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1、睡眠呼吸暂停低通气综合征,Sleep Apnea Hypopnea Syndrome SAHS 郑州大学一附院呼吸内科,Definition,SAHS是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和/或低通气，引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征,Epidemiology,流行病学特点 发生率高 漏诊率高 死亡率高 并发症多,诊治现状 多不规范治疗 多学科性 诊断意识差,几个概念,呼吸暂停 Apnea 指口和鼻气流均停止至少10秒以上 低通气 Hypopnea 呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低50%以上，并伴有4%氧饱和度(SaO2)的下降或微醒觉 睡
2、眠呼吸暂停低通气指数（Apnea Hypopnea Index） 指每小时睡眠时间内呼吸暂停加上低通气的次数,Classification,Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome 指鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸依然存在 Central Sleep Apnea Syndrome 指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸运动同时暂停 Mixed Sleep Apnea Syndrome 指一次呼吸暂停过程中，开始出现中枢性呼吸暂停，继之出现阻塞性呼吸暂停,阻塞性,中枢性,混合性,Diagnostic Criteria,睡眠呼吸暂停低通气综合征是指每晚7小时睡眠中，呼吸
3、暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）5次小时以上,病因和主要危险因素,1、肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体重指数（Body mass index, BMI）25kg/； 2、年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定； 3、性别：男性患病者明显多于女性；,4、上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等； 5、家族史； 6
4、、长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物,病因和主要危险因素,7、长期重度吸烟； 8、其它相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长期胃食管返流等。,病因和主要危险因素,Pathogenesis,呼吸中枢对各种不同刺激的反应性减低 鼻、咽部位狭窄 睡眠状态下上气道软组织、肌肉的可塌陷性增加,睡眠打鼾、呼吸暂停的病理生理变化,睡眠打鼾,上呼吸道阻力增加,张口呼吸、睡醒咽干舌燥,呼吸暂停,胸腔内负压增加,食道返流,打嗝、烧心、咽炎,窒息,觉醒,血氧 降低,血二氧 化碳升高,血酸 度增加,植物神经 功能紊乱,睡眠 片断,睡眠 不宁,
5、下丘脑垂体内 分泌功能紊乱,肾功能 损害,红细胞生 成增多,动脉硬 化加速,体循环 血管收缩,肺循环 血管收缩,心律 不齐,睡眠质 量下降,辗转翻动 易诱发癫痫,生长激 素分泌 减少,糖、脂肪代 谢紊乱、肥胖,性欲 减退,夜尿增加 蛋白尿,红细胞 增多症,心脑血 管疾病,心肌梗死 脑栓塞 脑卒中,高血压,肺动脉高 压、肺心病,心律失常 猝死,白天嗜睡、神 经精神症状,临床表现一,白天症状： 嗜睡 困倦乏力 晨起血压升高和头痛 记忆力下降、智力减退、注意力不集中 食管返流引起烧心、胸骨后疼痛 烦躁、焦虑，情绪低落,临床表现二,夜间症状： 打鼾 躁动、多梦 呼吸暂停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起
6、或有身体翻动、四肢乱动等现象） 缺氧，口唇紫绀、脉率不齐 多汗 睡眠行为异常如：恐惧、惊叫、梦游、遗尿,临床表现三,全身器官损害的表现 高血压-发生率 45% 冠心病 各种类型的心律失常 肺心病和呼吸衰竭 缺血性或出血性脑血管病 精神异常 糖尿病,肥胖（标准体重20%）颈短粗40cm 软腭下垂 重度扁桃体肥大 腺样体肥大 悬雍垂过长、增粗 咽腔狭小 小颌畸形、 下颌退缩 舌体肥大 舌根后坠 咽部肿瘤 鼻中隔偏曲 鼻息肉 鼻甲肥大 鼻腔肿瘤 肢端肥大,Physical Sign,体检及常规检查项目,体重指数BMI=体重(kg)/身高2() 体格检查：包括颈围、血压、评定颌面形态、鼻腔、咽喉部的检
7、查；心、肺、脑、神经系统检查等 红细胞计数、HCT、MCV、MCHC 动脉血气分析 肺功能检查,胸片 心电图 部分患者应检查甲状腺功能,体检及常规检查项目,多导睡眠图（Polysomnography，PSG） 确诊SAHS的金标准 确定其类型及病情轻重,主要实验室检测方法,表1 SAHS的病情分度,AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考,Diagnosis,根据病史、体征和PSG监测确立诊断，并寻找病因 夜间睡眠时打鼾及呼吸暂停、白天嗜睡、身体肥胖、颈围粗 临床诊断 PSG监测提示每夜7小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI大于或等于5次/小时 确诊并成度分级 耳鼻
8、咽喉及口腔检查 寻找病因,Differential Diagnosis,原发性鼾症 上气道阻力综合征 发作性睡病,Differential Diagnosis,原发性鼾症 有明显的鼾声 无呼吸暂停和低通气 无低氧血症,Differential Diagnosis,上气道阻力综合征 气道阻力增加 反复出现醒觉波 白天嗜睡及疲倦 可有或无明显鼾声 无呼吸暂停和低氧血症,Differential Diagnosis,发作性睡病 白天过度嗜睡，发作性猝倒 PSG检查睡眠潜伏期10分钟，入睡后20分钟内出现快速眼动时相（rapid eye movement,REM） 无呼吸暂停和低氧血症 平均睡眠潜伏期
9、8分钟 有家族史,病因治疗 一般性治疗 口腔矫治器 气道内正压通气治疗 外科治疗 药物治疗 合并症的治疗,一般性治疗,1）减肥、控制饮食和体重、适当运动； 2）戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物； 3）侧卧位睡眠； 4）适当抬高床头； 5）白天避免过度劳累。,口腔矫治器,适用于：单纯鼾症及轻度的OSAHS患者（AHI15次/小时），特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用。 禁忌证：患有颞颌关节炎或功能障碍。 优点：无创伤、价格低； 缺点：由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同、效果也不同。,气道内正压通气治疗,疗效佳，为目前最
10、主要的治疗方法 持续气道正压通气（Continuous positive airway pressure，CPAP） 治疗中重度OSAHS首选方法 双水平气道正压通气（Bi-level positive airway pressure，BiPAP） 经口鼻CPAP最为常用。如合并COPD即为重叠综合征，有条件者可用BiPAP,原理：提供一个生理性压力支撑上气道，保证睡眠时上气道的开放。,气道内正压通气治疗,以下情况应慎用： 1）胸部X线或CT检查发现肺大泡 2）气胸或纵隔气肿 3）血压明显降低(血压低于90/60mmHg)，或休克时 4）急性心肌梗塞患者血流动力学指标不稳定者 5）脑脊液漏、颅
11、脑外伤或颅内积气 6）急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时,气道内正压通气治疗,外科手术治疗,手术治疗主要基于二个目的 绕开睡眠时易发生阻塞的咽气道 针对不同的阻塞部位,去除解剖狭窄、扩大气道 由于其有创性及疗效有限,手术治疗的主导地位已被取代,外科手术治疗,适应征 适应范围窄，复发率高 适用于口咽部狭窄的患者（仅占） 手术后复发率高（50%70%） 仅限于轻中度OSAS患者,国内最常用的术式：悬雍垂腭咽成形术（Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及其改良手术 鼻手术 激光辅助咽成形术 低温射频消融术 正颌手术,外科手术治疗,药物治疗,主要是通过改变睡眠结构和呼吸的神经控制功能。疗效尚不肯定，且有不同程度的不良反应。 安宫黄体酮、肺达宁、抗抑郁药物丙烯哌三嗪及氨茶碱。,合并症的治疗,根本措施在于 对因治疗 消除气道狭窄或睡眠中上气道塌陷 纠正缺氧、二氧化碳潴留 对症治疗,预后,轻症患者，早诊断，合理治疗，并发症少而轻 重症患者，不合理治疗或治疗延误，致残率及病死率高，是夜间猝死的主要原因。 坚持合理治疗，能改善生命质量，逆转或改善脏器功能损害，降低病死率。,