外科水、电解质和酸硷平衡失调-final-16.3.1.ppt

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1、外科水、电解质和酸碱平衡失调,湘雅二医院肝胆胰外科,生命的起源-海洋,老子:水为五行之首, 万物之始; 上善若水 东汉医学家张仲景:水为何物? 命脉也! 明朝李时珍本草纲目:水被列为各篇之首, 被称为百药之王. ARCHE万物之母,水和电解质的生理功能,水、电解质、有机物 内环境稳定 物质代谢正常进行 生理功能正常发挥,体 液,概述,正常体液容量、渗透压、电解质重要意义 体液水和电解质为其主要成分 体液量（占体重） 男性：60 女性：50 新生儿：80,体液的含量和分布,一、人体水的含量与分布 细胞内液（40%） 体液（60%） 血浆（5%） 细胞外液 细胞间液（15%） 体液含量随性别、年龄

2、、胖瘦、疾病的不同而异,组织间液：功能性和无功能性细胞外液 功能性细胞外液在维持机体水电解质平衡起重要作用 无功能细胞外液对体液平衡作用小 结缔组织液 脑脊液 关节液 消化液,体液的含量和分布,一、水的生理功能,构成组织的重要成分 调节和维持体温的恒定 参与体内物质代谢和运输养料 润滑作用,二、水的来源和去路 （动态平衡）,饮 水 （1200 ） 食 物 （1000 ） 代谢水（ 300 ）,水的动态平衡与临床的关系,肾脏排尿（1500 ） 皮肤蒸发（ 500 ） 肺 呼 出（ 350 ） 粪便排出（ 150 ）,二、电解质的生理功能,构成组织与体液的成分 维持体液的酸碱平衡与渗透压 维持神经

3、、肌肉的应激性 维持酶的活性 参与组成体内有特殊功能的化合物,1、构成组织与体液的成分,体液：Na+、K+、Cl-、 HPO42-、HCO3- 骨骼：钙、磷,电解质的生理功能,2、维持体液酸碱平衡与渗透压,电解质的生理功能,3、维持神经、肌肉应激性,K+Ca2+神经肌肉应激性手足抽搐 K+Ca2+神经肌肉应激性肌肉无力,电解质的生理功能,3、维持神经、肌肉应激性,K+抑制心肌兴奋性，严重时心跳停止在舒张期 K+心率紊乱，使心跳停止于收缩期 Na+Ca2+拮抗K+对心肌的作用,电解质的生理功能,4、维持酶活性,K+糖原合成酶激活剂 Mg2+磷酸化酶激活剂 Cl-唾液淀粉酶激活剂 Cu2+唾液淀粉

4、酶抑制剂,电解质的生理功能,5、参与组成体内有特殊功能的化合物,Fe2+参与合成血红蛋白、细胞色素 碘参与合成甲状腺素（T3、T4） Zn2+参与胰岛素合成 磷酸参与核苷酸和核酸的合成,电解质的生理功能,体液交换,离子成分 细胞外液 细胞内液 阳离子 Na+ K+ Mg2+ 阴离子 Cl- HCO3- 蛋白质 HPO42+ 蛋白质 血浆渗透压290310 mOsm / L,电解质的含量和分布特点,电解质的含量和分布特点,溶液呈电中性 细胞内外电解质的分布差异大 细胞内外的渗透压相等 细胞外液中血浆和蛋白质含量相差较大,钠钾ATP酶作用示意图 （维持细胞外高钠，细胞内高钾）,From Sabis

5、ton Textbook of Surgery, 17th ed,二、电解质的代谢,钾代谢 钠、氯代谢 钙、磷代谢,（一）钾(kalium)代谢,总量120g，需要量2-4g/天,分布：98%细胞内液，一半存在与肌肉组织中,摄入：蔬菜、水果和肉类，进入细胞需依赖钠泵主动转运， 通透、平衡速度慢。（临床补钾严禁静脉推注而尽量 口服或静脉缓慢滴注，以防高血钾。）,排泄：皮肤、肠道、肾脏，“多吃多排，少吃少排，不吃也排”,物质代谢：糖原、蛋白质合成时血钾进入细胞低血钾,糖原、蛋白质分解时细胞中钾离子进入血液血钾,（二）钠natrium 、氯chlorin代谢,1. 含量与分布 健康成人，钠总量约60

6、g，氯总量约100g。 血钠浓度为135145mmol/L 主要分布在细胞外液 血氯浓度为98106mmol/L NaCl(sodium chloride)的摄入 成人每日最低需NaCl量：5g左右， 主要来自膳食中的氯化钠。 一般进食可达715gNaCl，提倡吃得清淡些。,汗腺（显性汗）大量出汗时 有3条排泄途径 消化道严重呕吐、腹泻时 肾脏主要排泄途径 肾脏排Na+ （Cl-）具有很强的调节能力,NaCl的排泄,肾脏排泄NaCl特点： 多吃多排，少吃少排，不吃几乎不排,（三）钙、磷代谢生理功能,钙组成骨骼成分 降低神经、骨骼肌兴奋性，参与肌肉收缩 参与血液凝固 增强心肌收缩 参与腺体分泌

7、第二信使作用,磷组成骨骼和牙齿成分 核酸和磷脂的成分 辅酶的成分 能量载体组成 参与维持酸碱平衡等。,（三）钙calcium、磷phosphor代谢 含量与分布,含量：钙总量700-1400g 磷总量400-800g,分布：骨骼、牙齿。 99%钙以羟基磷灰石形式存在于骨骼 86%磷以骨盐的形式存在于骨骼和牙齿中,0.1% 钙 0.2% 磷,体液平衡及渗透压调节(1),由神经内分泌分流调节，肾主要调节器官。 下丘脑垂体后叶ADH 水调节尿量变化维持正常渗透压。 肾素醛固酮 Na+调节尿Na+变化维持血容量。,体液平衡调节,下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统的调节 肾素-醛固酮系统的调节 心钠素调节

8、,（一）神经-内分泌系统的调节-渗透压,机体失水 高盐饮食 输入高渗NaCl,细胞外液（晶体）渗透压,丘脑下部渗透压感受器,大脑皮层兴奋,ADH分泌,肾,远曲小管、集合管对水的重吸收,排尿量,（二）肾素-醛固酮系统的调节-血容量,肾小球旁细胞分泌肾素 肾上腺皮质分泌醛固酮,血容量,肾远曲小管,排钾泌氢，保钠保水,H+-Na+交换,K+-Na+交换,血容量、渗透压调节,由神经内分泌系统调节，肾主要调节器官 体液渗透压 下丘脑-垂体-抗利尿激素系统水调节尿量变化维持正常渗透压 血容量 肾素-醛固酮系统Na+调节尿Na+变化维持血容量,体液平衡及渗透压调节(2),一般先通过下丘脑垂体后叶ADH，调节

9、渗透压，然后再通过肾素醛固酮来恢复维持血容量。 当血容量锐减时，机体以牺牲渗透压为代价，优先保持血容量。,酸碱平衡,酸碱物质的来源 酸碱平衡的调节 酸碱平衡的紊乱,acid-base balance,一、体内酸性物质的来源,酸：能提供质子（H）的物质,如：HCl H2SO4 H2CO3 NH 4,类型及来源,挥发性酸,H2CO3,CO2,H2O,CO2,CO2,CO2,固定酸,H2SO4 H3PO4 尿酸 甘油酸 丙酮酸 乳酸 三羧酸 酮体,体内物质代谢产生,食物在体内转化或经氧化后生成,二、体内碱性物质的来源,碱：能接受质子的任何物质如: OH HCO3 Pr ,1.蔬菜、瓜果中的有机酸盐如

10、，柠檬酸盐、苹果酸盐 柠檬酸盐 苹果酸盐 药物或饮料中的小苏打（ NaHCO3 ） 代谢产生的NH3 NH4， 从而增加了体液中的OH-,柠檬酸或苹果酸继续氧化、分解,Na+（K+） HCO3-,NaHCO3或KHCO3 （碱性物质）,H+,酸碱平衡的调节,血液的缓冲 肺对CO2呼吸 肾脏的排泄与重吸收,人体调节酸碱平衡的系统：,（一）血液缓冲系统的调节,缓冲系统：由弱酸和其共扼碱构成的具有缓冲酸或 碱能力的混合溶液体系。,血浆中缓冲对：NaHCO3 Na2HPO4 Na-蛋白质 H2CO3 NaH2PO4 H-蛋白质,红细胞中缓冲对：KHCO3 K2HPO4 KHb KHbO2 H2CO3

11、KH2PO4 HHb HHbO2,碳酸氢盐缓冲对主要缓冲非挥发性酸与碱,血红蛋白缓冲对主要缓冲挥发性酸CO2,血液pH值与缓冲对比值的关系,PH = pK + lg,缓冲碱,缓冲酸,= 6.1 + lg,20,1,= 6.1+1.3 = 7.4,只要使缓冲碱与缓冲酸的比值保持20/1，就可以维持血液PH不变,HCO3-,H2CO3,2、血液缓冲系统的作用,（1）对固定酸的缓冲（由碳酸氢盐缓冲体系缓冲）,CH3COCH2COOH + NaHCO3 CH3COCH2COONa + H2CO3,CO2+H2O,强酸,弱酸,是缓冲固定酸的主要成分（抗酸成分） 代表了机体缓冲酸的能力碱储,（二氧化碳结合

12、力）,（二）肺脏对酸碱平衡的调节,肺通过呼吸频度、深度排出CO2和调节血液中CO2分压，维持 HCO3-/H2CO3等于20/1，保持PH=7.4。,血液中PCO2H2CO3,HCO3- / H2CO3,20,1,PH下降,延髓呼吸中枢呼吸加深加快CO2呼出, CO2分压 H2CO3,HCO3- / H2CO3 = 20/1,维持 PH = 7.4,肺只调节缓冲对中H2CO3的浓度， HCO3-的浓度主要通过 肾脏来调节。,（三）肾脏对酸碱平衡的调节,主要作用： 排出固定酸，保留并维持血中碱储量， 以调节血液pH值。 H+-Na+交换 主要机制： NH4+-Na+交换 K+-Na+交换,一、水

13、、钠代谢紊乱,水肿 脱水 （血浆胶体渗透压 细胞内水、钠缺失， 毛细血管静脉压） 细胞外液容量减少,高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水,水钠代谢紊乱,水中毒,体液代谢失调(2),按水、钠丢失比例分成： 高渗性缺水(Hypertonic dehydration) 低渗性缺水(Hypotonic dehydration) 等渗性缺水(Isotonic dehydration) 水中毒(Water intoxication),（一）高渗性脱水（缺水性脱水）,进水不足 失水过多,补给水或低渗溶液,H2O丢失钠丢失 细胞外液呈高渗,原因,概念,治疗,高渗性缺水病因,缺水缺钠，血钠150mmol/L 水摄

14、入不够：食道Ca，重危病人 胃肠内外营养支持。 水丧失过多：高热、大汗、大面 积烧伤暴露疗法,糖尿病。,功能变化及症状：,血 浆,组 织 间 液,细胞 内液,（一）高渗性脱水,高渗性缺水病理(1),细胞外液缺水高渗细胞外液高Na+ 细胞内脱水。 细胞内脱水： 腺体分泌汗少、唾液少; 下丘脑口渴中枢口渴; 皮肤粘膜干燥散热下降发热; 脑细胞功能障碍N.S症状(狂燥）。,高渗性缺水病理(2),细胞外液缺水高渗下丘脑渗透压受器ADH肾重吸收水 细胞外缺水血容量肾素醛固酮水、钠重吸收 二者共同作用尿少，尿比重1.030，氮质血症，代谢性酸中毒。 晚期血容量BP休克。,高渗性缺水病理(3),主要特点：

15、细胞内缺水为主 血容量之改变在晚期,高渗性缺水临床表现,按症状和体征分三度 轻度：口渴， 24(3) 中度：口渴，唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，尿少，尿比重，氮质血症，代谢性酸中毒， 46(6) 重度：精神神经症状（亢进）BP， 6(9),高渗性缺水诊断,病史 临床表现 尿比重1.030 血Na+150mmol/L 血液浓缩，RBC，Hb,高渗性缺水治疗,补水和低渗液，5%GS或0.45%NaCl 临床分度法：轻、中、重，按3%、6%、9%计算，首日先补1/2 公式法： 补水量(ml)血钠升高值(mmol/L)体重(Kg)4 还应补给正常生理量20002500ml,男，50Kg，中度缺水（口

16、渴、唇干、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少），试订第一天补液量。 50Kg6%3000ml，先补 1/2，1500ml。 1500ml+20002500ml= 35004000ml (5%GS或0.45%NaCl),（二）低渗性脱水（缺盐性脱水）,呕吐、腹泻、 胃肠引流、大量出汗、 大面积烧伤 只补水分，忽视钠补充,钠丢失 H2O丢失 细胞外液呈低渗,及时给予生理盐水补充血容量， 纠正低钠和低氯的低渗状态,原因,概念,治疗,血 浆,组织 间液,细 胞 内 液,功能变化、症状：,（二）低渗性脱水,低渗性缺水病因,缺水缺钠，血钠135mmol/L。 胃肠消化液持续性丧失: 呕吐，胃肠 减压，慢性肠梗阻。

17、 大创面的慢性渗液。 应用排钠性利尿剂，未补钠。 输液时只补水未补钠。,低渗性缺水病理(1),细胞外缺钠低渗渗透压感受器ADH肾重吸收水 尿量 使渗透压细胞外液 细胞间液进入血，部分补偿容量。 机体牺牲渗透压，维持血容量肾素醛固酮肾保Na+、水。,低渗性缺水病理(2),血容量下降垂体后叶ADH 肾重吸收水。 二者作用 尿少。 血容量 BP休克。 重点：细胞外脱水为主，表现为血容量不足。,低渗性缺水临床表现,按血钠水平分三度： 轻度：血钠130135，头晕、乏力、手足麻木、尿Na+，缺NaCl 0.5g/Kg。 中度：血钠120130，、BP，直立性晕倒，尿少，缺NaCl 0.50.75g/Kg

18、。(0.7g/Kg) 重度：血钠120，精神神经症状（抑郁）缺NaCl 0.751.25g/Kg(1.0g/Kg),低渗性缺水诊断,病史 临床表现 血钠135mmol/L，尿比重1.010 血液浓缩,低渗性缺水治疗,等渗盐水（轻、中度） 0.9%NaCl，5%GNS。 重度：5%NaCl 200300ml。 临床分度法：轻、中、重，0.5，0.7，1.0gKg。 公式法：补钠量(mmol)血钠下降值(mmol/L)体重(Kg)0.6(女：0.5)。 首日先补1/2，加补生理量20002500ml。 注意纠酸，补钾。,男，50Kg。血 132mmol/L，首日应补0.9%NaCl多少。 500.

19、5=25g， 先补1/2， 12.5g4.5g=17g=1800ml 0.9%NaCl。,等渗性缺水病因,缺水缺钠，血钠正常或略低。 消化液急性丧失：肠外瘘，大量呕吐。 体液丧失在感染灶和软组织内：肠梗阻，腹膜炎，烧伤。 外科最常见。,（三）等渗性脱水（混合性脱水）,轻度腹泻、呕吐、 出血、胃肠引流等 丧失等渗液未及时补充,既补水又补盐 纠正血容量,水和盐成比例丢失 渗透压变化不大,治疗,原因,概念,（三）等渗性脱水,功能变化及症状,等渗性缺水病理和临床表现,高渗低渗 5% 无血容量不足表现 5% 休克。,等渗性缺水诊断,病史 临床表现 高渗低渗 血Na正常或偏低，尿比重正常或偏高 血液浓缩,

20、等渗性缺水治疗（1）,平衡盐溶液或等渗盐水 平衡盐溶液：乳酸钠复方氯化钠溶液和NaHCO3+0.9%NaCl，1.25% NaHCO3 : 0.9%NaCl=1:2，符合生理。,等渗性缺水治疗（2）,临床分度法：高渗低渗。 按高渗计算补液总量， 按低钠计算补钠量， 首日先补1/2，加补生理量,等渗性缺水治疗（3）,临床表现法: 5%， 补15002000ml。 5%， 补 3000ml。 加补日生理量。,注 意：,补等渗盐水高氯血症。 有休克，先纠正休克，先补血容量，纠正酸中毒 常缺钾，纠正缺水后血K+，应补钾。,缺水总结,决定缺水有无 确定缺水类型 确定补液性质 计算补液量,（列表比较复习）

21、,体内钾的异常,98%在细胞内。 正常血钾浓度3.55.5mmol/L。 钾有许多重要的生理功能： 参与维持心脏正常代谢；维持细胞内渗透压和酸硷平衡；维持神经肌肉的兴奋性；维持心脏正常功能。,低钾血症(Hypokalemia)病因,摄入不足：禁食、少食；补液未补钾。 丧失过多：呕吐、胃肠外瘘、胃肠减压。 长期口服利尿剂。 长期服用盐皮质激素。 急性肾功能衰竭多尿期。 体内分布异常：大量输注GS胰岛素。 硷中毒，H+K+交换。,低钾血症临床表现,神经肌肉应激性 心肌兴奋性，传导异常及节律异常 ECG：“”波 低、平、倒。 “”波出现。,低钾血症ECG,高钾血症ECG,低钾血症诊断,临床表现 血钾

22、3.5mmol/L ECG，辅助诊断,低钾血症治疗,积极治疗原发病，补钾。 尽量口服，进富钾食物或枸橼酸钾溶液。 采用10%,15%KCl，高渗液，应稀释后输入。 日生理量 3 4g/日 一般低钾(2.5) 46g/日 严重低钾(2.5) 68g/日 严密监测下可达 1216g日 上述量含生理量。,补钾注意事项,严禁静脉推注 日总量8.og日 速度80滴分 浓度0.3% 尿量3040ml小时,高钾血症(Hyperkalemia)病因,细胞内钾释放过多：缺钾酸中毒，中毒性感染，组织分解代谢细胞膜受损血钾。 排钾受阻：急性肾功能衰竭，无尿及少尿期；保钾利尿剂使用；盐皮质激素不足。 补钾过多及大量输

23、入库血。,高钾血症临床表现,神经肌肉应激性 。 心肌兴奋性，心率，心律失常，心跳骤停。 ECG: “T”波高尖。,高钾血症的ECG,高钾血症诊断,病因 血钾5.5mmol/L ECG 辅助诊断,高钾血症治疗原则,立即停止摄入钾 积极防治心律失常 迅速降低血钾浓度 及时处理原发病和恢复肾功能,高钾血症降钾处理(1),促K进入细胞内 补硷：立即静推5%NaHCO360100ml，再静滴100200ml。作用：高渗可提高血容量；硷性使K进入细胞内并使尿中排K；Na可对抗K之心肌毒性作用。 输25%GS100300ml胰岛素，使K进入细胞内。,高钾血症降钾处理(2),利尿 透析,高钾血症心律失常处理,

24、补钙：静推10%葡萄糖酸钙20nl，再静滴3040ml，缓解K的心肌毒性作用。,一、钙磷在体内的分布和生理功能,（一）体内分布与存在形式,钙和磷是体内含量最高的无机物,钙磷主要以骨盐的形式分布于骨胳、牙齿等,（二）生理功能,钙磷共同的功能, 形成骨胳，起机体支架的作用,1、钙的功能,参与凝血过程（凝血因子）,维持神经、肌肉的兴奋性,调节代谢（酶的调节剂 / 第二信使）,2、磷的功能,以磷酸基形式参与物质和能量代谢,参与核酸及细胞膜的组成,调节代谢、维持酸碱平衡,低钙血症(Hypocalcemia),发生于急性重症胰腺炎坏死性筋膜炎 肾衰消化道瘘 血钙2mmol/L 神经肌肉兴奋性 处理：补钙

25、口服钙剂 静注10%葡萄糖酸钙,高钙血症(Hypercalcemia),多见于甲状旁腺功能亢进症,其次是骨转移癌 临床表现为头痛四肢疼痛, 还可出现多发性病理骨折. 治疗：处理原发病 甲状旁腺功能亢进症-手术治疗,体内镁的异常,主要分布于骨骼内细胞内; 生理功能: 控制神经活动 传递神经肌肉兴奋性肌收缩等 正常浓度为: 0.701.10mmol/L,低镁血症(Hypomagnesemia),血镁0.7mmol/L 神经肌肉兴奋性 诊断为低钙血症者，补钙效果不好时，应考虑低镁。 补镁，缓补,PH值范围,三、酸碱平衡紊乱,呼吸性碱中毒（ H2CO3 ）,代谢性碱中毒（ NaHCO3 ）,呼吸性酸中

26、毒（ H2CO3 ）,NaHCO3异常,代谢性酸中毒（ NaHCO3 ）,H2CO3异常,代偿性酸、碱中毒：酸碱平衡失调调节 PH不变,失代偿性酸、碱中毒：酸碱平衡失调调节 PH 7.35或7.45,酸碱平衡失调(Disturbances of acid-base balance),正常血清pH7.357.45 酸碱平衡为机体维持血pH在7.357.45的调节功能,酸碱平衡失调,pH HCO3 aCO2 为三大要素 HCO3代谢性因素 ，HCO3或代谢性酸（碱）中毒 aCO2呼吸性因素，aCO2 或呼吸性酸（碱）中毒,代谢性酸中毒-病因,丢碱过多：肠、胆、胰瘘、肠梗阻 产酸过多：严重感染、休克

27、、糖 尿病、 腹膜炎 排酸受阻：急性肾功能衰竭,代谢性酸中毒病理生理,HCO3 HCO3H2CO320/1 血CO PaCO2 呼吸中枢 呼吸深快 CO H2CO3 HCO3 HCO3 H2CO3 20/1 肾保Na+排H+，重吸收HCO3 HCO3 。 二者作用使HCO3 H2CO3达20/1,代谢性酸中毒临床表现,呼吸深快，呼气有酮味。 面颊潮红，心率快，BP ，N反射 昏迷。 常伴缺水。 易发生心、肾功能不全。,代谢性酸中毒诊断,病史 呼吸深快酸中毒独有表现 动脉血气分析、pH正常或 、 HCO3 PaCO2 正常或偏低，BE 静脉血CO2CP ,代谢性酸中毒治疗(1),病因治疗 轻度(

28、血浆HCO3 1618mmol/L)，处理病因，补等渗盐水可纠正。 中度以上(血浆HCO3 16mmol/L)，重度(10mmol/L)，补硷45%NaHCO3，高渗。 优点：作用迅速，疗效确切， HCO3-H+ H2CO3CO 。Na+ 提高渗透压，增加血容量。,代谢性酸中毒治疗(2),一般首剂补4、5% NaHCO3100250ml。 在24小时后,再据血气分析或CO2CP决定 纠正酸中毒需补K，Ca,代谢性碱中毒(Metabolic alkalosis)病因,体内H+丢失或HCO3增多 酸性物丧失过多：胃液大量丧失，幽门梗阻，胃肠减压。 碱性物摄入过多：长服碱性药。 缺钾 利尿剂低氯性碱

29、中毒,代谢性碱中毒病理生理,HCO3 HCO3H2CO320/1 PaCO2 呼吸中枢 呼吸浅慢 CO PaCO2 HCO3 H2CO3 20/1 肾泌H+、NH3 H+排出Na回收 Na HCO3排出 HCO3H2CO3 20/1,代谢性碱中毒临床表现和诊断,呼吸浅慢。 精神神经症状，嗜睡，精神错乱，谵妄，昏迷。 可有低钾及缺水 血气分析，pH ， HCO3 PaCO2正常 静脉血CO2CP ,代谢性碱中毒治疗,治疗原发病 补等渗盐水和KCl 严重碱中毒(HCO3 4550mmol/L，pH7.65)，补0.10.2mmol HCl,呼吸性酸中毒 （1） 基本原因 各种原因致呼吸功能障碍 C

30、O2排出 血H2CO3 如, 脑膜炎、 喉头水肿、 异物堵塞气管、溺水、 慢性肺气肿、气胸、急性肺水肿等,2） 代偿机理 血液： H2CO3 、P CO2 、pH 肾：泌H+ 、泌NH3 NaHCO3重吸收 血中 NaHCO3呈代偿性 尿液酸度 经肾代偿： NaHCO3 / H2CO3 20/1, pH 正常，代偿性呼吸性酸中毒 NaHCO3 / H2CO3 20/1, 血浆pH ，失代偿性呼吸性酸中毒,（3） 临床表现与诊断 临床表现:胸闷,呼吸困难,紫绀,昏迷,甚至呼吸骤停等. 诊断: 血气分析- pH下降, PCO2 （4） 治疗原则: 治疗原发病; 改善通气:气管插管或气管切开,呼吸机

31、辅助呼吸.,呼吸性碱中毒 （1） 基本原因 各种原因致呼吸过快 CO2呼出 血H2CO3 如，脑肿瘤、婴儿啼哭不停、 癔病性换气过度， 高热、甲亢等。,（3） 临床表现与诊断: 临床表现：呼吸急促,手足麻木,心率加快等 诊断: pH ,PaCO2 和HCO3 , （4） 治疗原则: 治疗原发病; 减少CO2 呼出-增加呼吸道死腔,临床处理基本原则(1),病史，体查初步诊断：了解原发病；有无症状及体征。 即刻实验室检查：血、尿常规，肝、肾功能，血糖；电解质浓度；动脉血气分析；必要时作血、尿渗透压测定。,临床处理的基本原则(2),确定水盐代谢和酸碱失衡的类型及程度。 制订治疗方案，首先处理： 积极

32、恢复病人的血容量。 纠正缺氧。 纠正酸碱失衡。 重度高钾血症的治疗。,失衡的预防(1),日生理量： 水 20002500ml GS 100150g NaCl 45g Kcl 34g 可补510%GS 15002000ml， 5%G.N.S 500ml，10%KCl 30ml。,失衡的预防(2),发热者，升高1，增加35ml/Kg，达40 ， 补1000ml，(3/4GS，1/4GNS) 出汗：中度 5001000ml 大量 10001500ml 湿一套内衣裤 1000ml 气管切开者 1000ml日,失衡的预防(3),术前：大手术术前开始输液。 急症手术术前部分纠正。 术中：加补蒸发、体温等丧

33、失量。 术后：头12天,原则上不补钾；丢失胃肠液，应全部补充。,失衡治疗原则和程序,解除病因 补充血容量 抗休克 纠正酸碱失衡 补充电解质 补充水及热量,补液顺序,先浓后淡 先盐后糖 先快后慢 见尿补钾,补液的具体方法,日需量 生理量，全补。 继续丢失量 在治疗过程中可测知量。全补 既往丢失量，按上述公式或估算法得出，先补1/2。 全日补液量由上述三部分相加而得。,患者男性，38岁，因腹痛、呕吐、肛门停止排气排便3天急诊入院。体查：T37，P110次/分，Bp90/60mmHg，体重60kg，眼窝凹陷，皮肤弹性差。腹部隆起，可见肠型，全腹压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进，有气过水声。入院诊断

34、：黏连性肠梗阻。Hb140g/L，HCT 0.50，血清钠137mmol/L，氯101mmol/L，钾2.9mmol/L，钙2.45mmol/L。血气分析：ph 7.33，HCO3-18mmol/L，PaCO2 38mmHg. 问：1.患者有哪些水电解质及酸碱平衡失调？2.计算第一个24小时补液方案。,1. （1）等渗性缺水,（2）代酸性中毒,（3）低钾血症,生理需要量： 0.9%生理盐水 500ml +5% 葡萄糖溶液 1500ml,补钾：10%氯化钾 60 80ml (尿量 40ml /小时后补) 轻度代酸经纠正缺水后可恢复，不需要补充碱性液体纠正,病例作业,患者男性，52岁，反复剑突下疼

35、痛5年，加重伴呕吐1周入院。近1周来患者只能进食流质，反复呕吐胃内容物，感全身乏力，头晕，无口渴，小便减少。入院诊断为：胃窦癌并幽门梗阻。体查：T37，P102次/分，Bp 110/85mmHg，体重60kg，神清。实验室检查Hb 100g/L， HCT0.52，血清钠125mmol/L，氯85mmol/L，钾2.9mmol/L，钙2.45mmol/L，血气分析：PH7.48，HCO3- 30mmol/L，PaCO2 45mmHg。 问：1.患者有哪些水电解质及酸碱平衡失调？2. 计算第一个24小时的补液方案,1.（1）中度低渗性缺水,（2）代谢性碱中毒,（3）低氯血症,（4）低钾血症,缺钠：

36、（142-125）X 60 X 0.6= 612mmol 相当于氯化钠：612/17=36g 第一个24小时补充一半，即18g 相当于补充0.9%生理盐水2000ml 同时补充生理量：0.9%生理盐水500ml+5%葡萄糖溶液1500ml,补钾：10%氯化钾60 80 ml (尿量大于40ml/小时再补) 轻度代碱经纠正缺水、补氯后可恢复，不需补充酸性液体纠正,病例作业,男，30岁，肠梗阻3天入院。病后呕吐，不能进食，现感口干、无力、头昏，不能起坐，尿少。体重50Kg。体查：P 120次分，R 30次分， BP 12/8Kpa，神清，心音低钝，心率120次分，律齐。双肺呼吸音清晰。腹部症从略。腱反射消失。,实验室检查：Hb 160g/L，尿深黄，酸性，比重1.021， HCO3 11mmol/L，K+3.0mmol/L，Na+ 132mmol/L，Cl 90mmol/L。住院后禁食，并胃肠减压，共抽得胃液1000ml 。 问： 有何种水盐代谢和酸硷失衡，列出诊断及诊断依据。 试订第一天补液方案。,