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1、LC并发症的 发生机制与防范对策,北京大学人民医院微创外科 王秋生,腹腔镜手术并发症,LC特有并发症 气腹并发症 意外穿刺伤 LC术中并发症 胆管损伤 出血 脏器损伤 LC术后并发症 出血 胆漏 胆道残余结石 感染 戳口疝 LC其它并发症 心脑血管意外 深静脉血栓形成,我们自1991年从事现代腹腔镜外科工作以来已成功地实施了近130种3000余例微创外科手术。 手术死亡率为0 围手术期死亡率为0.03%（1/3000） 腹腔镜阔韧带皮样囊肿切除术后暴发性胰腺炎死亡(尸检证实) 需要处理的腹腔镜手术严重并发症发生率低于1% 肝总管电灼伤1例、 副胆管或迷走胆管损伤 4、 胆囊管残端迟发胆漏 1、
2、 胆总管残余结石 2、胆囊颈管残余结石2、 术后胆囊床出血 3、术后引流管戳口活动出血 1、 纵隔气肿 2 不需特殊处理的腹腔镜手术一般并发症， 如皮下气肿等，其发生率也低于1%， 总中转开腹手术率不足1%,充分认识腹腔镜手术的内在缺陷（局限性）要重于认识其优越性,腹腔镜手术的主要内在缺陷 1. 失去了立体视觉变成了平面视觉 2. 失去了手指直接触诊操作的能力 “短兵相接”式的直接操作组织器官变成了长杆器械间接操纵的方式，一旦出现大出血等紧急情况则难以快速准确地处置，因此腹腔镜手术要求解剖格外精细、止血措施始终先于离断。 3.手术医生对设备器械的依赖性大大增加 腹腔镜手术仪器精密易损、环节繁多
3、。,规范化的腹腔镜手术基本功是 安全有效地实施腹腔镜手术的基本保障,腹腔镜手术的基本操作技术 初级基本功：暴露、切开、止血、施夹、钉合等 高级基本功：腹腔镜缝合、打结等 在开展初期宜苦练基本功，循序渐进，术后认真复习手术录象，针对性地不断改进基本操作技术。取得基本经验后再逐步探索新技术，力争尽快掌握1-2种体外、体内的腹腔镜打结技术及镜下送取针、拾针和缝合技巧。 在平时的腹腔镜手术中把简单容易的当作复杂困难的来做，一旦遇到复杂困难者将会变得简便易行，而且安全有效。,缜密合理的手术设计是 探索腹腔镜外科新技术的关键,建楼要图纸，手术当设计 腹腔镜手术：七分设计、三分实施。When/What/Wh
4、y 经典解剖(Classical Anatomy)：相对多数 变异解剖(Variant Anatomy)：绝对多数 病理解剖(Pathological Anatomy)：变幻莫测,认真的术前评估和充分的术前准备是防范术中并发症的有效方法,术前评估的重要性 腹部手术史的病人术前B超探查脐下有无肠粘连，分别选择开放式或闭合式造气腹，可尽量避免脐部盲穿导致腹内脏器损伤的危险。 术前准备的重要性（一拉三得） （泻剂清理全消化道） 减少术中胃肠胀气导致穿刺伤的危险 降气腹压、减气腹并发症，利于手术野的暴露 有利于术后胃肠功能的恢复,娴熟的手术操作技巧和预防性的措施 不仅可降低术中、术后并发症的发生率，而
5、且能有效降低并发症的危害程度,腹腔镜胆囊切除术处理胆囊床 “蜻蜓点水”式电凝，使胆囊床残余组织黄而不焦，靠蛋白凝固预防性封堵可能存在的迷走胆管和/或血管，使术后胆漏和/或胆囊床出血的发生率尽可能降到最低。 术后常规放置腹腔引流1-2天则可将胆囊床万一发生的胆漏或出血并发症的危害性降到最低。,积极防范 腹腔镜手术并发症的对策,扬长避短、规范自律、 层层设防、缜密设计、 不求为零、但求最低。,LC中预防胆管损伤的手术技巧,一般情况下： 困难情况下: 前后结合，立体解剖; 冲吸管分离; 化整为零，各个击破; 粗肿先结扎; 冷分为主，热分为辅; 顺逆相结合; 靠近胆囊，管脉分开; 必要时次全; 先断
6、CA， 后断 CD。 适时中转好。,为医之道，贵在精诚； 精益求精，永无止境。,胆 管 损 伤,大胆管损伤：右肝管、总肝管、总胆管 损 伤 方 式：横断、撕裂、灼伤、夹伤 传统开腹胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 国内： 0.3% 0.4% (10/3320) (145/40576/70H) 国外： 0.10.4% 0.20.6% (268/77604/1114H),安全解剖Calot三角的原则之一,光照良好，图像放大 先凝后断，术野清晰 使用30镜，三角后叶清 前后结合看，立体图像现,前后结合 立体解剖,安全解剖Calot三角的原则之二,顺着胆囊管脉，转杆弯钳轻分 电钩挑、弯钳提，少量多次 “蜻
7、蜓点水”，间断电灼,化整为零 各个击破,安全解剖Calot三角的原则之三,冷分离：单纯分离钳、冲吸管、水刀 热分离：电刀、激光、超声刀、PK刀、射频刀 眼脑手脚，高度协调；用力适度，层次找好 脚控开关灵，不留“电尾巴”，背向重要结构 冷分离化整为零，热分离重点突破,冷分离为主 热分离为辅,安全解剖Calot三角的原则之四,靠近GB-CD交界处，管脉易分开 CD-CA间，时见血管桥，提离烧灼较安全,靠近胆囊 管脉分开,安全解剖Calot三角的原则之五, CD-CA分离后，CA走向胆囊壁 CA先剪开一半，管腔内残血可辨 掏空Calot三角，CD为GB惟一演变 中远1/3处剪开CD一半，单管内胆汁可
8、见,先断CA 后断CD,复杂LC的安全原则之一,Calot三角区炎症重、出血多、术野欠清时 冲吸管可以及时冲洗、吸去渗血、积液 冲吸管钝性推剥，无电伤之虐,冲吸管分离,复杂LC的安全原则之二,中号钛夹(9mm)垂直夹闭CD的安全管径为5mm以下 (闭合后8mm)； 水肿CD用钛夹，有割裂(过紧) 和滑脱(过松+组织肿退)之忧 可吸收夹(12、8mm)可部分弥补，但价格昂贵 线结扎，环缩、水化，顺应组织而变，且安全、经济、实用,增粗水肿的胆囊管先扎后夹,钛夹夹闭与缝线结扎的比较,钛夹夹闭 缝线结扎 力学成型原理 线形夹闭、压强不均 环形缩窄、压强均布 组织顺应性 没有 (易割裂或脱落) 有 (不
9、易割裂或脱落) 生物相容性 好 (不易包裹) 差 (易于包裹),复杂LC的安全原则之三,使用多种方法仍不能解剖出Calot三角时 逆行从胆囊底、体分向胆囊颈，找出GB 向肝门区衍变的惟一管状结构-CD； 必要时经GB或CD胆道造影，明确解剖。,眼见未必总如实！ Seeing is not always the believing！,顺逆结合 切除胆囊,复杂LC的安全原则之四,当胆囊萎缩、CD闭塞，Calot三角实变时 切除胆囊大部，保留肝床囊壁，电灼处理 保留部分胆囊颈部，缝闭胆囊管残口 常规放置腹腔引流管,必要时次全切除胆囊,复杂LC的安全原则之五,凡是病情复杂超出术者安全有效处理能力之时 即为中转开腹的手术时机 既是对病人负责，也是对术者负责的明智之举 只是手术方案由首选向次选的转变 能在发生严重并发症之前及时、主动地中转开腹， 避免发生严重损伤后被迫中转，乃成熟之标志。,适时中转开腹,谢 谢！ Thank you for your attention!,