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1、深静脉血栓形成及肺栓塞的预防和护理,2013-12,DVT 的预防及护理措施,内 容,概念,肺栓塞的护理及紧急处理,1,3,2,5,评估内容和观察要点,4,宣教内容,案例分析,患者，男，45岁，因胆囊炎入院，行胆囊切除术后第二日下床活动，猝死，经查发现死亡原因是肺栓塞。遂进行医闹。 我们惧怕医闹，为什么不主动减少矛盾！,我国VTE发生现状,内科：肿瘤患者发生率为2.8% 脑血管疾病患者为6.7% 外科：膝髋关节手术患者发生率为48.4% 但死亡率高达9%50%！,一、概念：深静脉血栓形成 肺栓塞,DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式,DVT形成的机制,A中央型：血
2、栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。 B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。 C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。,为什么左侧好发率高于右侧？,左下肢深静脉血栓高于右侧 左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致,二、评估内容和观察要点,正确评估病人,哪些人有发生DVT的危险？,危险的程度如何？,二、评估内容和观察要点,高危对象,大手术后,
3、各种卧床病人,二、评估内容和观察要点,询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。 评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状 询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施,下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表,大手术患者VTE的危险分度,DVT的辅助检查,血浆D二聚体测定 彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法） 静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影,二、评估内容和观察要点 观察是重点,1、
4、患肢有无肿胀；最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。 2、观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度、如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。,二、评估内容和观察要点 观察是重点,3、每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（Homans征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。 4、行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。5、肺栓塞（PE）症状：观察
5、有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞（PE）症状,三、宣教内容,讲解DVT的病因及后果,讲解引起DVT的危险因素,严格禁烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂,早期活动重要性、指导功能锻炼。冬季保温,讲解下肢DVT常见的症状，如有不适及时告知,四、预防及护理措施,基本预防 物理预防 药物预防,深静脉血栓重在预防,药物预防禁忌证,近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素和LMWH 孕妇禁用华法林,绝 对 禁 忌 证,药物预防禁忌证,既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板
6、低于100109/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血,相 对 禁 忌 证,四、预防及护理措施,1绝对卧床休息1014d，抬高患肢2030、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。 2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。,溶栓护理 DVT护理措施,（1）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫510min。 （2）疗效观察。用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时
7、精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。 （3）并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。 （4）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。 （5）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）。,五、肺栓塞的护理及紧急处理,血栓栓塞 82% 瘤栓 13% DVT可为恶性肿瘤先兆 空气栓塞 羊水栓塞 1% 脂肪栓塞 3% 下肢长骨骨折,五、肺栓塞
8、的护理及紧急处理,（一）症状 1. 呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。 呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。 反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。 呼吸困难特征是浅而速，R 4050次/分,五、肺栓塞的护理及紧急处理,2. 胸痛： 钝痛，较大的栓塞可有夹板感。 胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。 冠状动脉供血不足，也可发生心肌梗塞样疼痛。 栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛,五、肺栓塞的护理及紧急处理,3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神
9、经系统疾病鉴别。 4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到2030 ml。 5.休克：10可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。 6.其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过渡通气,五、肺栓塞的护理及紧急处理,巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生： 突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。 原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。 并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。 如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。,急性肺栓塞的急救处理,立即 平卧,避免 做深呼吸 咳嗽 剧烈翻动,报告医生,同时 高流量吸氧 建立静脉通道 心电监护,配合 医生抢救,急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气 心跳骤停者心肺复苏术,DVT预防和护理流程,患者入院,评估,危险病人宣教、观察,未发生DVT患者,DVT患者,DVT预防措施,DVT治疗、护理措施,发生肺栓塞,治愈，未发生肺栓塞,肺栓塞的紧急处理,谢谢,