顶压迫性疼痛为主, 不影响正常生活或工作。,问题： 可能的头痛诊断问题 偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛 其他头痛 物理检查可能发现 颞肌压痛 斜方肌肌紧张和压痛 头顶头皮压痛,3.需做什么临床检查? 头颅CT 或MRI TCD 脑电图 腰椎穿刺和CSF检查 血生化和肝肾功能 4. 治疗处理 药物(止痛药和肌松剂) 物理治疗 寻找和解
15、除诱因,后来13年头痛开始频繁发作，每月达到2-3次，每次持续数分钟到1周，常依赖“去痛片”等药物控制。,1.头痛分型问题 偶发性 频发性 慢性 2. 头痛治疗问题 建议建立头痛日记 曲普坦类止痛药 NSAIDs止痛药 肌松剂 皮质激素,3. 止痛药物处方 7天量,口服 7天量,肌注 14天量 28天量 不限量 4. 止痛药用法 头痛发作时用 预防使用 常规每天使用,近2年，头痛加重，几乎天天头痛，加重时伴恶心，头脑不清晰，胸闷，心慌，噩梦，睡眠差，每天服用3-8片去痛片，严重影响家庭生活和工作。查体：心率88次/分，头部颞肌轻压痛。头颅MRI和MRA检查均正常。,头痛可能是: 慢性紧张型头痛 药物滥用性头痛 抑郁症 2. 需要加做何种检查 抑郁量表检查 肝肾功能检查,3.可以的治疗计划: 首先停用止痛药 换用其它止痛药 加用肌松剂 继续使用止痛药加用三环类或SSRI类药物 停止使用止痛药换用三环类或SSRI类药物 4, 治疗方案 停用2周止痛药物,记录头痛发作情况 在3周内调整抗抑郁药物,