一例冠心病不稳定心绞痛的病例分析.ppt

1、一例冠心病一例冠心病 不不稳定心定心绞痛痛的病例分析的病例分析病情病情简介介基本信息：基本信息：女性患者，女性患者，70岁，体重，体重60kg主主诉：阵发性心前区疼痛性心前区疼痛2个月，加重个月，加重2天天 现病史：病史：患者患者2个月前因天气个月前因天气变冷出冷出现心前区疼痛，心前区疼痛，为压榨性榨性疼痛，伴疼痛，伴压迫迫紧缩感，持感，持续时间约2-3分分钟，每天，每天发作作2-3次，次，口服消心痛后可口服消心痛后可缓解，无解，无恶心呕吐，无肩背部放散痛，无大心呕吐，无肩背部放散痛，无大汗，无反酸汗，无反酸烧心。心。患者患者2天前，无明天前，无明显诱因心前区疼痛症状因心前区疼痛症状发作作较前

2、前频繁，性繁，性质同前。同前。为求系求系统诊治，就治，就诊于我院，于我院，门诊“冠心病不冠心病不稳定型心定型心绞痛痛”为诊断收入院。断收入院。现患者偶有心患者偶有心慌，心前区疼痛未慌，心前区疼痛未发作，乏力。病来无作，乏力。病来无发热，无咳嗽咯痰，无咳嗽咯痰，饮食可，睡眠差，二便正常。食可，睡眠差，二便正常。既往史既往史:糖尿病病史糖尿病病史4年年个人史：个人史：否否认吸烟吸烟饮酒史酒史家族史：家族史：否否认家族家族遗传性疾病史性疾病史过敏史：敏史：青霉素青霉素过敏敏查体：体：T36.5，BP140/80mmHg，P66次次/分，分，R18次次/分。分。辅助助检查：ECG（12-14）：）：窦

3、性心律，性心律，P 66次次/分分 冠脉冠脉CT（2009-7-20）：）：LAD钙化斑化斑块伴狭窄伴狭窄住院住院时间：12月月14日日-12月月22日日 入院入院诊断：断：1、冠心病、冠心病 不不稳定型心定型心绞痛痛 2、2型糖尿病型糖尿病 出院出院诊断：断：1、冠心病、冠心病 不不稳定型心定型心绞痛痛 2、2型糖尿病型糖尿病 3、亚临床甲减床甲减主要治主要治疗药物物1、营养心肌，改善心肌能量代养心肌，改善心肌能量代谢：二丁：二丁酰环磷腺苷磷腺苷钙注射液、注射液、盐酸曲酸曲 美他美他嗪（万爽力片）；（万爽力片）；2、抗板抗凝，、抗板抗凝，预防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹灵防血栓形成：阿司匹林

4、拜阿司匹灵肠溶片）、硫酸溶片）、硫酸 氢氯吡格雷（波立吡格雷（波立维片）、低分子肝素片）、低分子肝素钠（克（克赛注射液）；注射液）；3、控制心率，降低心肌耗氧：琥珀酸美托洛、控制心率，降低心肌耗氧：琥珀酸美托洛尔（倍他（倍他乐克克缓释片）；片）；4、扩张冠状冠状动脉，增加冠脉血流量：脉，增加冠脉血流量：单硝酸异山梨硝酸异山梨酯（依姆多（依姆多缓释 片）、尼可地片）、尼可地尔（喜格（喜格迈片）；片）；5、抗、抗动脉硬化，脉硬化，调节血脂，血脂，稳定斑定斑块：瑞舒伐他汀：瑞舒伐他汀钙（可定片）、依（可定片）、依 折麦布（益适折麦布（益适纯片）；片）；6、改善心室重构：、改善心室重构：盐酸酸贝那普

5、利（洛汀新片）；那普利（洛汀新片）；7、改善、改善脑代代谢：奥拉西坦（欧来宁胶囊）、：奥拉西坦（欧来宁胶囊）、长春西汀春西汀氯化化钠（杰力（杰力纾 注射液）；注射液）；8、控制血糖：阿卡波糖（拜唐苹片）；、控制血糖：阿卡波糖（拜唐苹片）；9、其他：左甲状腺素、其他：左甲状腺素钠（优甲甲乐片）、和血明目片。片）、和血明目片。治治疗过程程入院第一日（入院第一日（2011-12-14）：）：1、抗血小板、抗凝治、抗血小板、抗凝治疗，预防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹灵防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）溶片）100mg qd po+硫酸硫酸氢氯吡格雷（波立吡格雷（波立维片）片）75mg qd po

6、低分子肝素低分子肝素钠（克（克赛注射液）注射液）0.4ml q12h iH 药学学监护点：点：阿司匹林（拜阿司匹灵阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）拜阿司匹灵溶片）拜阿司匹灵肠溶片在溶片在饭 前用适量水整片送服，注意胃前用适量水整片送服，注意胃肠道反道反应 低分子肝素低分子肝素钠（克（克赛注射液）注射部位瘀点、瘀斑，一注射液）注射部位瘀点、瘀斑，一 般几天后会般几天后会缓解不需停止治解不需停止治疗，除非注射部位引起坏疽。，除非注射部位引起坏疽。双双联抗血小板抗血小板+抗凝治抗凝治疗，注意出血，注意出血倾向向 2、扩张冠状冠状动脉及外周血管，改善微循脉及外周血管，改善微循环：尼可地尼可地 尔片（喜格

7、片（喜格迈）5mg tid po 药学学监护点：点：扩血管作用可能血管作用可能产生生头痛，可痛，可耐受情况下耐受情况下应 继续使用，一般可逐使用，一般可逐渐缓解。解。3、控制心率，降低心肌耗氧量：琥珀酸美托洛、控制心率，降低心肌耗氧量：琥珀酸美托洛尔（倍（倍 他他乐克克缓释片）片）23.75mg qd po 药学学监护点：点：注意心率注意心率变化，避免静息化，避免静息时心率小于心率小于60次次/分分4、强化降脂，化降脂，稳定斑定斑块：瑞舒伐他汀：瑞舒伐他汀钙（可定片）（可定片）10mg qn po+依折麦布（益适依折麦布（益适纯片）片）10mg qd po 药学学监护点：点：使用使用时注意患者

8、肝功能，升高超注意患者肝功能，升高超过正常正常值3倍倍 时注意减量或停用；注意是否注意减量或停用；注意是否发生肌痛、抽生肌痛、抽 筋等肌肉症状，当筋等肌肉症状，当CK升高超升高超过正常上限正常上限5倍倍 时应停停药，以免，以免进展展为严重的横重的横纹肌溶解症。肌溶解症。5、改善心室重构：、改善心室重构：盐酸酸贝那普利（洛汀新片）那普利（洛汀新片）5mg qd po 药学学监护点：点：注意咳嗽的注意咳嗽的ADR，特点，特点为持持续性和停性和停药后消后消 失，若不耐受，更失，若不耐受，更换为ARB类；若出；若出现面面 部、唇部、舌部、唇部、舌头、声、声门和喉和喉头的水的水肿，立即，立即 停停药；注

9、意血；注意血钾及血肌及血肌酐水平。水平。6、改善、改善脑代代谢：长春西汀春西汀氯化化钠（杰力（杰力纾注射液）注射液）200ml qd ivgtt+奥拉西坦（欧来宁）奥拉西坦（欧来宁）0.8g bid po7、营养心肌，改善心肌能量代养心肌，改善心肌能量代谢：盐酸曲美他酸曲美他嗪（万爽力片）（万爽力片）20mg tid po+二丁二丁酰环磷腺苷磷腺苷钙注射液注射液40mg qd ivgtt入院第二日（入院第二日（2011-12-15）：）：化化验结果回果回报：HbA1c 7.3%，Glu0 6.84 mmol/L，TSH 7.976uIU/mL。冠脉冠脉CT结果回果回报：LAD肌肌桥 糖化血糖化

10、血红蛋白及空腹血糖偏高，蛋白及空腹血糖偏高，继续监测血糖；血糖；TSH高，高，请内分泌科会内分泌科会诊，根据会，根据会诊意意见用用药偶有偶有视物模糊，物模糊，请眼科会眼科会诊。入院第三日（入院第三日（2011-12-16）：）：心心脏彩超彩超结果回果回报：心内：心内结构大致正常，静息状构大致正常，静息状态下整体收下整体收缩 功能正常，功能正常，EF54%。颈动脉超声脉超声结果回果回报：左椎：左椎动脉大致正常，右椎脉大致正常，右椎动脉中脉中远段血段血 流速度减低；右流速度减低；右颈动脉脉轻度硬化度硬化样改改 变，左，左颈动脉脉轻度硬化度硬化样改改变下肢下肢动脉超声脉超声结果回果回报：双下肢：双下

11、肢动脉内膜欠光滑脉内膜欠光滑1、偶有心前区不适，、偶有心前区不适，给予予单硝酸异山梨硝酸异山梨酯（依姆多（依姆多缓释片）片）30mg qd po扩张血管，改善心血管，改善心绞痛症状。痛症状。药学学监护点：点：清晨服清晨服药，服用，服用时不能咀嚼或碾碎；不能咀嚼或碾碎；扩张血管血管 可能可能产生生头痛，痛，继续使用一般可逐使用一般可逐渐消失。消失。2、餐后血糖控制不佳，加用、餐后血糖控制不佳，加用给予阿卡波糖（拜唐苹片）予阿卡波糖（拜唐苹片）50mg tid po。药学学监护点：点：餐前或餐中服用，可能餐前或餐中服用，可能产生胃生胃肠胀气和气和肠鸣音，可耐受情况下音，可耐受情况下坚持使用。持使用

12、3、眼科会、眼科会诊意意见：复方血栓通胶囊：复方血栓通胶囊1.5g tid po+和血明目片和血明目片1.5g tid po，考，考虑复方血栓通胶囊复方血栓通胶囊 药理作用主要理作用主要为扩张血管，改善微循血管，改善微循环，与，与 使用的使用的药物物药理作用相近，理作用相近，暂不不给予，予，仅给 予和血明目片。予和血明目片。入院第四日（入院第四日（2011-12-17）：）：1、内分泌科会、内分泌科会诊意意见：亚临床甲减，左甲状腺素床甲减，左甲状腺素钠（优甲甲乐片）片）25g qd po。药学学监护点：点：早餐前半小早餐前半小时服用服用，可能降低降糖，可能降低降糖 药物的降糖效物的降糖效应，

13、注意，注意监测血糖血糖2、P64次次/分，琥珀酸美托洛分，琥珀酸美托洛尔（倍他（倍他乐克克缓释片）加片）加 至至35.625mg qd po 药学学监护点：点：注意心率，可能影响血糖代注意心率，可能影响血糖代谢，注，注 意意监测血糖。血糖。入院第六日（入院第六日（2011-12-19）：）：低分子肝素低分子肝素钠（克（克赛注射液）已使用注射液）已使用6天，天，暂停使用。停使用。入院第八日（入院第八日（2011-12-21）：）：心前区疼痛心前区疼痛发作次数明作次数明显减少，乏力减少，乏力缓解，症状明解，症状明显改善，可改善，可预约明日明日出院。出院。出院用出院用药教育：教育：1、低、低盐低脂糖

14、尿病低脂糖尿病饮食，食，监测血糖；血糖；2、出院、出院继续口服口服药物阿司匹林（拜阿司匹灵物阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）溶片）100mg日一次、硫日一次、硫 酸酸氯吡格雷（波立吡格雷（波立维片）片）75mg日一日一 次；阿卡波糖（拜唐苹片）次；阿卡波糖（拜唐苹片）50mg 日三次餐前口服；瑞舒伐他汀日三次餐前口服；瑞舒伐他汀钙（可定片）（可定片）10mg睡前口服、依折麦睡前口服、依折麦 布（益适布（益适纯）100mg日一次；琥珀酸美托洛日一次；琥珀酸美托洛尔（倍他（倍他乐克克缓释片）片）35.625mg日一次；日一次；盐酸曲美他酸曲美他嗪（万爽力）（万爽力）20mg日三次；尼可地日三次；尼可地

15、尔 （喜格（喜格迈）5mg日三次；日三次；盐酸酸贝那普利（洛丁新）那普利（洛丁新）5mg日一次；左甲日一次；左甲 状腺素状腺素钠（优甲甲乐片）片）25g日一次；和血明目片日一次；和血明目片1.5g日三次；日三次；单硝硝 酸异山梨酸异山梨酯（依姆多（依姆多缓释片）片）30mg日一次日一次3、半个月后复、半个月后复查甲功系列，内分泌甲功系列，内分泌门诊调整整优甲甲乐用量。一个月后心用量。一个月后心 内内门诊随随诊。药物治物治疗总结 针对UA的治的治疗：UA治治疗指南：指南：1、抗血小板治、抗血小板治疗；2、抗凝治、抗凝治疗；3、硝酸、硝酸酯类药物；物；4、受体阻滞受体阻滞剂；5、钙拮抗拮抗剂；6、

16、溶血栓治、溶血栓治疗（现已不主已不主张采用）采用）1、抗血小板、抗凝：、抗血小板、抗凝：双双联抗血小板治抗血小板治疗 低分子肝素取代肝素，无需低分子肝素取代肝素，无需监测凝血指凝血指标，治，治疗UA中中 疗程一般程一般为2-8天，使用天，使用6天天时停停药。2、硝酸、硝酸酯类药物控制心物控制心绞痛痛发作：作：单硝酸异山梨硝酸异山梨酯缓释胶囊胶囊可可缓慢慢释放，减少心放，减少心绞痛痛发作次数，作次数，缓解症状；尼可地解症状；尼可地尔预防心防心绞痛痛发作同作同时，改善微循，改善微循环。3、受体阻滞受体阻滞剂：对无禁忌症无禁忌症UA患者控制症状及改患者控制症状及改善善远近期近期预后均有好后均有好处，

17、给予予选择性性1受体阻滞受体阻滞剂琥珀酸美托洛琥珀酸美托洛尔，心率，心率稳定定时增加增加剂量，控制心率量，控制心率静息静息时不小于不小于60次次/min。4、CCB：未用，未用，对缓解冠脉解冠脉痉挛效果效果较好，好，为变异异性心性心绞痛首痛首选，患者血，患者血压不高，不高，暂不予使用，避免不予使用，避免出出现血血压过度下降。度下降。5、溶栓治、溶栓治疗：未用，采用未用，采用AMI的溶栓方法的溶栓方法治治疗UA有增加有增加AMI发生率的生率的倾向，向，现不不主主张使用。使用。6、冠心病二、冠心病二级预防：防：除上述除上述药物外物外给予予ACEI类盐酸酸贝那普利改善心室重构，他那普利改善心室重构，

18、他汀汀类瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀钙及胆固醇吸收抑制及胆固醇吸收抑制剂依折麦布抗依折麦布抗动脉硬化，脉硬化，调节血脂，血脂，稳定定斑斑块。针对糖尿病的治糖尿病的治疗：糖尿病是冠心病的高危因素，糖尿病是冠心病的高危因素，控制治控制治疗糖尿病可以降低冠心病糖尿病可以降低冠心病发生率，使用阿卡生率，使用阿卡波糖波糖联合胰合胰岛素控制血糖，注意素控制血糖，注意监测血糖。血糖。针对亚临床甲减的治床甲减的治疗：可降低心血管事件可降低心血管事件发生几生几率，率，给予左甲状腺素，定期予左甲状腺素，定期监测甲状腺素水平。甲状腺素水平。针对其他症状的治其他症状的治疗：和血明目片、和血明目片、长春西汀春西汀氯化化钠和奥拉

19、西坦和奥拉西坦患者入院后患者入院后针对冠心病冠心病 不不稳定心定心绞痛、糖尿病、痛、糖尿病、亚临床甲减床甲减给予系予系统的的药物治物治疗，同，同时进行冠心病二行冠心病二级预防用防用药，改善，改善长期期预后，延后，延缓冠心病冠心病进展，展，药物的种物的种类及及剂量量选择上基本上基本合理，住院期合理，住院期间症状明症状明显改善。但在降脂改善。但在降脂药物上物上应存在可改存在可改进之之处，患者血脂水平正常，作，患者血脂水平正常，作为冠心病的二冠心病的二级预防，他汀防，他汀类的的长期使用可以期使用可以获益，减少益，减少AMI发生几率，但患者生几率，但患者TC、TG等各等各项血脂指血脂指标均正常，可不均正常，可不给予依折麦布予依折麦布联合降脂。合降脂。谢谢指指导！