肺与纵隔的影像检查.ppt

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1、肺与纵隔的影像检查,应用最普遍的是胸部摄片和CT 多数疾病可经平片结合透视和CT作出诊断,密度较低容易穿透 良好的自然对比图像质量好 气管与外界接触易于患病 体循环回流的血液经肺泡过滤，多种疾病可有肺部异常,肺与纵隔的检查技术,X线检查：透视、拍片、体层、造影等 CT：平扫、增强、螺旋 MRI: T1、T2 超声成像：仅用于纵隔、心脏、胸膜疾病,肺与纵隔的透视检查,简便、经济 多方位多角度 观察功能变化 辐射量大 无永久纪录 清晰度差 多数大医院已作为胸部摄片的补充检查,胸部摄片Chest radiography,常规：站立后前位 侧位：病变定位,体层检查Tomography,显示肿块、空洞、

2、支气管、肺门结构 显示病变的纵剖面和气管的整体结构较好,高千伏摄影high KV radiography,120KV以上管电压，5-7mAS 减少胸壁结构干扰，清晰显示细节,支气管造影,显示支气管扩张的程度、范围以确定手术方式,支气管动脉造影,了解咯血原因、咯血或肺肿瘤的介入治疗,肺动脉造影,确诊肺血管畸形,CT平扫： 直接自肺尖扫描至肺底,CT增强扫描： 注射造影剂分辨血管与病变,高分辨率扫描：薄层、高分辨率计算螺旋扫描：快速不间断扫描,CT扫描要点,用不同的窗位和窗宽分别观察肺与纵隔 -肺窗：-700-400；10001500HU -纵隔窗：3060；300500HU 自肺尖到肺底不遗漏

3、兴趣区薄层扫描，必要时增强,肺与纵隔的MRI应用,在肺部作为X线和CT的补充检查 对纵隔肿瘤和心脏大血管具很高价值 T1横断和冠状成像，T2矢状成像,肺与纵隔的USG,仅在检查胸膜病变和纵隔肿瘤时应用,胸部的正常X线表现,是胸腔内外各种组织结构的综合投影,胸壁软组织,胸锁乳突肌 锁骨上皮肤皱褶 胸大肌 乳房 乳头 前锯肌 内缘逐渐消失，外缘一部分边缘伸向肺外,胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶,胸大肌与前踞肌,乳头与乳房,胸廓骨骼,肋骨 胸骨 锁骨 肩胛骨 胸椎,肋骨和肋间隙常作为 胸部病变定位的标志,第6前肋相当于9-10后肋 肋软骨钙化顺序1，10-2 肋软骨钙化形式多样 变异：叉状肋、颈肋、肋骨

4、融合,锁骨,胸锁关节 肩锁关节 菱形窝,肩胛骨,胸骨与胸椎,胸 膜,脏层与壁层胸膜间为潜在的胸膜腔 斜裂胸膜：第4-5胸椎前肋隔角后数cm 水平裂：肺门向外下平第6后肋,副叶裂-奇叶,肺 野 含有空气的肺在胸片和CT上显示的透明区域,纵向等分为内中外带 横向分为上中下野（第2、4前肋下缘）,肺野示意图,肺门,正常肺门主要由肺动脉、肺静脉、支气管等结构组成 位于两肺中野内带第2-4前肋间 左侧比右侧高1-2cm,肺门结构2,右上肺静脉分支与右下肺动脉干相交处为肺门角 右下肺动脉干直径小于15mm（小儿与气管直径相当） 左上肺静脉与左下肺动脉相交处为肺门点,肺门异常,肺门增大 肺门血管扩张 肺门淋

5、巴结增大 支气管肿瘤 肺门缩小 肺门移位 密度增高,肺纹理,肺纹理主要由肺动脉分支形成 观察肺纹理的变化主要依据印象、划线和对比等方法,肺叶 肺段,是肺脏的解剖结构,影像检查时只能大致判断其空间位置,胸廓疾病时判断位置有一定难度.,肺叶-右上肺叶,肺叶-右中叶,肺叶-右下叶,肺叶-左上叶,肺叶-左下叶,上叶肺段,下叶肺段,肺小叶 是具有纤维间隔的最小肺单位,肺腺泡（呼吸性小叶）,终末细支气管支配的远侧肺结构 是肺实质的基本组织学单位 是x线所能显示的基本病变单位,肺实质与肺间质,肺实质 具有气体交换功能的肺含气间隙及结构 主要是肺泡及肺泡壁,肺间质 肺组织的支架结构 主要由血管、支气管及肺泡间

6、隔的结缔组织构成,气管,宽度1.52cm 长度1113cm 第5-6胸椎水平分支 气管分叉角（隆突角）6085度,支气管,左右侧支气管分支形式与 肺叶一致，了解双侧支气管的分支有利于判断肺部病变的解剖位置 主-叶-段-亚段-小-细-呼吸-肺泡管-肺泡囊-肺泡（38级）,左右支气管的差别,纵隔,纵隔,分区在判断纵隔病变的来源与性质上意义重大,六分区法 食管前缘、 气管心血管前缘 胸骨角与第4胸锥体下缘连线,纵隔分区,纵隔的变化,增宽 变窄 移位 局部包块,膈,内前侧高的圆顶状 右侧较高 一般位于第9-10后肋或第6前肋水平 呼吸幅度1-3（3-6）cm 与胸壁相交肋隔角 与心脏相交心膈角,膈（变

7、异）,局限性膈膨升,波浪膈与梯状膈,纵膈CT 正常淋巴结不能显示,前纵隔淋巴结 前胸壁淋巴结 血管前淋巴结 中纵隔淋巴结 气管旁淋巴结 气管支气管淋巴结 支气管肺淋巴结 隆突下淋巴结 后纵隔淋巴结,正常纵隔CT解剖,胸腔入口：8大血管 胸骨柄：头臂血管 主动脉弓 主动脉窗 气管分叉 左心房层面,正常纵隔CT解剖,正常肺野与肺门CT解剖,肺野为透亮区域 下叶后部血管坠积效应 肺门上界为尖段支气管，下界为下叶肺段支气管 肺纹理呈条状、椭圆或圆形，与伴行支气管直径接近,纵膈CT 正常淋巴结不能显示,前纵隔淋巴结 前胸壁淋巴结 血管前淋巴结 中纵隔淋巴结 气管旁淋巴结 气管支气管淋巴结 支气管肺淋巴结

8、 隆突下淋巴结 后纵隔淋巴结,正常肺段与肺小叶CT解剖,肺叶之间的叶间裂表现为无肺纹理的透明带 肺段的区分以支气管分支判断 次级肺小叶是CT观察的基本肺单位,正常胸部的MRI表现,主要显示纵隔内和肺门部的血管、支气管结构,正常胸部检查报告-1,片序 胸部 站立后前位 胸廓对称，照片条件适中，气管居中；双侧肺野清晰，未见明显实质性病变；双侧肺门大小、位置、形态正常；纵隔未见增宽、移位及变形；双侧膈面圆滑，肋膈角锐利，心影大小、形态正常；双侧膈上肋骨未见明显骨质病变。 意见：双肺及心膈未见明显病变。,正常胸部检查报告-2,片序 胸部 站立后前位 意见：双肺未见明显实质性病变，心膈正常。,胸部疾病的

9、基本影像表现,同病异影，异病同影 基本病理决定病变的基本影像表现,支气管阻塞及其表现,支气管阻塞原因 管腔内堵塞：肿瘤、异物、分泌物、凝血块等 管壁增厚：肿瘤、创伤、炎症、畸形 管壁外压迫：肿瘤、淋巴结肿大,支气管阻塞的病理生理学和影像学 与胸腔的压力和小支气管壁肌肉的舒缩有关,支气管部分阻塞引起支气管的呼气性障碍，导致肺泡过度充气膨胀和肺泡壁破裂肺气肿,支气管完全阻塞后肺内气体18-24小时血液交换吸收，导致肺泡萎缩肺不张,肺气肿,直接征象 肺野透亮度增高（吸气相与呼气相接近） 肺纹理细、少 肺大泡,间接征象 桶状胸 膈肌低平、活动减弱 心影缩小、肺血管内粗外细萝卜根状,局限性肺气肿 较大支

10、气管病变，小儿多为异物，成人多为肿瘤,弥漫性肺气肿 终末细支气管节段的阻塞,检查肺气肿CT敏感度高，深呼吸时CT值变化小于100HU可明确,阻塞性肺不张 表现形式与不张部位和有无原发病变有关,直接征象 肺叶密度增高 肺叶体积缩小 叶间裂向心性移位 肺血管纹理聚拢,间接征象 肺门移位 代偿性肺气肿 纵膈心脏移位 胸廓塌陷 膈肌上升,右上叶肺不张,右中叶肺不张,左下叶肺不张,右下叶肺不张,盘状肺不张,肺实变,肺泡内的气体被渗出的液体、细胞及蛋白所代替 见于急性炎症、结核、肺水肿等,片状密度均匀增高影 密度均匀 边界模糊 叶间裂为界 大支气管气相,肺实变（图示）,增殖性病变（腺泡结节病变）,肺组织肉

11、芽肿、血管及其周围炎、间质浸润 见于慢性肺炎、结核、结缔组织疾病、肿瘤早期,结节点状阴影 梅花瓣状 密度较高 边界较清晰 直径4-6mm,增殖性病变（图示）,肺肿块,肿瘤组织增生堆积或炎症组织被纤维组织包裹,直径20mm以上阴影 数目、部位、边缘、轮廓、形态、密度、与肺门和胸膜的关系、合并空洞的特性是判断肿块性质必须参考的条件,良性肺肿块（图示）,恶性肺肿块（图示）,肺肿块的MRI,分辨肿块的性质 脂肪性： T1高，T2高 液性： T1均低，T2高 实性： T1中低， T2中高,分辨肿块与肺门大血管的关系,胸部肿块（MRI图示）,空洞,肺组织坏死、液化后经支气管排出,空洞壁的形态及厚度反应空洞

12、的性质,厚壁空洞=壁厚大于3mm,多见于肺脓肿、肺癌、部分肺结核等 癌性空洞：壁厚、不规则、偏心、壁结节,薄壁空洞=壁厚小于3mm,多见于肺结核 长期存在的结核空洞内可继发真菌感染（内部出现可移动的团状真菌球）,无壁空洞=虫蚀样空洞,见于肺结核的干酪性肺炎,空腔 肺内正常腔隙的病理性扩大,薄壁透光区：内无液平外无实变 见于肺大泡、肺气囊、肺囊肿、囊状支扩等,肺纤维化 肺组织炎变修复后的纤维组织增生,局限性：僵直索条状,广泛性：周围组织移位,网、线、条状影 肺间质浸润或增生,肺纹理增粗模糊 支气管壁增厚 小叶间隔显示 胸膜下条状影 蜂窝状改变 小结节影,钙化 肺组织坏死后钙盐沉着,不定形状的高密

13、度影：边界锐利、密度极高,钙化,胸腔积液,胸膜腔内液体量超过正常 胸腔积液的原因 炎性渗出 漏出液 血液 脓液 乳糜液,影像检查能明确积液的存在，但难以区别积液的性质 游离性 局限性 液气胸,少量胸腔积液,外后侧肋隔角变钝，膈肌活动正常 影像学检查方法对积液的敏感性：B超-CT-X线,中等量胸腔积液,下肺野密度增高 肋膈角消失 上界呈外高内低斜性弧线,大量胸腔积液,液体上界达到第1前肋水平 纵膈心脏向对侧移位,包裹性积液,自胸壁向肺野突出半圆形致密影： 边界清晰 密度均匀 上下缘与胸壁相交呈钝角,叶间积液,切线位失显示为叶间裂部位的梭形影,肺底积液（肺下积液）,“膈肌升高” 肋膈角变钝 卧位肺

14、野密度增高，膈肌正常,气胸 壁层或脏层胸膜破裂后气体进入胸膜腔,肺野外带无肺纹理透亮带 自发、张力、开放性,左侧少量气胸,液气胸 胸膜腔内液、气体共存,胸膜肥厚粘连 胸膜腔内纤维素沉着、肉芽组织增生,肋膈角消失变平，膈肌活动局限性受限,胸膜增厚超过1mm,胸廓塌陷,胸膜钙化,增厚胸膜内极高密度影，与胸壁组织分隔,常见肺与纵隔疾病 的影像表现与诊断,支气管扩张症Bronchiectasis,临床 咳嗽、咯血、大量脓性痰 儿童、青少年 常继发于慢性化脓性炎症,病理 支气管壁感染破坏 分泌物淤积 支气管内压增高 外在牵拉 发育缺陷 感染=淤积：主要过程,支气管扩张症的影像表现,平片 肺纹理异常 肺内

15、炎症 肺不张 肺循环异常,支气管造影可确定支气管扩张的存在、部位、范围、类型 高分辨率CT是最佳检查方法 支气管口径大于伴行肺动脉直径,支气管扩张症-影像表现,胸部平片 肺纹理改变 -增多增粗紊乱 -管状或杵状 -蜂窝状 -含有液平的多发囊状 肺内炎症 肺不张,支气管造影 支气管囊状或柱状增粗 CT 支气管口径大于伴行肺动脉；囊状影,影像表现：肺纹理、炎症、支气管口径,影像表现-多种形态肺纹理,影像表现：肺纹理与CT,影像表现-肺不张与柱状支扩,影像表现-CT的敏感性高于平片,右下柱状支扩,影像表现-混合型支扩,大叶性肺炎lobar pneumonia,临床 青壮年，冬春季 突起热、寒、铁锈色

16、痰,肺炎双球菌感染 充血期 红色、灰色肝样变期 消散期,大叶性肺炎的影像表现,充血期：肺纹理增强，CT可见肺野磨玻璃样变 实变期：典型的渗出性实变（片状、均匀、边界模糊或以叶间裂为界、含气支气管） 消散期：密度不均的斑片状,左舌叶肺炎,右上肺炎,右下肺炎,肺炎吸收,支气管肺炎bronchopneumonia,临 床 婴幼儿、年老体衰者 高热、咳嗽、泡沫脓性痰,病 理 多种致病菌 小支气管壁充血水肿 肺间质浸润 肺小叶实质炎性渗出 肺小叶组织坏死,支气管肺炎表现-常见,双肺中下野内中带 肺纹理增强模糊 沿肺纹理分布小片状模糊影,支气管肺炎表现-特殊,小儿肺门影增大模糊 局限性肺气肿（症状重而肺部

17、体征较轻）,间质性肺炎 interstitial pneumonia,临床 常继发于麻疹、百日咳、流感；成人多为肺间质纤维化 气急、咳嗽、紫绀、原发病症状；体征较少,病理 细小支气管浸润 间质结构炎性细胞浸润 淋巴管炎变 肺泡炎性渗出,间质性肺炎-X线表现,肺纹理增粗模糊 肺纹理交织成网 肺纹理间小点状影 肺门增大模糊 弥漫性肺气肿,间质性肺炎-CT表现,支气管血管束增粗模糊 磨玻璃样阴影 小片状模糊炎症 肺门淋巴结增大,肺脓肿lung abscess,临床 急起驰张高热、寒战、咳嗽、大量脓性腥臭痰,病理 吸入性、血源性、直接蔓延 化脓性细菌坏死性感染 细支气管阻塞、小血管炎性阻塞、肺组织坏死

18、液化排出,肺脓肿-急性表现,密度较高、边界模糊的致密影中出现有液平的空洞,肺脓肿-慢性表现,紊乱毛糙的实变影中不规则厚壁空洞；多叶受侵、多房相通、多支相连。,肺脓肿-血源性表现,两肺外围多发类圆形致密影，部分阴影内有液平。,肺结核 pulmonary tuberculosis,临床 低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲下降； 咳嗽、咯血、胸痛 高热、脑膜刺激,病理 人型或牛型结核杆菌 渗出：结核性肺泡炎 增殖：结核性结节肉芽肿,肺结核,病情进展方式 干酪样坏死 液化空洞形成 播散,病变愈合方式 吸收 纤维化 钙化 空洞瘢痕性愈合 空洞净化,肺结核-分类,现行分类 原发型肺结核（原发综合征、胸内淋巴结结

19、核） 血性播散型肺结核（急性、慢性） 浸润型肺结核（包括结核球、干酪性肺炎） 慢性纤维空洞型肺结核 结核性胸膜炎,98新定分类 原发性肺结核 血性播散性肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎 肺外结核,原发综合征,原发病灶：肺叶中部接近胸膜除淡薄不均渗出阴影 淋巴管炎：引向肺门的索条状影 淋巴结炎：肺门影增大,胸内淋巴结结核 侧位胸片和CT提高淋巴结增大的显示率,炎症型：肺门增大模糊,结节型：肺门纵隔旁肿块影,急性粟粒型肺结核,大量结核杆菌短期内多次进入血流播散至肺部 肺野内均匀分布、大小一致、密度相同的粟粒状影 要拍片检查，CT显示与肺血管无关的小点状影,亚急性或慢性血行播散型肺结核,少数结核杆

20、菌较长时间内多次进入血流播散到肺部 分布不均的多种性质的病灶；上多下少、上旧下新、上重下轻,浸润型肺结核,锁骨上下区中心密度较高边界模糊致密影 肺部渗出、增殖、播散、纤维化、空洞等多种性质病灶共存,浸润型肺结核-结核瘤,肺内类圆形致密影 边界清晰光滑 密度较高有较多钙化 卫星病灶 光滑 边缘,卫星病灶,浸润型肺结核-干酪型肺炎,密度较高的片状致密影 病灶内出现虫蚀空洞,慢性纤维空洞型肺结核,纤维厚壁空洞 广泛纤维化 支气管播散灶,结核性胸膜炎,不同程度的胸腔积液，可合并肺结核,支气管肺癌 bronchogenic carcinoma,起源于支气管上皮、腺体、细支气管及肺泡上皮。,肺癌的组织类型

21、,鳞癌：最多、大支气管、男性、生长慢 腺癌：女性、转移早 肺泡癌 未分化小细胞癌 肺泡癌,肺癌的生长部位,中心型：肺段以上支气管 外围型：肺段以下支气管 细支气管肺泡癌 (肺段型),肺癌的生长方式,管内型 管壁型 管外型 伏壁式生长,中心型肺癌,局限性肺气肿 固定部位反复发作吸收缓慢的炎症 肺门区肿块 支气管腔内肿块或狭窄阻塞,中心型肺癌,肺门肿块+肺不张或炎症=“彗星征” 右上叶反S征,周围型肺癌,肺内孤立肿块 病变进行性增大 边界清晰有短毛刺 轮廓分叶状或有切迹 小结节内含气支气管或空泡症，大肿块密度均匀,肺泡癌,肺内孤立结界内有空泡征或含气支气管 肺内弥漫性斑片状结节，可融合,肺泡癌,肺

22、癌的其他变化,增强扫描时CT值增高20HU以上 T1肌肉信号，T2不均匀高信号 肿块与纵隔血管间结构模糊消失，表现侵犯纵隔,肺癌的鉴别诊断,肺腺瘤：圆，边界光滑，强化度小 炎性假瘤：无毛刺或长毛刺，胸膜增厚 结核球：无毛刺，钙化多，卫星灶,肺癌的最佳影像检查安排,正侧位胸片是诊断肺癌的基本方法 CT是目前最佳检查手段 MRI可作为补充检查方法,肺部转移性肿瘤,血行转移：双肺多发密度一致、大小形态不一结节状影,淋巴转移：肺门影增大，自肺门向外部规则索条状影,肺转移性肿瘤,纵隔原发性肿瘤,病 理 神经源性肿瘤 恶性淋巴瘤 胸腺瘤 畸胎瘤 胸内甲状腺肿 支气管囊肿,临 床 无症状 胸骨后压迫感 上腔

23、静脉受压症状 气管受压症状 神经受压症状 内分泌症状 肿瘤破裂症状,纵隔肿瘤的影像表现,纵隔局限性肿块状突出 根据部位大致判断肿瘤来源 根据组织结构确定病变性质 可引起相邻结构的压迫或侵蚀,神经源性肿瘤 -后纵隔脊柱旁沟、可有脊椎和肋骨压迫,胸腺瘤-前上纵隔较低密度含脂肪,胸腺瘤-前上纵隔较低密度含脂肪,畸胎瘤-前中纵隔多种组织成分,淋巴瘤-中纵隔双侧多发淋巴结增大,支气管囊肿-中纵隔类圆形囊状,胸内甲状腺肿 -前上纵膈与颈部相连 -吞咽时移动,诊断纵隔肿瘤的要点,肿瘤的部位 肿瘤的形态 肿瘤的密度或信号 肿瘤的活动 肿瘤周围结构的变化,胸部骨折,注意骨折合并的胸内情况 逐根肋骨观察，胸骨体层或CT,肺挫伤,斑片状不规则实变 24-48小时后开始吸收,肺裂伤,肺内类圆形薄壁囊腔，早期与肺挫伤共存,支气管裂伤,多合并上位肋骨骨折 纵隔气肿而无胸腔积液 支气管周围透亮带 支气管错位、成角、中断 肺不张、气胸,