临床医学概论：发热咯血呼吸困难06-1-3(6学时).ppt

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1、1,诊断学,上海中医药大学普陀临床医学院 诊断学教研室 欧少君 教授,2,常见症状 第一节 发 热,3,一、发热的定义： 任何原因使体温升高超过正常范围。 - 正常人的体温由大脑皮层和下丘脑的体温调节中枢 控制，并通过神经、体液因素调节产热和散热 过程，使其保持动态的平衡，故正常人的体温相对 恒定。当产热多于散热，体温高于正常即为发热。 - 体温测量的部位：口腔、腋下、肛门 - 正常人体温（口腔）36.337.2，受个体差异和机 体内、外因素的影响稍有波动。,4,- 生理变异：, 24小时内下午较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐 后略升高，波动范围1。 妇女经前、妊娠期稍高，老人稍低。 高温环境

2、下体温稍升高。,5,问诊方法,1、与感染有关的病史： 有无畏寒、寒战 、大汗、盗汗； 有无疲乏感、头痛、肌肉酸痛等 对起始情况、热型、退热药的反应 精神状态、食欲、体重、睡眠、大小便 接触史、不洁食物、手术史、分娩史等 发病季节与地区、有无其他用药情况等,6,2、发热时间、起病缓急和程度：,长期发热 - 伤寒 结核等 起病急 - 感染 中暑 中毒 脑出血等 感染发热 - 较高 低热 - 坏死物吸收 植物神经紊乱等,7,基础知识,1、发热的分度（口表为标准）： - 低热：37.338 - 中等度热：38.139 - 高热：39.141 - 超高热：41以上,8,2、发热的临床过程及特点,疲乏无力

3、、肌肉酸痛、皮肤苍白、干燥无汗、 四肢末端冷、畏寒、寒战。(产热散热T)。,高热期,寒战消失、皮肤血管舒张、皮肤发红并有灼热感、呼吸加快加深、出汗。(产热散热),出汗多、皮肤潮湿。(产热散热)。,37,41,上升期 (骤升型、缓升型),下降期 (骤降型、缓降型),9,体温上升和下降类型 - 骤升型：体温在数小时内上升达39-40 或以上 常伴有寒战 - 缓升型：体温逐渐上升 数天内达到高峰 - 骤降型：体温在数小时内下降至正常水平 - 缓降型：体温在数天内逐渐下降至正常,10,发热的临床经过与特点,(1)体温上升期： 骤升型：数小时内上升达3940或以上 常伴有寒颤 - 肺炎球菌肺炎 败血症

4、疟疾 流行性感冒 急性肾盂肾炎 缓升型：逐渐上升 数天内达高峰 - 结核病 伤寒 布氏杆菌病等 上升过程常有- 疲乏无力 倦怠 肌肉酸痛 皮肤苍白 干燥无汗 四肢末端发冷 畏寒或寒颤等,11,高热期： 因引起发热的病因不同 持续时间有差异 疟疾 - 持续数小时 肺炎球菌肺炎 流行性感冒 化脓性扁桃体炎 - 持续数天 伤寒 - 可持续数周 此期临床表现明显 - 头痛 皮肤潮红 灼热 呼吸加深加快 脉搏心律加快 食欲减退 腹胀或便秘 重者可有不同程度的意识障碍及谵妄 惊厥等 中枢神经系统功能紊乱表现,12,(3)体温下降期 骤降型：数小时内迅速下降至正常水平 常伴有大汗淋漓 - 疟疾 肺炎球菌肺炎

5、 输液反应等 缓降型：数天内逐渐降至正常 - 结核病 风湿热等,13,热型与临床意义：,按常规方法测量发热病人的体观温 并标记 在体温单上 所形成不同形态的体温曲线即热型 - 许多发热性疾病有比较特征的热型 - 典型的热型对疾病的诊断有价值 - 常见热型：稽留热 驰张热 间歇热 波浪热 回归热 不规则热,14,（1）稽留热 持续高热 体温维持在3940 24小时内体温 波动不超过1 可持续数天至数周 - 肺炎球菌肺炎 伤寒等的高热期,15,（2）驰张热：又称败血症热 消耗热 高热 体温在39以上 24小时内波动超过2 但体温最低时 高于正常 - 败血症 脓毒血症 重症肺结核 感染性心内膜炎 风

6、湿热等,16,（3）间歇热： 突然高热 体温突然升高达39以上 持续数小时又 迅速降至正常 经过数小时或数天间歇后 体温又突然升高 如此反复交替出现 - 疟疾 急性肾盂肾炎等,17,（4）波浪热 体温在数小时内逐渐上升至39或以上 经数天降 至正常 持续数天后又开始发热 如此反复多次 - 布氏杆菌病,18,（5）回归热 体温急骤上升至39或以上 持续数天后 又骤然下降至正常 高热期与无热期 各持续若干天后规律性交替出现 - 回归热 霍奇金病,19,（6）不规则热 发热的体温曲线无任何规律 - 可见许多病 结核病 风湿热 支气管肺炎 渗出性胸膜炎 癌性发热等,20,热型及临床意义,21,发热伴随

7、症状#,22,23,咳嗽 喀痰 肺 支气管炎,尿频、尿急、 尿痛 尿路感染 腹泻 肠道感染 口唇单纯疱疹 肺炎链球菌肺炎 流脑 流感等,24,常见症状 第二节 呼吸困难,25,定义 呼吸困难,主观上 感觉空气不足 呼吸费力 客观上 用力呼吸 张口抬肩 重者可出现鼻翼煽动 端坐呼吸 发绀 辅助呼吸机也参与呼吸运动 并有呼吸频率 深度及节律的异常,26,临床上常见的呼吸困难,1、端坐呼吸 平卧时- 感觉呼吸急促和呼吸困难 当躯干上部直立时- 症状可缓解或消失 2、夜间阵发性呼吸困难（PND） 入睡后12小时因阵发性憋气或呼吸 困难而惊醒,27,问诊方法,1、气短或呼吸困难 - 有还是无 2、发生的

8、时间和性质 包括：睡时需垫多高或被迫坐位方可入睡 入睡后几时被憋醒 有无喘息或咳嗽 夜间因呼吸困难而醒后用何法缓解等,28,基础知识,端坐呼吸的诱因 卧位时胸腔内血容量增多 水平位比立位时多约500ml - 肺活量降低 肺活量降低的最重要因素 - 肺顺应性下降 夜间阵发性呼吸困难（PND）的原因 - 夜间迷走神经兴奋 冠脉收缩 心肌供血减少 - 平卧时静脉回流增加 肺瘀血加重 - 支气管壁水肿 支气管痉挛,29,心源性呼吸困难,左心衰竭 - 由于肺淤血 肺组织弹性降低 肺泡与毛细血管的气体 交换受到障碍 - 呼吸困难 - 特点：活动 仰卧位时出现或加重 休息 坐位时减轻 （坐位时回心血量减少

9、肺瘀血减轻 膈下降 肺活量增加）夜间阵发性呼吸困难（夜间迷走神经兴奋 冠脉收缩 心肌供血减少 平卧肺瘀血加重） - 严重时出现心源性哮喘 右心衰竭 - 由于体循环瘀血所致呼吸困难,30,临床意义,端坐呼吸和PND - 左心衰竭和严重二尖瓣狭窄 的最典型表现（非心衰特有） 左心衰竭或严重二尖瓣狭窄时 因肺静脉压和肺毛细血管压高- 肺淤血-严重的可 致肺水肿（急性左心衰） 左心衰竭基础上出现右心衰竭- 肺淤血程度 可减轻,31,常见症状,第三节 呕血与咯血,32,一、 呕血,食管 胃 十二指肠 肝 胆 胰等脏器出血 或胃空肠吻合术后的空肠出血 - 血液从口腔呕出 须与咯血仔细鉴别 鼻腔 口腔和咽喉

10、部等出血吞咽后再呕出 - 不属呕血范围,33,问诊方法,出血量多 胃内时间短 - 鲜红色 暗红色 混有血凝块 出血量少 胃内时间长 - 咖啡样棕褐色 （胃酸和胃蛋白酶的作用） 应询问- 呕吐物为暗红色或咖啡色 用杯等参照物 估计量是否混有食物或血块等性状 与进餐 饮酒或药物有无关系等 轻重程度与出血量 出血速度有关 出血量大 速度快 - 病情越重 休克症状与体征可发生在呕血黑便之前,34,问诊方法,休克典型表现 - 面色苍白 冷汗 脉细弱 血压下降 尿量减少 可伴有 - 烦躁 头晕 乏力 心悸等 胃出血史 病因诊断 家族出血史 抗凝药等,35,基础知识,呕血-往往是上消化道出血的结果 十二指肠

11、空肠韧带以上部位出血 包括动静脉破裂 毛细管损害或凝血障碍等引起 胃酸和胃蛋白酶-对黏膜和血管具有消化和侵蚀作用 胃酸返流-食管炎或溃疡的重要原因 食管内静脉压力升高 - 食管静脉破裂的主要原因 往往表现为急性大量呕血 病因常见次序 消化性溃疡 - 食管 - 食破 - 急性胃黏膜 - 胃癌 （最常见） （次要原因）,36,临床意义,1，食管疾病 - 返流性食管炎 静脉曲张 食管喷门黏膜撕裂 食管癌 食管异物 食管喷门裂孔疝 主动脉瘤破裂等 2，胃与十二指肠 - 消化性溃疡 药物和应急性溃疡 胃静脉曲张 胃炎（ASA 乙醇） 遗传性出血性毛细管扩张症 肿瘤（癌 肉瘤 良性瘤） 胃黏膜脱垂急性胃黏

12、膜病变（药物和应急）等 3，其他- 主动脉小肠瘘 胰腺炎 胆道出血 血液恶病质 抗凝治疗 胶原性疾病 尿毒症等,37,病因常见次序,十二指肠球溃疡 - 胃溃疡 - 糜烂性胃炎 -食管静脉曲张- 返流性食管炎,38,二、咯血 咯血- 喉部及喉以下的呼吸器官出血经 咳嗽由口排出 - 咯血量多少不一 一般呈红色 - 需排除口腔 鼻咽部 消化道出血,39,40,问诊方法,真正的咯血 - 一般是咳嗽引起的 口腔 鼻咽部出血可流入口中或上呼吸道 - 但无咳嗽 上消化道出血返流 - 也不伴咳嗽 应同时询问有关量 颜色 性质和持续时间等 过去咳血 痰血史 有无伴随症和前驱症 吸烟史等,41,咯血的伴随症状#,

13、发热：肺结核 肺炎 肺脓肿 流行性出血热 胸痛：大叶性肺炎 肺结核 肺梗塞 肺癌 脓痰：支扩 肺脓肿 肺结核空洞合并感染 皮肤粘膜出血：血液病 流行性出血热 钩端螺旋体病 黄疸：钩端螺旋体病 肺梗塞 杵状指：支气管扩张 肺脓肿 肺癌,42,基础知识,引起咯血的几种临床情况： 1,由坏死 糜烂 侵蚀 淤血或损伤使支气管血管或分支 破裂进入气道内 - 引起咯血 （特别是肺TB 干酪样 坏死等） 2,支气管炎症（包括支扩等）使炎性血管增多 黏膜脆薄 加之咳嗽等牵引- 引起咯血 3,肺内肿瘤本身坏死破入气道或侵蚀附近血管 - 引起 咯血 4,二尖瓣狭窄肺静脉和支气管静脉压力增高 吻合处破裂 - 引起咯

14、血 5,肺脓肿 肺梗死 坏死性肺炎和血管炎等致肺实质血管 坏死- 引起咯血,43,临床意义,年龄与生活习惯 - 青壮年：支气管扩张 肺结核 风湿性心脏病二尖瓣狭窄 - 40岁以上的吸烟者：慢性支气管炎 肺癌 - 生食海鲜：肺吸虫病 咯血量 - 小量：24小时内咯血量100ML以内 肺癌多为持续或 间断痰中带血 肺淤血常见少量咯血或痰中带血丝 - 中等量：24小时内咯血100500ML - 大量： 48小时内咯血量600ML以上（24小时内500ML以 上）或咯血出现窒息。 常见于支气管扩张、慢性空洞型肺结核 全身情况 - 全身情况差 咯血时间长 体重减轻：肺结核 肺癌 - 全身情况好 反复咯血

15、： 支气管扩张 肺囊肿,44,临床意义,大量咯血 - 肺部恶性病变 TB 急性肺化脓症 脓样痰 - 肺脓肿 呼吸困难 胸膜性胸痛和小量暗红色痰 - 肺梗死 健康年轻妇女中等量咯血 间歇可2年以上-支气管腺瘤 有皮肤毛细血管扩张症的咯血者 -遗传性毛细血管扩张症,45,（一）咯血与呕血的鉴别：,46,常见症状,第四节 腹 痛,47,定义,腹部疼痛称为腹痛,48,腹部脏器示意图,49,问诊方法,疼痛部位： 用手指明确指出疼痛部位 可取不同的体位复核疼痛的确切部位 有无放射痛： 放射对应在什么部位 有无先其他部位然后转移到腹部 疼痛性质： 像饥饿痛 持续剧痛 痉挛痛 烧灼感 压迫感 刺痛 酸痛 热感

16、等,50,问诊方法,严重程度： 可继续活动还是被迫停止？ 需躺下？ 需止痛药？ 需看急诊？ 伴随症状： 发热 寒战 腹泻 恶心 呕吐 黄疸 腹胀 便秘 尿频 尿色等 诱发因素： 进食后立即或数小时发生 ？进特殊食物后？ 饮酒后？ 服某药后？ 紧张时？ 排便时？ 身体活动时或特定体位时？,51,问诊方法,疼痛缓解因素： 进食？抗酸剂？解痉剂？特殊体位？ 止痛剂？排气排便？呕吐？暧气？膀胱空？ 生活习惯： 活动和饮食对诱发或终止的影响 夜间发作？ 痛醒现象？ 清晨腹痛？ 各餐时或餐后腹痛？ 排便前后腹痛？ 有无时间规律？ 因痛不能入眠？ 周期性因素： 一年中某季节？ 月经周期？,52,慢性腹痛：起

17、病缓慢 病程长 疾病迁延 间隙发作# 1、消化性溃疡：胃 十二指溃疡 2、腹腔内脏器的慢性炎症：反流性食管炎 慢性胃炎 慢性胆囊炎 慢性胰腺炎 结核性腹膜炎等 3、腹腔内脏器扭转：慢性胃扭转 慢性肠扭转 4、腹内实质性脏器病变：肝瘀血 肝炎 肝脓肿 5、腹内肿瘤：胃癌 大肠癌 肝癌 胰腺癌等 6、中毒与代谢：铅中毒 尿毒症等 7、神经精神因素：胃神经官能症 肠易激综合症 胆道运动功能障碍等,53,基础知识,传送腹部疼痛的神经通路 1, 内脏性疼痛传导纤维（多伴随交感神经传递） 相应受体位于脏器壁内：对牵引 痉挛敏感 对神经切断 温度不敏感 2,躯体性疼痛传导纤维 相应受体位于腹膜壁层 肠系膜和

18、横膈周边部： 对压力 摩擦 扭转 牵引 化学物质 毒素 酶 浸润和水肿敏感,54,疼痛的发生机制#,致痛物质 (K+、H+、组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等),刺激,痛觉感受器 (游离神经末梢),疼痛,脊髓的后根神经节细胞,大脑皮层中央后回 第一感觉区,内 囊,沿脊髓丘脑侧束,冲动,（定位）,55,- 头面部疼痛的传导途径 疼痛由三叉神经传导 沿三叉神经丘脑束上行至脑桥与脊髓丘脑束汇合 传入大脑皮层 - 内脏疼痛的传导途径 疼痛由交感神经传入 经后跟进入脊髓 随后沿躯体 神经相同的路径到达大脑感觉中枢,56,疼痛的情绪反应发生机制#,致痛物质 (K+、H+、组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺

19、素等),刺 激,痛觉感受器 (游离神经末梢),脊髓的后根神经节细胞,脊髓内弥散,沿脊髓网状纤维、脊髓中脑纤维、脊髓丘脑内侧部纤维,脑干网状结构、脊髓丘脑内侧部和边缘系统,疼痛的情绪反应,引起,57,腹痛的临床表现#,1、腹痛部位 2、腹痛性质和程度 3、诱发因素 4、发作时间与体位的关系,58,临床意义,腹痛部位 中上腹部痛：胃 十二指肠 急性胰腺炎 右上腹痛：肝胆疾病 右下腹痛：急性阑尾炎 回盲部病变 脐部或脐周痛：小肠疾病 下腹痛：结肠疾病 盆腔疾病,59,临床意义,胃源性上腹痛：内脏性疼痛传导纤维 位于中线附近 难准确定位 与进食有关 良性或恶性胃溃疡：胃酸刺激常腹痛 进食或抗酸剂可缓解

20、 十二指肠溃疡：临床最为常见 中上腹略低略偏右 午餐前 晚餐前和半夜痛常见 （与此时胃酸分泌及未稀释有关） 胆囊疾患：中上或右上腹 具有躯体性疼痛特点 阵发性剧痛 放射至右上腹和右肩胛下区 炎症波及腹膜则局限于肋下区（胆囊位置）,60,临床意义,胰源性：中上腹部 特点 - 腰背部束带状疼痛 躯体性剧痛 病变部位和范围常放射到 -右上或左上 背部和左肩部 小肠病变：脐周痛 急性阑尾炎：始於中上腹-几小时后转移至右下腹 病变过程涉及脏层和邻近壁层腹膜 - 躯体性疼痛性质 结肠病变：脐中部或脐下部 指肠病变：下腹部的耻骨上区,61,常见症状,第五节 水 肿,62,定义,水肿 过多的液体潴留在组织间隙

21、中而出现的肿胀 分类 全身性水肿：表现为全身性 局限性水肿：局限于身体某一部位 积水（液） - 过多液体聚集在体腔内 不包括内脏器官的局部水肿： 脑水肿 肺水肿等,63,问诊方法,何时发现水肿？ 开始于何部位？ 局限性？ 多中心或弥漫性？ 对称性或非对称性？ 何时何部位有过浮肿？ 一天中某一时间何部位更明显？ 站立一天后或早上醒来时何部位更明显？ 各部位情况： 脚和踝部 腹部 眼睛周围 手和手指 肿胀的严重程度： 鞋太紧？ 裤带太紧？ 衣服要大一号？,64,问诊方法,需利尿剂排尿？ 与月经有关？ 与情绪有关？ 水肿总在某一侧更明显？ 有无相关的病史： 心脏病 肺病 肝脏病 肾脏病 本人或家族有

22、无糖尿病,65,基础知识,组织液 正常情况下 - 血管内液体不断地 从毛细血管动脉端滤出到组织间隙 同时 组织液又不断从毛细血管静脉端回吸收到血管中 二者保持动态平衡 - 使组织间隙无过多液体积聚,66,基础知识,保持动态平衡的主要因素： 1,毛细血管内静水压 2,血浆胶体渗透压 3,组织液胶体渗透压 4,组织间隙组织压 当动态平衡受到破坏时可产生水肿 产生水肿的主要因素： 1,钠与水潴留 2,毛细血管滤过压升高 3,毛细血管通透性增高 4,血浆胶体渗透压降低 5,淋巴液循环受阻 正常情况下： 人体有相当强大的生理调节机制 以保持机体的内环境稳定,67,临床意义,间歇性水肿或持续性水肿： 心

23、肺 肾 肝 内分泌 营养性 免疫性或寄生虫等疾病 眼睑部水肿 同时有血尿 高血压和呼吸困难： -急性出血性肾小球肾炎 眼睑部水肿伴腹部肿胀 泡沫尿 - 肾病综合征 慢性肾炎等,68,临床意义,单侧下肢肿胀 站立时为紫色： - 潜在慢性静脉功能不全 长期站立后或月经周期伴发的水肿： - 一般无临床意义,69,心源性和肾源性水肿的鉴别,心源性水肿 肾源性水肿 开始部位 从足部开始 向上 延及全身 从眼睑颜面 开始延及全身 发展快慢 发展较缓慢 发展迅速 水肿性质 比较坚硬 移动性小 软而移动性大 伴随病症 心力衰竭病症：心脏增大 肾脏病其他病症：高血压 心脏杂音 肝肿大 蛋白尿 血尿 管型尿 肝颈

24、静脉回流征阳性 眼底改变 静脉压升高,70,常见症状,第六节 昏 迷,71,定义,是高级神经活动受到严重抑制的表现 是一种严重的意识障碍 往往对刺激失去正常反应或全无反应 根据运动 感觉及反射功能的障碍程度 分为浅昏迷和深昏迷两类：,72,定义,浅昏迷： 随意运动丧失 对周围事物及声光等刺激 -全无反应 对较强的疼痛尚存 - 痛苦表情 简单防御动作 特别需要注意： 吞咽 咳嗽 角膜反射及瞳孔对光反应 - 仍然存在 呼吸 脉搏和血压等- 无明显改变,73,定义,深昏迷： 全身肌肉松弛 处于被动体位 对各种刺激- 全无反应 特别需要注意： 吞咽 咳嗽 角膜和腱反射及瞳孔 对光反应- 均消失 大小便

25、失禁 -仅维持呼吸和心跳功能,74,问诊方法,全部病史必须依靠知情者提供 抢救接诊时问诊需特别注意： 1, 抓紧时间 重点突出 2, 边抢救边补充收集各个方面资料 3, 综合分析 快速正确地判断病情,75,问诊方法,初步问诊的重点应围绕4个方面： 1、昏迷是急起的还是缓慢的 中毒和物理因素- 很急且出人意料 脑外伤 脑出血昏迷- 发生较快 急性感染性疾病所致昏迷 - 多见于疾病高峰阶段 代谢性疾病的昏迷 -多随病情逐渐加重而缓慢发生,76,问诊方法,2、昏迷是在什么情况下发生的 物理因素-电击 溺水中暑等情况 中毒-常有毒物接触史 如喷洒敌敌畏后发生要考虑有机磷中毒 一氧化碳中毒-多见在通风不

26、良的室内 与夜间或早晨被发现处于昏迷状态 慢性疾病的昏迷-多系代紊乱引起 急性病病程中出现的-多为感染所致,77,问诊方法,3、昏迷前后伴有的症状 高热后昏迷-多考虑为感染性疾病 有脑膜刺激征-脑膜炎或颅内感染 伴有偏瘫-为脑卒中或脑瘤 肝性脑病- 多有肝病症状 如黄疸 腹水 蜘蛛痣等 尿毒症昏迷-多有水肿 贫血 高血压等,78,问诊方法,4、既往病史 - 为判定昏迷病因的重要参考 注意询问: 是否有可发生昏迷的病患 - 高血压 动脉粥样硬化 - 风湿性心脏瓣膜病 肺源性心脏病 - 肝硬化 慢性肾炎 - 慢性肾盂肾炎 糖尿病等,79,基础知识及临床意义,多因素引起 常见因素 : 1、感染性疾病

27、 中毒性痢疾 败血症等 - 毒素侵入中枢神经而引起昏迷 脑与瓣膜的感染引起的昏迷 - 病原体直接损害中枢神经有关,80,基础知识及临床意义,2、颅脑非感染性疾病 脑卒中 脑瘤 颅脑外伤- 均可引起昏迷 原因- 脑组织受到破坏 压迫 或脑细胞功能严重障碍有关,81,基础知识及临床意义,3、代谢紊乱 肝硬化 糖尿病 尿毒症 低血糖病 - 均可出现昏迷 由于- 脑细胞代谢障碍 或代谢的有毒物质作用于 中枢神经系统,82,基础知识及临床意义,4、中毒 一氧化碳 安眠药 有机磷农药 酒精等中毒 -可直接抑制中枢神经系统引起昏迷,83,基础知识及临床意义,5、物理因素 高热 中暑 电击 溺水 冻僵等 都可造成大脑皮质功能 -直接受损而昏迷,84,基础知识及临床意义,6、内分泌功能障碍 脑垂体功能减退 甲状腺功能亢进 甲状腺功能减退 肾上腺功能减退危象等 都可引起昏迷,