1、康复科优势病种诊疗方案膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医诊疗方案【概述】膝关节骨性关节炎又称膝骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病、是一种常见的慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反响性增生、骨赘形成。临床上以关节难受，佃硬,活动受限，活动时可有摩擦响声为特征，属中医“膝痹病范畴。【病名】中医病名：膝痹病西医病名：膝关节骨性关节炎【诊断】参照中华医学会骨科学分会?骨关节诊治指南？（2024版）1、临床表现膝关节的难受及压痛、关节偏硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。2、影像学检查X线检查：骨关节炎的X线特点表现为非对称性
2、关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成：关节内游离体，关节变形及半脱位。3、试验室检查血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反响蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度上升，类风湿因子及抗核抗体阴性4、详细诊断标准近1个月内反宴膝关节难受X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨卜清硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成关节液（至少2次）清亮、黏稠,WB（X2000个/ml中老年患者（240岁）晨僵W30min活动时有骨擦音感）综合临床、试验室及X线检查，符合+条或+条或+条，可诊断膝关节骨性关节炎。5、骨性关节炎的分级依据Keugren和
3、1.awrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：0级：正常：1级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘：II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄：III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化变更，范围较小；IV级：大量骨赘形成，可涉及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化变更极为明显，关节肥大及明显畸形。【疾病分期】依据临床与放射学结合，可分为以下三期：早期：病症与体征表现为膝关节难受，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及四周压痛，嵌骨研磨试验（+）,关节活动可。X线表现（0I级）中期：难受较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，儆骨研磨试验（+）,关
4、节不稳。X线表现（IIIH级）晚期：难受严峻，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，膑骨研磨试验（+）,关节活动度明显缩小，严峻不稳。X线表现（IV级）。【辨证】肢体关节酸楚难受、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠敏捷，畏风寒，得热那么舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。起病较急，病变关节红肿、灼热、难受，甚至痛不行触，得冷那么舒为特征。可伴有全身发热，或皮帙红斑、硬结。舌质红,苔黄，脉滑数。肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩，脉弦。4.肝肾亏虚证膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困难受，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。【治疗
5、一)中医治疗风寒湿痹证治那么：祛寒散寒，除湿止痛代表方剂：防己黄苗汤合防风汤加减方药：防己6g黄茜15g防风12g羌活12g独活12g桂枝9g秦先9g当归12g川茸12g木香6g乳香6g甘草6g。中成药：可选用具有祛风通络、散寒除湿成效的中成药，如风湿康胶囊(5粒，口服，睡前服)。风湿热痹治那么：清热疏风，通络止痛代表方剂：大秦无汤加减方药：秦芫15g羌活12g当归12g甘草6g防风9g白芷12g熟地10茯苓9g石膏30g川与9g白芍12g独活9g黄苓12g生地12g白术12g细辛3g瘀血闭阻治那么：活血化淤、通络止痛。代表方剂：身痛逐瘀汤加娥：方药:桃仁IOg红花6g当归IOg五灵脂9g
6、地龙9g川萼9g没药6g否附12g羌活12g秦先20g牛膝9g甘草3g.中成药：可选择具有祛风除湖,络胶囊等肝肾亏虚治那么：滋补肝肾、强壮筋骨。代表方剂：肾气丸加减：活血止痛成效的中成药，大活方药：熟地30g仙灵脾15g炒莱瓶子12g鹿含草15g山萸肉15骨碎补15g秦无IOg山药15土茯苓30g白芍IOg泽泻10川牛膝15g鸡血藤15g全蝎粉1g（冲）娱蚣粉1g（冲）中成药：可选择具有补肝肾、强筋骨的中成药，营筋壮骨丸（10g,口服，日3次）等。用药特点：风寒湿痹证：关节肿胀或积液，可加茯苓30g、泽泻20g；如服药后有咽干、咽痛者，可酌加玄参10g、麦冬IOgs知母10g。风湿热痹证：关节
7、热甚加忍冬藤30g,关节肿胀明显加防己15g、生米仁30g,关节游走痛加海风藤15go瘀血闭阻证：痛在腰腿者，加乌梢蛇IOg、十.繁虫10g；痛在肩颈者，加片姜黄15g、葛根15g。肝肾亏虚证:腰膝难受较重者,加骨碎补20g、补骨脂10g、狗脊20g；兼头晕耳鸣者，加天麻15g、枸杞子15g对各证型膝骨关节炎可选择丹红注射液、丹参注射液或血塞通注射液等活血化瘀类注射剂静滴。2 .中药外治疗法中药外用治疗膝骨关节炎，通过药物适当的配伍，具有明显的促进血液循环，改善软骨细胞和组织的血液供应，从而削减局部无菌性炎症反响，解除病变部位的肌肉痉挛，减轻炎性物质对神经根和四周组织的刺激,缓解和消退临床病症
8、收到满足疗效。常见的方法有以卜几种：膏药贴敷：中药膏药贴敷是中医治疗骨关节炎的最为常见、也是特别有效的方法之一，且种类繁多，可供广袤患者选择。常用消炎散、寒凝音、麝香壮骨音等等。通过局部贴敷疏通经络，祛除风寒湿，消肿止痛，能够有效缓解关节轻中度难受，且不良反响稍微，留意局部皮肤过敏者慎用。中药热敷治疗：是用加热的中药敷于患处，以治疗疾病的方法。将已配制好的中药加热至60-70C,装入纱布袋中，敷于患病关节，边敷边按摩。一般3060min次，1次d中药熏洗疗法：将诸药置于盆中，加水1500s2000ml煎沸2030分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30Cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸IOSl
9、5分钟（留意防止烫伤），待药液温度在60C左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗1次，每口1剂，10剂为1疗程。也可借助腿浴治疗器、熏蒸床（坐式等设备进展治疗。外洗方：麻黄20g,桂枝20g,细辛IOg,制南星20g,威灵仙20g,白芷20g,鹿含草20g,花椒10g。3 .特色针灸在治疗骨关节炎时，多实行“以痛为输”的取穴方法，也就是局部选取痛点针刺，一般不局限于某一经络，同时结合远道取穴调整脏腑虚实，疏通经络气血，两者相辅相成，提高疗效。也可以结合神经节段和神经干的走行路途取穴。体位：坐位或仰卧位，膝关节屈曲90度。取穴：局部取穴：
10、阳陵泉，阴陵泉，足三里，犊鼻穴，膝眼等：远处取穴：昆仑，悬钟，三阴交，太溪等。针具：30号（针体直径：）,长2.5寸（针体长：65mm或40mm）不锈钢电针（中研太和牌方法：进针前穴位皮肤安尔碘消毒；采纳指切或夹持进针法,垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10-25m1n范围，捻转得气（局部痰，胀，重，麻感）后留针，留针20分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。剂量：每次20分钟，每日1次。考前须知：明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。艾条炎、电针、针刀治疗、穴位注射等特色疗法亦可选择运用。4 .耳穴治疗依据全息医学理论，在临床实践中总结出双耳“膝痛区”贴敷中药王不留行籽可有效改善颈
11、部不适病症。同时协作相应脏器及特点穴位反响点，可进一步缓解其它伴随病症。方法：医用橡皮仔剪成6X6mm斜型方块，将经过炮制的中药王不留行籽2-3粒贴压固定于“膝痛区”耳穴处，拇食二指分别按压耳穴，直至耳廓酸张、热痛、潮红，并活动膝部。5 .中药离子导入：按病人辨证分型选用不同方剂，详细参考辨证论治。6 .针刀治疗体位：坐位或卧位。取穴：阿是穴（阿是穴多为肌肉附着点处方法：用小针刀于痛处进针，平肌纤维方向刺入病灶部位或达骨面，行针刀松解，感剥离处组织有松动即可出针。2周后如不愈再行针刀治疗。7 .推拿疗法循经推运法:患者仰卧位，以手掌或掌根分别用推、揉、法，辨病循经，推运所属之经筋及膝关节四周。
12、连贯推运36次，病位处可推运810次。活动骸骨分筋法：以拇指按压于骸骨两侧，有节律地从外向内拨动膑骨;五指拿住骸骨作一紧一松的上提手法；再将谶骨缓慢地环转、滑动。每项可作35次。点穴通经法:分别用拇指引按内外侧膝眼、犊鼻、鹤顶、梁丘、血海、三阴交、阴陵泉、委中等穴及压痛点，手法宜先轻后重，以患者能忍受为宜。按揉理筋法:患者俯卧位，沿足太阳膀胱经，从承扶、殷门、委中始终到承山、昆仑穴处，了法宜深厚紧贴体表不行离开或摩擦，反复进展46次。屈伸展筋法：以左手托其胭窝，右手握住踝部，有力缓慢、沉稳地做屈伸关节被动运动，尽量到达屈伸的极限性，反复进展68次。然后，将膝关节尽量伸直，一手压住膝部，一手握住
13、前足部用力背伸踝关节，重复35次。提擦膝关节：以两手分别置于膝关节两侧，用搓、擦法治疗数十下。两掌不行按之过紧，以透热为度。以上手法应依据患者的病或证循经加减选用，其临床效果更佳。F法治疗每天1次，10天为1个疗程。推拿治疗不适合于风湿热痹证8.体疗复原功能法膝关节功能熬炼的原那么是以主动不负重的活动为主，练习关节活动，增加肌肉力气，以保持和改善关节活动范围，稳定关节的平衡力。股四头肌等长收缩功能熬炼：直腿抬高（约30度），用力将腿伸直，尽可能坚持，双腿交替进展。每次1520分钟，每天35次。提踵训练：扶墙站立，脚跟抬起，脚尖站立，坚持2030秒，双腿交替进展。每次1015分钟，每天35次。抱
14、膝熬炼：仰卧位，将一侧膝关节屈曲，尽量贴向胸部，用双手将膝关节固定1530秒，然后渐渐伸且。两腿交替进展。重复进展3050次，每天3次。坐位伸膝：坐在椅子上，渐渐将一条腿的膝关节伸直，并保持宜腿姿态，双腿交替进展。重复练习3050次，每天3次。跪压法：跪坐床上，自行向后跪压以增加屈膝角度，感觉小腿稍有麻胀感为止。每次13分钟，每天60次。9.护理1）一般护理耐性细致向病人讲解并描述疾病治疗及康复的过程、考前须知，介绍同种疾病不同个体胜利的例子，消退惊慌和顾虑，主动协作治疗和护理。留意休息，适当进展一些活动，以保持关节的活动功能。难受严峻者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬凹凸肢。膝关节留意保暖，勿
15、受寒冷刺激，戴护膝保暖，爱护膝关节。进展必要的熬炼，如练气功、游泳、漫步等，以维持肌力和保持关节活动，但应留意防止过度活动引起损伤。病人因体位变更，出现猛烈的难受和功能障碍，应马上扶病人平躺，帮助医生帮助病人松解关节，减轻难受。病人行走不便利，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适。饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。膝关节肿胀较其，难受加重，应警觉关节内积液。刚好报告医生在局麻下抽出积液，并常规送检，加压包扎。2）辨证施护风寒湿痹证卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。留意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝爱护，病房温湿度相宜。视察膝关节
16、肿胀、难受的变更。行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢削减活动。予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷。饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度。中药汤剂宜温服。风湿热痹证卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。视察膝关节肿胀、难受的变更。予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。饮食宜祛风胜湿清热之品，忌食生冷、辛辣、滋腻之品。服用中药汤剂宜以不热为度。瘀血闭阻证视察膝关节肿胀、难受的变更。病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬高，帮助生活护理。膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以到达活血通络止痛的目的。留意饮食，宜活血通
17、络，温经壮阳之品，如参芭当归煲粥、乌鸡熟地汤。中药汤剂宜温服。肝肾亏虚证卧床休息，做好病情视察及平安防护措施，防止病人跌倒损伤。病房保持宁静、舒适，防止噪音，保证病人得到足够的休息。关节、腰部酸痛按医嘱予理疗，如干扰电、频谱照耀以缓解难受。头晕、耳鸣明显时，肯定卧床休息，保持心情稳定，对症处理。食宜补益气血，益肝肾，可用熟地、当归、黄黄煲鸡汤，杜仲、牛膝煲猪脚筋，桃仁粥。中药汤剂宜分次温服。(二)西医治疗1、一般治疗(1)物理治疗微波照耀：患者仰卧位，微波探头与皮肤间隔1-2Cnl左右,对正膝局部，治疗时间为20min,7天为一疗程。中频治疗仪：患者仰卧位，每次双电极片，放置于双侧/单侧膝部，
18、膝关节内外侧各放一片，采纳标准处方，每次治疗20-30分钟，7天为一疗程。红外线理疗仪：一般协作针灸进展电热针灸治疗。也可单独运用。患者仰卧位，灯头距离膝部30-40cm左右，以患者不觉灼烫为度，照耀时间为30min,7天为一疗程。(2)减轻关节负荷，爱护关节功能。2、药物治疗(1)限制病症的药物：如塞来普布等。(2)改善病情药物及软骨爱护剂：如硫酸氨基葡萄糖片等(3)骨质疏松患者，抗骨质疏松治疗，如：阿仑瞬酸钠、鞋鱼降钙素、维生素D复合钙剂等。(4)依据病情静滴骨肽针养分关节软骨，调整骨代谢：静滴七叶皂普钠改善局部循环，消肿止痛。3、关节腔内药物注射透亮质酸钠关节腔注射：适用于中度骨关节慢性
19、期的治疗。帮助复原软骨层高度及弹性并可爱护软骨创面促进软骨修复，从而到达改善关节功能和病症的目的。透亮质酸钠关节腔内注射5周，每周1次。4、手术治疗有手术适应症者转关节科行手术治疗。(三)中医治疗难点分析及解决措施1 .中医治疗难点分析晚期膝痹病由于关节面破坏明显，采纳单纯中医药的治疗方法往往效果不佳，并且反复发作，因此r解膝痛的发病机制，找寻有效治疗方法，提中学医药治疗水平是目前工作的难点和重点。刻于关节破坏严峻，的确须要进展关节置换术的患者，如何充分利用中医药优势，在围手术期针对性应用中医药预防膝关节置换术围手术期并发症，如术后感染感染、术后深静脉血栓及假体松动、术后异位骨化等等。缓解术后
20、难受、增加患者膝关节活动范围及延长假体寿命均是工作的难点。患者软骨一旦开场损伤，其破坏速度比H身修复速度快，而且导致关节软骨细胞损伤的病因病机特别困难，因此目前尚无有效的方法来阻挡关节软骨的进展性破坏，采纳中医药的方法有效提前预防膝痹病的发生、开展是工作的难点和以后努力的方向。2 .解决措施针对骨性关节炎主要的特点，其主要表现是关节的难受，肿胀，因此在中医药治疗的主要点应放在消肿止痛方面，我们将以前单纯中药外洗或熏洗的方法，优化后参与中药辨证论治,必要时协作封闭主要是缩短时间，提高短期疗效，而中医辨证论治能稳固疗效，提高远期疗效。对于难受的治疗，针灸有明显的优势，因此在后期的优化方案中我们结合
21、针灸协作治疗，在级解患者难受方面得到明显的提高。我们的思路是不断优化和改良我们的治疗方案，渐渐提高疗效，对目前尚不能有效限制和缓解的病例，采纳综合的方法进展治疗，通过不断提高疗效，尤其是对轻、中度患者，力争到达减粒或消退难受的目的,削减消炎镇痛药物的运用。对于经过正规中医药治疗半年以上或反豆发作的晚期患者，主动寻求中西医结合的方法治疗，必要时可行膝关节置换术，不能延误治疗。而在围手术期主动需求对并发症和后遗症的预防和治疗。尤其是对深静脉血栓、异位骨化等的治疗是明智的选择和有效的方法。目前须要解决的是不断提中学医药预防和治疗的疗效，以便在削减患者费用的同时保持较好的疗效。其次是对能够预防软骨退变
22、和能够修熨软骨退变与缺损的中医药，以指导临床的治疗，将骨性关节炎的发生较少和推后,将关节退变的进程延缓，从而削减重度患者的比例和延迟关节置换。（四）疗效评价1 .评价标准临床治愈：膝痛、肿胀完全消逝，行走及上下楼梯无不适感。显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时难受，行走时无难受，不影响工作及生活。有效：膝癌时发时止，行走时仍有轻度难受，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。无效：膝痛、肿胀及活动时难受无明显改善。2 .评价方法采纳国际膝骨关节炎WOMAC量表（v3.1）进展关节指数评分判定法WoMAC问卷（由患者了解以下说明后自行填写）患者须知三个局部的问题将用以下格式提出。您必需在直线上打一个X作
23、出答复举例：一、假如您把X”划在直线的左端（如图下所示），即表示您无难受感。无难受感1极度难受二、假如您把X”划在直线的右端（如图下所示），即表示您极度痛感。无难受感I极度难受三、请留意a）您把X越向右划，即表示您感到的难受越猛烈。b）您把X越向左划，即表示您感到的难受越微弱。C）请不要把X”划在线的两端之外。请您在这种量度线上标明您在过去48小时内感觉到的感受程度，（S硬程度，或行动障碍的程度。当答复调查表上的问题时，诘想着您的膝（探讨关节请把您感觉到的、由您的膝（探讨关节）所患关节炎引起的难受、僵硬和身体行动障碍的严峻程度表示出来。您的医生已经选择了您的探讨关节，假如您确定不了哪一处才是您
24、的探讨关节，请在填写本调查表以前询问清晰。工程分值难受在直线上打一个“X”作出答现(1)在平坦的路上行走(2)上楼梯或下楼梯(3)晚上,在床上时，就是说打扰您睡觉的难受(4)坐坐或躺着(5)挺直身体站着僵硬在直线上打一个X”作出答复(6)您的僵硬状况在早晨刚醒来时有多严峻(7)您的的硬状况在坐、卧或休息之后有多严峻进展日常活动的侬在直线上打一个X”作出答复(8)下楼梯(9)上楼梯(10)由坐着站起来(11)站着(12)向地面弯腰(13)在平坦的地面上行走进展日常活动的难度在直线上打一个X”作出答复(14)进出小轿车或上下公交车(15)出门购物(16)穿上您的短袜和长袜(17)从床上站起来(18)脱掉您的短袜和长袜(19)躺在床上(20)走出浴缸(21)坐着的时候(22)坐到马桶上或从马桶上站起来(23)做繁重的家务活问题(24)做轻松的家务活I
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