脑炎的问题.ppt

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1、2019/7/6,口腔留学生,思考题,2019/7/6,口腔留学生,1.关于病毒性脑膜炎以下哪项不正确（D） A起病急 B是一种自限性疾病，轻者可自行缓解 C脑脊液蛋白和细胞数轻度升高，糖和氮化物正常 D多数患儿留有后遗症 E脑脊液中可分离出病毒,选择题,2019/7/6,口腔留学生,2.婴儿结核性脑膜炎中期的主要持征为( D ) A嗜睡或惊厥 B脑膜刺激征 C喷射性呕吐 D前囟膨隆 E骨缝闭合延迟,2019/7/6,口腔留学生,3.10个月男孩，诊断为“化脓性脑膜炎”，经有效抗生素治疗l0天，病情好转，体温正常，近3天又发烧、抽搐、前囟饱满，颅缝分离。应首先考虑(E) A.脑性低钠血症 B.

2、脑室管膜炎 C.脑水肿 D.脑积水 E.硬脑膜下积液,2019/7/6,口腔留学生,4.婴幼儿哮喘最基本的治疗方法是应用：( A ) A.局部糖皮质激素 B.全身糖皮质激素 C.茶碱类药物 D.2肾上腺素能受体激动剂 E.细胞膜稳定剂,2019/7/6,口腔留学生,5.婴幼儿易患呼吸道感染的主要原因是（ D ） A.呼吸浅表 B.呼吸频率快 C.呈腹式呼吸 D.呼吸道粘膜缺少SIgA E.鼻腔短小，狭窄，粘膜血管丰富,2019/7/6,口腔留学生,6.男，1岁。高热6天，精神差，频繁咳嗽，阵发性喘憋。体检：鼻翼扇动，吸气性凹陷，两肺叩诊稍浊，呼吸音减低，双肺闻及少量中湿罗音。白细胞9.0109

3、/L。胸部X线摄片示双肺片状密度较淡阴影。最可能的诊断为( C ) A.金黄色葡萄球菌肺炎 B.呼吸道合胞病毒肺炎 C.腺病毒肺炎 D.肺炎支原体肺炎 E.肺炎链球菌肺炎,2019/7/6,口腔留学生,概念题,1.化脓性脑膜炎：化脓性脑膜炎是由多种细菌引起的脑膜化脓性炎症。以发热、呕吐、头痛、烦躁，并伴有脑膜刺激征及脑膜脊液改变为主要临床特征。 2.呼吸急促：是指婴幼儿2月龄，呼吸60次/分；212月龄，呼吸50次/分；15岁龄，呼吸40次/分。 3.脑膜刺激征：脑膜刺激征是脑膜病变所引起的一系列症状，包括颈强直、Kernig征、Brudzinski征。,2019/7/6,口腔留学生,4.哮喘

4、持续状态(哮喘危重状态)：是指哮喘发作时，在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，表现为哮喘急性发作，出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安，甚至表现为端坐呼吸，语言不连贯，严重发绀，意识障碍及心肺功能不全的征象。 5.原发综合征：原发性肺结核时，肺部原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核称为原发综合征，X线呈哑铃状阴影。,2019/7/6,口腔留学生,简答题,1.不典型结脑的临床表现 婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为 主诉； 早期出现脑实质损害者，表现为舞蹈症或 精神障碍； 早期出现脑血管损害者，表现为肢体瘫痪； 合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现； 颅外结核病变极端严

5、重，掩盖脑膜炎表现。,2019/7/6,口腔留学生,2.化脑抗生素应用原则有哪些？ 早期、足量、静脉给药； 选用对病原菌敏感的抗生素； 选用能透过血-脑脊液屏障的高脂溶性低分子量抗生素； 联合用药时，应注意药物之间的相互作用。,2019/7/6,口腔留学生,3.化脓性脑膜炎脑脊液的典型改变 脑脊液外观混浊或稀米汤样，压力增高。 脑脊液中细菌数增高，尤其未经治疗的化脑，脑脊液细胞数可在1001000l06/L。病初期80%以上为多形核白细胞，以后淋巴细胞逐渐增多。 脑脊液中蛋白含量：化脑时脑脊液蛋白含量增高达5.55mmolL以上，定性试验多为强阳性。若脑脊液蛋白极度增高，则提示蛛网膜下腔有阻塞

6、的可能。 脑脊液糖含量：一般降低至2.2mmolL以下，脑脊液中葡萄糖含量正常亦不能排除化脑。 细菌学检查：多数脑脊液中有大量细菌(105mm3)，脑脊液离心沉渣涂片革兰染色70%80%病例可发现病原菌，脑脊液培养有80%90%的患者查明病原菌。,2019/7/6,口腔留学生,4.肺炎合并心衰有哪些的表现？ 安静状态下呼吸突然加快60次/分； 安静状态下心率突然增快180次/分； 突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长。 心音低钝、奔马律，颈静脉怒张； 肝脏迅速增大 少尿或无尿，眼睑及双下肢水肿。,2019/7/6,口腔留学生,5.糖皮质激素的使用指征有哪些

7、？ 严重喘憋或呼吸衰竭； 全身中毒症状明显 合并感染中毒性休克 出现脑水肿 胸腔短期有较大量渗出 上述情况可短期应用激素，可用甲泼尼龙1-2mg/kg.d、琥珀酸氢化可的松5-10mg/kg.d或用地塞米松0.1-0.3mg/kg.d加入瓶中静脉点滴，疗程3-5天。,2019/7/6,口腔留学生,病例分析,1.患儿男，4个月，反复发热伴呕吐13天 患儿于13天前无明显原因发热达39，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚

8、可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。 查体:T38.4,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-) 化验：血Hb：112g/L, WBC：29.6109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：150109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：57

9、60106/L,白细胞数：360106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5 mmol/L, 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。,2019/7/6,口腔留学生,一、该患儿目前诊断为什么病及诊断依据 二、与什么疾病相鉴别 三、进一步该做什么检查 四、治疗原则,2019/7/6,口腔留学生,一、诊断及诊断依据 (一)诊断 化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) (二)诊断依据 1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。 2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+) 3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高 二、

10、鉴别诊断 1.病毒性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.新型隐球菌性脑膜炎 4.Mollaret脑膜炎,2019/7/6,口腔留学生,三、进一步检查 1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 2.血培养、PPD、血生化 3.X线胸片 1分 4.脑CT注意硬膜下积脓 四、治疗原则 1.抗感染：合理选用抗生素 2.糖皮质激素 3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等,2019/7/6,口腔留学生,2.男孩，7岁2个月。因“发热、咳嗽5天”于2012年12月9日入院。患儿5天前受凉后出现发热，体温最高39.5，伴流涕，咳嗽。为连声咳，有白色黏痰，无呕吐，腹泻，无抽搐。在当地医院诊断为“急性上呼吸道感染”，予以治

11、疗（具体不详）。体温每天波动在37.2-39.5，咳嗽逐渐加重，精神差，食欲下降，为进一步诊治入院。患病以来，睡眠可，大小便正常。患儿为小学生，既往体健。家族史无异常。 查体：T38.6，P106次/分，BP100/65mmH。体重25公斤。发育正常，营养良好。急性热病容，皮肤未见皮疹，浅表淋巴结不大，口周无发绀，咽部充血，扁桃体I度肿大。颈无抵抗，胸廓对称，未见三凹征，左下肺叩诊浊音，左肺听诊呼吸音低，可闻及少量细湿罗音。心率106次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾未触及，肠鸣音存在，双下肢无水肿，病理征阴性。 实验室检查WBC6.2109/L，N 0.72, L 0.28。CR

12、P 25mg/L(正常值8mg/L) 据以上病例摘要，请写出初步诊断，诊断依据，鉴别诊断，进一步检查及治疗原则。,2019/7/6,口腔留学生,1.初步诊断: 肺炎（支原体感染可能性大） 2.诊断依据：学龄前儿童，急性期病；以发热、咳嗽、咳痰为主要表现；左下肺叩诊浊音，左肺听诊呼吸音低，可闻及少量细湿罗音；血常规白细胞正常，中性粒细胞比例增高；C反应蛋白增高。 3.鉴别诊断：病毒性肺炎 细菌性肺炎 急性支气管炎 肺结核。 4.进一步检查：支原体抗体或冷凝集试验；胸部X线片；痰培养+药敏；必要时PPD试验或痰查抗酸杆菌。 5.治疗原则：注意休息，清淡饮食；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；首选大环内酯

13、类药物抗感染治疗；止咳、祛痰，必要时退热。,2019/7/6,口腔留学生,3.患儿男，4月，发热伴间断性抽搐5天入院，体温达39C,伴流涕，咳嗽。抽搐时双眼上翻，牙关紧闭，口吐泡沫，四肢抽动，当地医院镇静后，约30分钟抽止，抽后神志清醒，但反应差，眼神发呆。无高热惊厥史，无结核接触史，无外伤史。查体：神清，嗜睡，眼神发呆，前囟饱满，颅缝轻度裂开，右肺底可闻及细湿罗音，四肢肌张力明显增高，颈抵抗（），腱反射亢进，布氏征（），克氏征（），双巴氏征（），血常规：WBC12.410/L，N88，L22，胸片：右下肺少许片影。 问题：1、该病人抽搐诊断上考虑何病？诊断依据有哪些？还应做哪些检查确诊？ 2

14、、试述应与哪些疾病鉴别？ 3、处理原则,2019/7/6,口腔留学生,1.诊断：化脓性脑膜炎 诊断依据：（1）4个月男性患儿（2）有呼吸道感染病史（3）发热、抽搐，抽止后神志清，查体有前囟饱满，颅缝裂开，肌张力增高，颈抵抗及克氏征阳性，外周血白细胞增高，以中性粒细胞为主 进一步检查：脑脊液检查，必要时行头颅CT了解脑部情况 2鉴别诊断： （1）病毒性脑膜炎：抽后一般神志改变明显，而且无外周血白细胞增高及中性粒细胞增高，脑脊液检查和头颅CT可鉴别。 （2）结核性脑膜炎：一般有结核接触史及肺结核病史，可并发颅神经受损，可行PPD皮试、ESR、CRP及脑脊液检查、头颅CT等鉴别。,2019/7/6,

15、口腔留学生,3治疗原则： （1）抗生素治疗:根据脑脊液药敏选用抗生素，静脉用药。病原未明，选用第三代头孢。 （2）降颅内压： （3）皮质激素的运用 （4）对症及支持治疗：包括退热和镇定处理。 （5）有并发症时治疗并发症,2019/7/6,口腔留学生,4.患儿，男，8岁，发热2周，咳嗽、气促、胸闷3天，胸片如下，如何诊断？,2019/7/6,口腔留学生,右上肺可见明显压缩的肺，周边无肺纹理，中下肺野可见肺纹理及一尖端指向肺门的片状实变影，右肋膈角尚锐利，皮下可见明显气肿，诊断考虑右侧气胸（应该右侧局限性的气胸，仅仅是压迫了右肺上叶），右叶肺野胸膜下尖端指向肺门的片状实变影应该就是病灶，病原菌结合

16、病史，金葡菌，支原体均有可能。可完善检查，进一步CT检查。,2019/7/6,口腔留学生,2019/7/6,口腔留学生,5患儿男，17个月，主因发热、咳嗽伴腹胀4天入院。患儿于入院前4天无明显诱因出现发热，热型不规则，体温最高达39.4。伴咳嗽，呈阵发性刺激性咳，有痰，不易咳出。腹胀，时有恶心。无喘息，无呕吐，无腹泻，无抽搐。在当地县中医院静点“头孢类抗生素、炎琥宁、氨茶碱、氨溴索”等治疗3天，病情无好转。患者症状：高烧、腹胀、恶心、刺激性咳嗽。 检查及结果： 体格检查：体温39.1，神志清晰，精神反应差，呼吸38次/分，时有呻吟，鼻翼无扇动，口唇稍发绀，咽充血，颈无抵抗，三凹征阴性；两肺呼吸

17、音粗糙，可闻及多量痰鸣音及散在中小水泡音；心率130次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音；腹胀，肝肋下3.0cm，脾未触及；四肢活动自如，病理反射未引出。 实验室检查：血常规：白细胞16.4109/L，中性粒66.4，淋巴24.9，血小板313109/L，C反应蛋白34.9mg/L； 呼吸道病原检测示肺炎支原体阳性；尿、便常规未见异常；血电解质正常，肾功能正常；心肌酶各项均正常；血沉18mm/h；免疫球蛋白各项均正常。 胸片示左中肺炎；腹部彩超未见异常。,2019/7/6,口腔留学生,初步诊断：支气管肺炎。 给予下病重，吸氧，心电监护，肛管排气缓解腹胀，静点头孢唑肟、痰热清抗感染，氨溴索祛痰及退

18、热等对症治疗。 转归： 治疗2天患儿热退，咳嗽、腹胀明显减轻，肺部啰音明显减少，精神反应好转，进食好。于住院第5天患儿咳喘突然加重，出现呼吸急促，颈部肿胀。再次出现发热，体温最高40。查体：精神欠佳，呼吸促，口唇无发绀，颈部皮下肿胀，有握雪感，两肺呼吸音粗糙，可闻及散在湿罗音及痰鸣音；心率130次/分，心音有力，律齐；腹胀，肝肋下3.0cm，肠鸣音正常存在。 复查胸片示左肺炎症，纵膈内及颈部皮下气肿。 转省儿童医院进一步治疗。 省儿童医院检查结果：血常规：白细胞57.8109/L，中性粒75.9，血小板947109/L，C反应蛋白63mg/L；胸片示左侧液气胸、纵膈气肿、皮下气肿；肺CT示双肺

19、炎症，左肺不张，左侧液气胸，右侧胸腔积液，颈部、纵膈及前胸壁皮下积气。,2019/7/6,口腔留学生,体格检查：体温39，神志清晰，精神反应差，呼吸急促，70次/分，时有呻吟，鼻翼扇动，口唇发绀，咽充血，颈无抵抗，三凹征阳性；颈部、前胸壁肿胀，可触及握雪感；左侧胸廓饱满，左侧呼吸动度及语颤减弱，左上肺叩过清音，左下肺叩实音，右肺叩清音，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗糙，可闻及散在中小水泡音；心率190次/分，律齐，心音有力；腹软，肝肋下3.0cm，脾未触及。 诊断：1.脓毒症 2.重症肺炎 3.左侧脓气胸 4.左侧肺不张，5.右侧胸腔积液 6.纵膈气肿 7.颈胸壁皮下气肿。 治疗： 行左侧胸腔闭

20、式引流术，引流出300ml气体，100ml土灰色粘稠浑浊脓性液。给予美罗培南+万古霉素抗感染，氨溴索祛痰，氨基酸营养支持等对症治疗。2周后患儿一般情况好转，逐渐能进流食，进流食后，胸腔闭式引流出现乳糜液。查胸水甘油三酯明显升高。 住院期间多次调整抗生素，间断行4次纤支镜灌洗治疗。肺泡灌洗液行肺炎支原体及结核杆菌检查均阴性。多次纤支镜检查可见支气管粘膜炎症，左侧支气管开口狭窄。,2019/7/6,口腔留学生,住院治疗1月余，多次复查肺CT双肺炎症，左肺不张，左侧脓胸，左侧液气胸引流术后，左侧胸腔及纵膈多发高密度影，颈部、纵膈皮下积气较前吸收。右侧后纵膈胸膜增厚，少量积气及点状高密度影。建议隔期复

21、查。出院时患儿无发热，无咳嗽，肺CT仍如上述。 出院后1周患儿又出现发热，咳嗽，喘息，再次到省儿童医院住院治疗。 复查肺CT示左肺炎症，左肺不张，左侧脓胸，左侧胸腔及纵膈多发高密度影，颈部、纵膈皮下积气。右侧后纵膈胸膜增厚，少量积气及点状高密度影。建议隔期复查。,2019/7/6,口腔留学生,1、患儿肺炎在我院经过治疗一度好转，第5天突然再次高热，出现呼吸困难，颈部皮下气肿，什么原因？ 2、患儿在省儿医行左侧胸腔闭式引流术，引流出气体及土灰色粘稠浑浊脓性液。2周后患儿一般情况好转，逐渐能进流食，进流食后，胸腔闭式引流出现乳糜液，什么原因？ 3.在省儿医住院治疗59天，出院时患儿无发热，无咳嗽，

22、肺CT示左肺炎症，左肺不张，左侧脓胸，左侧胸腔及纵膈多发高密度影，颈部、纵膈皮下积气较前吸收。右侧后纵膈胸膜增厚，少量积气及点状高密度影。建议隔期复查。患儿住院治疗59天，临床症状好转，而肺CT仍异常，什么原因？ 4.出院后1周，患儿再次出现发热，咳嗽，喘息，复查肺CT示左肺炎症，左肺不张，左侧脓胸，左侧胸腔及纵膈多发高密度影，颈部、纵膈皮下积气。右侧后纵膈胸膜增厚，少量积气及点状高密度影。建议隔期复查。患儿二次住院，肺CT仍异常，什么原因？进一步治疗？,讨论,2019/7/6,口腔留学生,回答讨论里的问题 后来经做胃镜发现该患儿是误食玩具碎片导致的中段食管前壁破裂，这样一来讨论里的问题就容易

23、解释了。 1、患儿肺炎在我院经过治疗一度好转，第5天突然再次高热，出现呼吸困难，颈部皮下气肿，什么原因？ 呼吸道病原检测和胸片检查均提示肺炎，按肺炎治疗自然有效，异物长时间存在会产生炎症甚至脓液，出现呼吸困难，颈部皮下气肿自然是由于食管里的气体进入产生。 2、患儿在省儿医行左侧胸腔闭式引流术，引流出气体及土灰色粘稠浑浊脓性液。2周后患儿一般情况好转，逐渐能进流食，进流食后，胸腔闭式引流出现乳糜液，什么原因？ 胸腔引出气体好解释吧！土灰色的脓性液是之前进食的食物所致，由于事后与上级医院医生沟通有限，没有提到胸腔闭式引流出现乳糜液是什么原因，我猜是不是损伤了胸导管，另外引流出乳糜液是在患儿进食奶后

24、，是否与这有关，恕我年轻大胆猜测，不对之处还请老师指点。,2019/7/6,口腔留学生,3.在省儿医住院治疗59天，出院时患儿无发热，无咳嗽，肺CT示左肺炎症，左肺不张，左侧脓胸，左侧胸腔及纵膈多发高密度影，颈部、纵膈皮下积气较前吸收。右侧后纵膈胸膜增厚，少量积气及点状高密度影。建议隔期复查。患儿住院治疗59天，临床症状好转，而肺CT仍异常，什么原因？ 当时所有治疗均是针对异物所产生的症状，由于异物还在，肺部CT自然不会正常。 4.出院后1周，患儿再次出现发热，咳嗽，喘息，复查肺CT示左肺炎症，左肺不张，左侧脓胸，左侧胸腔及纵膈多发高密度影，颈部、纵膈皮下积气。右侧后纵膈胸膜增厚，少量积气及点状高密度影。建议隔期复查。患儿二次住院，肺CT仍异常，什么原因？进一步治疗？ 从上级医院医生那里了解到，患者第十次胸部CT提示食管里可能存在异物，与影像科医生沟通后决定行胃镜检查，前9次胸部CT没看到食管异物的原因不明，这个问题的所有可能都是猜测。行胃镜检查取出一侧相对锐利的玩具零件。,2019/7/6,口腔留学生,