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1、晕厥的诊断思路,绍兴二院心内科 成银宏,Syncope,晕厥常常在身边发生,内容,晕厥的概念、病因及分类 晕厥的危害及预后 晕厥的诊断思路,什么是晕厥?,是一种症状 是指短暂的意识丧失和不能维持直立姿势 特点是起病迅速、持续时间短，并能自然、快速而完全恢复。 发生机制：全脑低灌注,短暂性意识丧失的分类,Brignole et al: Eur H J, 2001,真正的和表观的短暂性意识丧失,神经介导反射性 体位性 原发于心律失常 器质性心脏病或心肺疾病 脑血管病,表现类似晕厥的功能损害或意识丧失,比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等 表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性“晕厥”（躯体异常），
2、猝倒综合征，短暂性脑缺血发作等,晕厥,非晕厥,非晕厥!,急性中毒(e.g., 酒精) 癫痫发作 睡眠障碍 机能紊乱 (精神性假性晕厥) 外伤/脑震荡 低血糖 过度换气,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,真性晕厥的病因,体位性20%,心律失常,结构性心肺病变,1 VVS CSS 情境性 咳嗽 排尿后,2 药源性 ANS 衰竭 原发性 继发性 血容量不足、 出血腹泻、Addisons病,3 过缓 SN 功能低下 AV 阻滞 过速 VT SVT 长QT综合征 起搏功能障碍,4 急性心梗 主动脉缩窄 HCM 主动脉夹层 心房粘液瘤心包疾病或心包填
3、塞 肺动脉高压 肺动脉栓塞,神经源性40%,不能解释的原因 = 约 1/3,DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center,脑血管性,5 窃血综合征 TIA 癫痫,65 years n=607,65 years n=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18%,19%,Cardiogenic Vasovagal CNS Undetermined Other,晕厥的病因,内容,晕厥的概念、病因及分类 晕厥的危害及预后 晕厥的诊断思路,晕厥：一个严重的临床问题,占全部住院病人的1- 6% 占急诊病人的3 30%反复发
4、作 死亡率 7% 934为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30,常见并危险!,晕厥：一个严重的临床问题,普通人群中有40%在其一生中至少发生1次晕厥。 占老年人跌倒原因的0 占严重伤害的6%，如骨折、机动车事故 占轻微伤害的9，如撕裂伤、擦伤 用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵 将近50 未能明确诊断，不能给予有效治疗,麻烦、费钱!,晕厥严重影响病人生活质量,不安/忧虑,严重影响 日常生活,限制驾驶,影响就业,1Linzer.J Clin Epidemiol, 1991. 2Linzer.J Gen Int Med, 1994.,晕厥的危险性,确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加
5、，而多数的心律失常及心脏病皆可有效治疗,晕厥的预后,预后不佳 器质性心脏病 预后良好 45岁，健康，ECG正常 神经介导的晕厥 体位性低血压 不明原因晕厥,内容,晕厥的概念、病因及分类 晕厥的危害及预后 晕厥的诊断思路,心脏科医生,神经科医生,晕厥症状,真晕厥,诊断明确,病史 + 体检 + 心电图,除外诊断,治疗,诊断不明确,详细病史、家族史 查体,心脏病诊断程序,晕厥诊断程序,?,晕厥的初始评估,病史,神经介导性晕厥 无心脏病史 晕厥的病史长 在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生 长时间站立或拥挤，热的地方 晕厥伴恶心、呕吐 进餐时或餐后消化时 转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧） 劳
6、累后,提示晕厥特异性原因的临床表现,体位性低血压引起晕厥患者站立3分钟内，收缩压下降20 mm Hg和/或舒张压下降10 mm Hg可以诊断。 站立后 餐后 与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关 长时间站立特别是在拥挤，热的地方 具有自主神经疾病或帕金森病 劳累后,提示晕厥特异性原因的临床表现,心源性晕厥 严重器质性心脏病的表现 劳力时或平卧时 发作前有心悸或伴有胸痛 猝死的家族史 脑血管性晕厥 在胳膊运动时 两侧上肢血压或脉搏差距明显,提示晕厥特异性原因的临床表现,晕厥评估时医师的观点分歧,神经病学家,心脏病学家,初始评估,病史,体格检查和常规检查,体格检查 测定卧立位血压 (餐前
7、和餐后) 心脏检查 心律失常 瓣膜病 心功能受损 颈动脉窦听诊 颈动脉窦按摩,初始评估,方法：先右后左，单侧按压5-10s，按摩而不是阻断 颈动脉窦过敏：颈动脉窦按摩使血压下降 50mmHg, 或RR间期3s 禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑梗死史，3个月以内心肌梗死史 TIA 发生率 1/5000,晕厥的检查颈动脉窦按摩,晕厥的评估: 实验室检查,“常规检查” 血常规, 电解质, 血糖 心电图,“可选择的检查” 超声心动图 动态心电图 动态血压监测 动态事件记录器 植入式事件记录器,倾斜试验 电生理检查 神经系统检查 自主神经功能检查, 脑电图,眼动脉血流描记 ,颈动脉超声, 经颅多
8、普勒, CT, MRI 内分泌检查 血清儿茶酚胺, 尿甲氧基肾上腺素 其他心脏检查 运动试验, 冠脉造影,晕厥时心电图表现,心肌缺血 肺栓塞表现 不应用负性变频作用药物：窦率3s 高度房室传导阻滞 交替性左、右束支阻滞 快速性室上性心动过速，室速 起搏器工作异常 离子通道病（LQTS，Brugada),标准12导心电图 动态心电图检测 常规 Holter 常规 事件 记录仪 电话远程监测术 (MCOT) 植入式回路记录仪 (ILRs) 未来 结合 ECG / 血流动力学监测器,晕厥的常规检查心电图,心电事件记录仪,信息传递 患者激发 监测中心 有经验的监护器技师 医生全面阅读 适用的紧急医生联
9、系法则 传真给医生,先进的 ECG 检测系统 电话远程监测术(MCOT),植入式心电记录仪 (ILR),症状-心律相关性,ECG检测手段的选择,ILR,Event Recorders (non-lead and loop),Holter,12-Lead ECG,2 Days,7-30 Days,Up to 14 Months,10 Seconds,选择,时间 (月),0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,晕厥的检查: 神经科检查,并非诊断晕厥推荐的检查 有助于诊断癫痫,脑电
10、图,一些仍在使用的不当检查,ECG 血生化 胸部X线 Holter/Ecg 检测 CT/MRI 扫描 超声心动图 颈动脉窦按摩 EEG 颈动脉超声多普勒 Tilt 检查 腹部检查 EP 研究 冠造 运动试验,总共680名患者,7%,6%,95%,77%,13%,13%,18%,22%,20%,11%,27%,2%,1%,1%,ESC 指南认为有用,ESC指南认为无用,晕厥的评估,电生理检查 窦房结功能 房室传导 诱发室上性心律失常 诱发室性心律失常,晕厥的评估(cont),心源性晕厥的高危因素,电生理检查,考虑应用事件记录器,目前的建议,12导ECG应常规完成 入院监护：具有器质性心脏病或怀疑
11、恶性心律失常 Holter：频繁晕厥或先兆晕厥，具有致晕厥的心律失常心电图特征或临床表现(I);指导进一步评价如电生理检查(II),目前的建议,体外心电事件记录仪: 发作间期4周，临床和心电图表现提示心律失常(II) 植入心电事件记录仪: 全面评价仍未找到晕厥原因，临床和心电图表现提示心律失常，或频繁晕厥引起外伤(I) 临床和心电图表现提示心律失常引起晕厥，心功能正常，进行初次评价(II) 经常发作或引起创伤的，已明确或怀疑为神经源晕厥，在安装起搏器前评价心动过缓(II) 临床和心电图表现提示非心律失常引起，不需监测心电图(III),晕厥的评估,倾斜试验 动态血压/心电图监测 神经系统评估 内分泌的评估,明确晕厥原因所需检查,初始评估,1项检查,2项检查,=3项检查,未确诊,评估晕厥有无生命危险,晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心脏病、心肌缺血和其它少见的心脏异常死亡率很高 应明确有无增加死亡风险的危险因素：器质性心脏病、心肌缺血、预激、LQTS、Brugada、儿茶酚胺敏感多形室速,小 结,晕厥在临床常见，鉴别真的晕厥或类似晕厥 合并器质性心脏病的患者会增加死亡率 心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性 与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占50%，预后常较好 18-47%的晕厥为不明原因,谢谢,