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1、第二十三章 抗高血压药 Antihypertensive Drugs,正常成人： 收缩压小于140 mmHg 舒张压小于90 mmHg 原发性高血压：占90%-95%发病机制不明 继发性高血压：是一些疾病的表现,抗高血压药物治疗的新概念,有效治疗、终生治疗 保护靶器官 平稳降压 个体化治疗 联合用药,根据药物在血压调节机制中的作用 抗高血压药物分类,一、交感神经抑制药 1.作用于中枢咪唑啉受体的降压药 2. 肾上腺素能受体阻断药 肾上腺素能受体阻断药 受体阻断药 、受体阻断药（拉贝洛尔） 二、血管扩张药 1. 直接扩张血管药 （肼屈嗪、硝普钠） 2. 钾通道开放药 （米诺地尔、吡那地尔） 3.
2、钙通道阻断药,三、影响血容量的药物： 利尿药 氢氯噻嗪 等 四、影响血管紧张素II 形成的药物 1.血管紧张素I转换酶抑制剂 2.血管紧张素II受体阻断药 五、新型抗高血压药 依前列醇合成促进药-沙克太宁 肾素抑制药-依那克林 5-HT受体阻断药-酮色林 内皮素受体阻断药-波生坦,可乐定（clonidine、可乐宁、氯压定） 是二氯苯胺咪唑啉化合物，为咪唑啉受体兴奋剂。 【药理作用】 1.降压 心率减慢、心输出量减少，外周血管阻力降低和肾血管阻力降低，对肾血流量和肾小球滤过率无明显影响。 对正常人和高血压患者均有效,中枢交感神经抑制药,【降压机制】 1. 激动中枢2受体，抑制去甲肾上腺素的释放
3、。 2. 激动延髓腹外侧咀部的I1-咪唑啉受体，降低外周交感张力 3. 激动外周2受体及其邻近的咪唑啉受体，通过负反馈，使NA释放减少 4. 激动脑内阿片受体，影响内源性阿片肽的释放 5.近端肾小球存在I1-咪唑啉受体，兴奋后抑制肾素分泌,肾上腺素受体分布及效应,2.镇静镇痛 镇静机制： 可能是激动额叶皮层的和蓝斑核中的2受体而产生的抑制效应； 3.抑制胃肠道分泌和运动 适用于兼有溃疡病的高血压患者,【临床应用】 1.可用于中度高血压患者的治疗，适用于兼有溃疡病的高血压患者 2.还可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药 可乐定通过兴奋2受体，抑制蓝斑核部位去甲肾上腺素能神经元的过度活动，控制戒断症状
4、。,【不良反应】 1. 常见不良反应为口干、倦怠等 2. 血压反跳性增高： 发生在长期用药突然停药后18-72小 时，此时血压迅速升高并超过用药前的 血压，患者头疼、恶心、呕吐、面红、 失眠、出汗、震颤、心悸等。,与可乐定相似的中枢降压药 莫索尼定（moxonidine） 甲基多巴（Methyldopa）,神经节阻滞剂通过阻断神经节的神经冲动下传，使血管不能维持张力而降低血压。 美卡拉明、樟黄咪芬、六甲溴胺等属此类药物。,神经节阻滞剂,利血（舍）平(reserpine) 药理作用 降压作用：特点缓慢、温和、持久。 安定、镇静作用：类似氯丙嗪，但作用较弱。 作用机理 抑制囊泡对去甲肾上腺素的再摄
5、取。 抑制膜胺泵，阻止多巴胺进入囊泡。,外周交感神经抑制药,临床应用 轻中度高血压，与利尿药合用，效果更好。 不宜长期单独应用，也不做首选药物。 不良反应 中枢症状 副交感神经功能相对亢进症状 禁忌症 精神抑郁疾病或病史者、溃疡病者,鼻塞、心动过缓、胃酸增多、腹胀,儿茶酚胺及5-HT耗竭,镇静、安定作用,偶致精神抑郁或锥体外系症状,（一） 受体阻断药 哌唑嗪(prazosin) 作用机理 选择性地阻断突触后膜1受体，因而拮抗了去甲肾上腺素的缩血管作用，导致血管扩张，外周阻力下降，而使血压下降。,肾上腺素受体阻断药,临床应用 1.适用于治疗轻、中度高血压及并发肾功能障碍者，与利尿药合用，疗效更好
6、。 2.嗜铬细胞瘤 3.中、重度CHF 注意 “首剂现象”：首次给药可致严重的体位性低血压、晕厥、心悸等。,（二）受体阻断药 普萘洛尔（propranolol） 【药理作用】 普萘洛尔可使高血压患者的收缩压下降15-20%，舒张压下降10-15% 。但最大降压作用出现较晚，常需数周时间。,普萘洛尔,1. 受体阻断剂：心率减慢、心肌收缩力和排血量下降、冠状动脉血流减少、血压下降、对症心绞痛和心律失常。 2.抗心律失常药：室上性快速型心律失常。 3.降压药：多种机制降压。,作用机制 1. 降低心输出量 ：阻断心肌 1受体，抑制心率和心肌收缩，减少排血量。 2. 抑制肾素分泌（肾素是升压介质） 阻断
7、下丘脑、延髓等部位的受体 4. 降低外周交感神经活性，抑制2受体，减少去甲肾上腺素释放 改变压力感受器的敏感性； 增加前列环素的合成（具有强大的扩血管作用和抗血小板聚积作用 ）,【临床应用】 对肾素活性高和心输出量高的年青高血压患者疗效较好，尤其适用于高血压伴心绞痛和焦虑的患者。 选择性1受体阻滞药阿替洛尔（Atenolol）和美托洛尔（metoprolol），抗高血压作用优于普萘洛尔。,（三） 及受体阻断剂,拉贝洛尔( labetolol) 作用机理 对和受体均有竞争性拮抗作用，能抑制心肌及血管平滑肌由交感神经刺激引起的效应，从而使心率减慢，心输出量减少，血管扩张，血压下降。 临床应用 降压
8、作用温和，可单用或与利尿药合用，适用于治疗各种类型高血压，无严重的不良反应。,【药理作用】 优点：不抑制交感神经，不引起直立性低血压。 缺点：久用，神经内分泌增加+自主神经的反射作用=抵消药物降压作用。（1.激活交感神经；2.血液中肾素活性增强） 缺点可以用利尿药和受体阻断药阻断,扩张血管药,肼 屈 嗪 【药理作用】直接扩张小动脉平滑肌，降低外周阻力而降压。降压机制：干预血管平滑肌细胞Ca2内流和干预Ca2从细胞中的释放。 【临床应用】本药一般不单独使用，因单用可反射性兴奋交感神经。常与抗交感神经药或和利尿药合用，治疗中度高血压。,【不良反应】多由血管扩张及其反射性反应产生，如头痛、面红、粘膜
9、充血、心动过速，并可诱发心绞痛和心力衰竭；大剂量长期应用可产生风湿样关节炎或红斑狼疮样综合征。 每日用量在200mg以下则很少发生，一旦发生, 应停药并用皮质激素治疗。偶见药热、荨麻疹等过敏反应。 【禁忌证】冠心病、心绞痛、心动过速者禁用。,硝普钠（Sodium Nitroprusside）,药理作用 扩张动脉和静脉，降低心脏的前、后负荷，改善心功能。 作用机制 分解后产生NO-激活鸟苷酸环化酶（GC）-增加细胞内cGMP量-激活依赖于cGMP的蛋白激酶-促进肌球蛋白轻链去磷酸化-松驰血管平滑肌。,【药动学】 在体内硝普钠分解为氰化物和NO，氰化物被肝脏的硫氰酶代谢为硫氰（SCN），经肾排出。
10、 当肾功能不全时，排泄时间明显延长，可致氰化物中毒，因此，应监测SCN的浓度。,【临床应用】 可用于高血压危象、高血压脑病急症 【不良反应】 可引起呕吐、头痛、出汗、心悸等 使用时间过长，可致硫氰酸盐中毒,Ca2+ 通道阻断药 本类药物的基本作用是抑制细胞外Ca2的内流，使血管平滑肌细胞内缺乏足够的Ca2血管平滑肌松弛+血管扩张+血压下降。 代表药物是硝苯地平。,硝苯地平（Nifedipine、心痛定、硝苯吡啶） 外周血管扩张-交感神经反射性增强-心率加快。 【临床应用】用于中重度高血压，没有水钠潴留现象。 适用于合并心绞痛、肾病、糖尿病、哮喘、高血脂症。 【药动学】 口服后30-40分钟发挥
11、最大效力，服用缓释片可对抗交感神经的反射性机动。 【不良反应】轻。,许多降压药在长期使用过程中，均可引起不同程度的水钠潴留，以致影响降压效果。 利尿药通过减少血容量，消除水钠潴留，加强降压作用而成为治疗高血压的常用药物。 以氢氯噻嗪最为多用。,利尿降压药,主要影响血容量的药物,利尿药的降压机制:盐可以对抗利尿药的降压作用。 早期:排钠利尿，造成体内钠和水负平衡，使细胞外液和血容量减少，降压。 长期：胞内Na离子减少。 1）动脉平滑肌细胞内低钠，Na+-Ca2+交换，细胞内钙含量减少，平滑肌舒张。 2）血容量轻度降低 3）血管平滑肌上的受体、血管紧张素受体，对NA、血管紧张素等的敏感性降低 4）
12、诱导血管壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素,【药理作用】降压作用确切、温和、持久、降压过程平稳，可使收缩压与舒张压成比例地下降。 长期应用不易发生耐受性。 排钠利尿，使细胞外液及血容量减少是利尿药初期的降压机制； 长期应用使体内缺钠，通过NaCa2交换机制减少Ca2内流+降低血管平滑肌对去甲肾上腺素等加压物质的反应性-降压。,氢氯噻嗪,影响血管紧张素形成和作用的药物,（一） 血管紧张素转化酶抑制药 血管紧张（ANG）对心血管功能有重要的调节作用，是一个很强的血管收缩剂。,抗高血压机制,1. 抑制血管紧张素转化酶活性 使血浆中血管紧张素减少 减少缓激肽的降解 缓激肽通过血管内皮细胞释放PGI2和
13、NO,外周阻力下降，无反射性心率加快，肾血流量增加，脑血流量和冠脉流量保持正常。 使Ang减少，抑制原癌基因c-myc、c-fos的表达 防止或逆转高血压患者左室心肌肥厚和动脉血管平滑肌的增生-防止动脉硬化。, 减少醛固酮的分泌 糖尿病肾病患者： 抑制重构，可推迟或防止糖尿病、肾病的发展，降低肾小球对蛋白的通透性，使尿蛋白减少，肾功能改善。,【临床应用】用于原发性高血压及肾性高血压的治疗，特别适用于高肾素型高血压，对中、重度高血压需合用利尿药。,血管紧张素受体(AT1 )阻断药 安全、有效，有心、脑、肾保护作用 AT1: 主要分布在血管、心肌、脑、肾和肾小 球旁细胞，其功能与心血管调节和分泌醛固酮有关 AT1受体阻断药物有：氯沙坦Losartan、厄贝沙坦 Irbesartan和缬沙坦Valsartan等,氯沙坦 【药理作用】 AT1受体阻断药，属于二苯咪唑类化合物，在体内转化后与AT1受体相结合，阻断AT1受体，发挥抗高血压作用。,【临床应用】 氯沙坦可单独口服给药，合并应用利尿药，每天25mg，更适合于老年人、肝硬化或肾功能损害的患者。,