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1、食管裂孔疝围手术期的护理,主讲人吴晓旭,疾病概述,食管裂孔疝(hiatus hernia)是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达90%以上。食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。,疾病描述,食管裂孔疝(hiatus hernia)是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达90%以上。,症状体征,食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。滑动型裂孔疝患者常常没有症状；若有症状，往往是由于胃食管反流造成的，小部分是由
2、于疝的机械性影响。食管旁裂孔疝的临床表现主要由于机械性影响，患者可以耐受多年；混合型裂孔疝在两个方面都可以发生症状。症状归纳起来有以下3 方面：,1.胃食管反流症状 表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。,2.并发症症状 (1)出血：裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。 (2)反流性食管狭窄：在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。,3)疝囊嵌顿：一般
3、见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。 3.疝囊压迫症状 当疝囊较大压迫心肺、纵隔，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难。,疾病病因,1.食管发育不全的先天因素。 2.食管裂孔部位结构如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。 3.长期腹腔压力增高的后天因素，如妊娠、腹水、慢性咳嗽、习惯性便秘等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。 4.手术后裂孔疝，如胃上部或贲门部手术，破坏了正常的结构亦可引起疝。 5.创伤性裂孔疝。,病理生理,按照食管胃连接部所有位置，食管裂孔疝在形态上主要有以下4 种： 1.滑动型
4、食管裂孔疝(可复性裂孔疝) 滑动型食管裂孔疝最常见。食管裂孔肌肉张力减弱，食管裂孔口扩大，对贲门起固定作用的膈食管韧带和膈胃韧带松弛，使贲门和胃底部活动范围增大，在腹腔压力增高的情况下，贲门和胃底部经扩大的食管孔突入胸内纵隔，在腹腔压力降低时，疝入胸内的胃体可自行回纳至腹腔。,2.食管旁疝 较少见，仅占裂孔疝的5%20%，表现为胃的一部分(胃体或 胃窦)在食管左前方通过增宽松弛的裂孔进入胸腔。有时还伴有胃-结肠大网膜的疝入。但食管-胃连接部分位于膈下并保持锐角，故很少发生胃食管反流。如果疝入部分很多，包括胃底和胃体上部(巨大裂孔疝)则胃轴扭曲并翻转，可发生溃疡出血、嵌顿、绞窄、穿孔等严重后果。
5、,3.混合型食管裂孔疝 此型最少见，约占5%，是指滑动型食管裂孔疝与食管旁疝共同存在，常为膈食管裂孔过大的结果。其特点是除胃食管结合部自腹腔滑入后纵隔外，胃底乃至主要的胃体小弯部每伴随裂孔的增大而上移。由于疝囊的扩大及疝入的内容物不断增加，可使肺和心脏受压产生不同程度的肺萎缩和心脏移位。 4.短食管型食管裂孔疝 主要由于食管缩短所致。可为长期反流性食管炎致食管纤维化，或为手术后、或为先天性原因致食管缩短。,诊断检查,诊断：由于本病相对少见，且无特异性症状和体征，诊断较困难，对于有胃食管反流症状，年龄较大，肥胖，且症状与体位明显相关的可疑患者应予以重视，确诊需要借助一些器械检查。 其他辅助检查：
6、 1.X 线检查 仍是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。对于可复性裂孔疝(特别是轻度者)，一次检查阴性也不能排除本病，临床上高度可疑者应重复检查 2.内镜检查 内镜检查对食管裂孔疝的诊断率较前提高，可与X 线检查相互补充旁证协助诊断。,治疗方案,.内科治疗 治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。 (1)生活方式改变： 减少食量，以高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免餐后平卧和睡前进食。 睡眠时取头高足低位，卧位时抬高床头。 避免弯腰、穿紧身衣、呕吐等增加腹内压的因素。 肥胖者应设法减轻体重，有慢性咳嗽，长期便秘者应设法治疗。对于无症状
7、的食管裂孔疝及小裂孔疝者可适当给予上述治疗即可。,(2)药物治疗：对于已有胸痛，胸骨后烧灼，反酸或餐后反胃等有胃食管反流症状者，除以上预防措施外，再给予抗反流及保护食管黏膜药物，目的是消除反流症状，治疗反流性食管炎，预防食管溃疡，Barrett 食管及食管癌等并发症。常用药物有 ：抑酸剂 黏膜保护剂 促动力药,2.外科治疗 (1)手术适应证： 食管裂孔疝合并反流性食管炎，内科治疗效果不佳。 食管裂孔疝同时存在幽门梗阻，十二指肠淤滞。 食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝。 食管裂孔疝怀疑有癌变。,护理措施,术前护理 饮食护理 给予高蛋白，丰富维生素，易消化饮食，进食时多咀嚼，不暴饮暴食，避免进食刺激性强的
8、食物，如粗硬，酸辣，浓茶，酒等，频繁反酸的病人应避免进食太多甜食，适当增加碱性食物，如牛奶，面条，稀饭等，如有习惯性便秘的人，应多食新鲜蔬菜，水果，等纤维素含量高的食物，如肥胖的病人应适量控制饮食，使体重减轻，如吞咽困难的病人应给予软食，半流质或流质饮食。,体位进食后避免平卧，晚上睡觉时枕头应垫高或太高，以免胃液反流误入呼吸道。,为减轻胸骨后疼痛不适，上腹部饱胀或反酸等症状，应遵医嘱给予抗酸药物，如：西咪替丁，雷尼替丁，法莫替丁等，服药时应注意餐后服用，并观察用药的效果和副作用，长期服用西咪替丁的男性青年，可引起阳痿及乳腺发育，雷尼替丁及法莫替丁长期服用耐受良好，偶有便秘，腹泻，腹胀，头痛，头
9、晕，皮疹，如病人出现呕血，应遵医嘱给予止血药，还应给予抗生素治疗食管炎症状的呼吸系统症状，以免术后咳嗽，增加腹胀。,术后护理： 1体位与活动 ，血液动力学稳定者取半卧位。 2 术后当天床上活动,活动中注意保护胃管及胸引管；若出现心悸、出冷汗、头晕等应立即停止，术后二天逐渐增加活动量。 3输液及饮食 4维持出入量平衡，遵医嘱予抗炎止血等补液治疗。 5术后禁食直至排气拔除胃管后，遵医嘱可试饮水，若无不适，进流质饮食2天左右后过渡到无渣半流。 6心理支持 保持良好的心态，正确对待疾病,4呼吸道管理：氧气吸入雾化吸入鼓励有效咳嗽咳痰 5切口、疼痛护理：观察切口敷料情况及切口愈合情况， 有效控制疼痛，保
10、证足够的睡眠。疼痛剧烈者给予止痛药 6.胸管护理：见胸腔闭式引流护理常规。 7.导尿管的护理：记录尿量，常规术后一天拔除，若生命体征不稳定者暂缓，留置尿管者2/日会阴护理,8.胃管护理：持续胃肠减压保持通畅，固定妥，并记录内置深度。观察引流量、色、性质并准确记录。术后引流出大量鲜血或血性液伴生命体征改变考虑出血，遵医嘱生理盐水Q2h冲洗，必要时用冰盐水或加肾上腺素的冰生理盐水冲洗。,9.并发症的观察与处理 出血：观察生命体征、切口敷料、管周敷料、胃管及胸管引流液的量、色和性质、尿量、皮肤温度、Hb等，必要时再次手术。 肺不张、肺炎：鼓励咳痰、必要时纤支镜下吸痰。,出院指导,1.注意饮食，不暴饮暴食，避免刺激性食物，并观察进食后有无不适感。 2.术后一个月内避免增加腹压，保持大便通畅。 3，术后适当增加锻炼。 4.定期复查，如有不适，随时就诊。,The End,