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1、心肌梗塞左室重构的防治 与心力衰竭的预防,中国医学科学院 阜外心血管病医院 杨跃进,心力衰竭,各种心血管疾病的终末阶段 死亡率高（1040），预后差 心血管疾病死亡 反复住院 的主要原因 医疗费用猛增,心力衰竭的预防更重要,产生心力衰竭的病因 CHD占70 其它如心肌病等占30 重点预防冠心病心力衰竭,根据心血管疾病产生的连续过程链 冠心病心力衰竭可以预防,AMI 冠脉内血栓形成 心律失常和心肌坏死 猝死 无症状缺血 左室重构 心肌缺血 心绞痛 心肌冬眠 左室扩张 CAD 动脉粥样硬化 CHF 左室肥厚 危险因素 心脏病晚期 （高血压、高血脂、糖尿病、胰岛 素抵抗、血小板、纤维蛋白原，等）,预
2、防心力衰竭的三个环节,预防心脏初始损伤 预防心脏进一步损伤 预防心肌损伤后的心功能恶化,预防心脏初始损伤 （initial injury）,主要是预防能导致CHF的重要疾病 冠心病和高血压 措施：控制冠心病的危险因素 高血压 高血脂 吸烟 （Packer, et al. Am J 1999;83(2A):IA-35A),预防心脏进一步损伤 (further injury),主要预防：心肌梗塞后死亡 心力衰竭 再梗塞 措施： 急性心肌梗塞（AMI）早期再灌注治疗 神经内分泌拮抗剂（如ACEI和受体 阻滞剂）应用,心肌损伤后的功能恶化 (Post-injury deterioration),主要预
3、防：左室收缩功能异常者（不论症状有无，缺血或非缺血原因），发展成心衰或死亡 措施：ACEI 受体阻滞剂 再灌注治疗（PTCA、CABG）,CHF产生的机制左室重塑,心力衰竭的产生和发展：呈“ 进行性”过程（Progression)，即收缩功能受损心力衰竭产生不断恶化都是“ 持续进展着”（临床上可无症状和体征），表现为左室进行性扩大和功能降低，这一过程称作左室重塑（LV Remodelling） 预防心力衰竭的关键是有效地阻止甚至逆转左室重塑，不论心力衰竭产生的原因如何,心室重塑（Ventricular Remodelling）,是指心室由于心肌损伤（包括心肌梗塞、中毒、炎症和代谢异常）或负荷增
4、加（容量或压力）所产生的大小、形状和组织结构的变化过程。这一过程虽然病因各异，但所产生的病理生理过程相同，即左室进行性扩大和收缩功能降低，最终导致心力衰竭和死亡，预后差,AMI左室重塑（LV Remodelling）,是指AMI后所产生的左室重塑，包括梗塞区室壁心肌变薄、拉长，产生“膨出”即梗塞扩展（infarct expansion）和非梗塞区室壁心肌的反应性肥厚、伸长，致左室进行性扩张和变形伴心功能降低的过程。 临床上与产生左室扩张、心力衰竭、严重心律失常、AMI早期心脏破裂、真、假性室壁瘤形成等严重并发症有关，是影响AMI近、远期预后的主要原因,AMI左室重塑的三阶段,早期重塑 亚急性重
5、塑 晚期重塑,依时间顺序，临床将AMI左室重塑分成三阶段,早期重塑（early remodelling）,AMI后早期数小时数天内的重塑 发生率3045 表现为梗塞扩展（Infarct expansion），主要由血液动力学（室壁张力增加）介导,亚急性重塑（subacute remodelling）,是AMI后数天数周发生的重塑，是早期重塑的继续，由血液动力学和神经内分泌共同介导 此期间，梗塞扩展继续，同时出现非梗塞区心肌的肥厚、拉长（即离心性肥厚），左室容量增加,晚期重塑（late remodelling）,是在AMI后数周数月甚至更长时间里发生的重塑，也是早期和亚急性期重塑的继续，往往发生
6、在大面积AMI患者，约占AMI的40 此期间梗塞区疤痕已形成，不再有梗塞扩展，主要是非梗塞区心肌的持续重塑，产生左室进行性扩大伴收缩功能进行性减低，最终导致心力衰竭 此期重塑也是由血液动力学和神经内分泌共同介导,AMI左室重塑的病理生理过程,梗塞扩展 心肌肥厚 左室进行性扩大伴心功能降低 左室球形变和二尖瓣返流,梗塞扩展（infarct expansion）,Hutchins和Bulkley于1978年首先提出，定义为梗塞区域不成比例地急性扩张和变薄，而非再一次心肌坏死所致 其实质是指梗塞区室壁的局限性变薄、扩张和膨出 产生机制：梗塞心肌愈合过程中薄弱的心室壁在左室腔压力作用下形成，始于AMI
7、后数小时，12周时最重，46周时结束 组织学：心肌纤维束的侧向滑行（side to side slippage） 75 心肌细胞的被动拉长（stretch） 25 与梗塞延展（infarct extension）相区别：延展实质上是AMI后4周内的再梗塞,病理意义： 无再灌注的前壁AMI中占40，在AMI死亡病人 中占70 与AMI早期严重并发症产生有关如心衰、心 脏破裂、真、假性室壁瘤形成 心脏破裂、假性室壁瘤极度扩展所致 真性室壁瘤 在梗塞扩展的基础上形成 严重影响AMI早期预后,影响梗塞扩展的因素,梗塞范围和透壁程度大面积透壁性AMI易发生 梗塞部位前壁多、下、后壁少发生 心脏负荷前、后
8、负荷，促使expansion发生 室壁强度心肌肥厚或疤痕组织不易扩展 药物激素或非甾醇类抗炎药，促进梗塞扩展。 梗塞相关冠脉（IRCA）的再通和侧枝循环形成情况 IRCA未再通而又无侧支循环形成极易发生,心肌肥厚,是非梗塞区重塑的主要表现，也是AMI晚期重塑的特征 实际上始于AMI早期，几乎与梗塞扩展同时发生，此后贯穿在左室重塑的全过程 是AMI恢复以后产生左室扩大、收缩功能降低和心力衰竭的主要原因,心肌肥厚的病理特征,离心性肥厚或扩张性肥厚，即既有扩张，又有肥厚 大鼠AMI早期（第二天），即有非梗塞区室壁扩张，（室壁厚度23），心肌细胞肥大（容积、长和宽度增加了16、11和5） AMI晚期（
9、1月时），非梗塞区室壁扩张已不明显，（室壁厚度恢复正常），心肌细胞肥大更明显（容积、长和宽度分别增加了32、33和17） 组织学：心肌细胞肥大和心肌间质增生,心肌肥厚的生理和病理意义,早期 有收缩功能增强，对心功能低下可起代偿作用 同时可伴有心肌间质的胶原合成增加和沉积，产生间质性纤维化，致心肌缺血、僵硬度增加和舒张功能障碍,晚期 可产生严重的间质纤维化，心肌内毛细血管数量减少，氧弥散面积减少，弥散距离增大， 心肌严重缺血甚至坏死，心肌收缩功能障碍，最终也可导致心力衰竭,左室进行性扩大伴心功能降低,AMI早期 AMI恢复后 梗塞扩展 非梗塞区离心性肥厚 非梗塞区离心性肥厚 左室进行性扩大和收缩
10、功能降低,影响左室扩大和重塑最主要因素,MI面积过大 严重梗塞扩展 IRCA持续闭塞,左室球形变和二尖瓣返流,在AMI左室重塑和扩大的过程中 左室几何形状向球形体的变化即球形变 左室重塑独立特征 可能由于室壁张力 所致 临床与活动耐量低，心功能分级差和 严重心衰有关 是预后差的不良重塑现象,二尖瓣返流,左室扩大球形变二尖瓣返流 与二尖瓣环扩大、腱索相对缩短使二尖瓣 不能完全关闭 可使容量负荷和室壁张 促使或加重 力增高，促进左室重塑 心力衰竭、 还使心功能降低 预后不良,AMI梗塞左室重塑的 病理生理机制,血液动力学介导机制（图1） 是由于AMI后血液动力学异常产生的室壁 张力增加启动、驱动和
11、介导 是由于AMI后血液动力学异常的代偿机制所 启动，并在代偿过程中进入恶性循环，最终 失代偿的结果,AMI 心肌坏死 LVEF 启动过程 SV、CO，LVEDP 交感神经 系统兴奋 RAA系统激活 (儿茶酚胺） （Ang II,醛固酮） 左心室负荷 室壁张力（WS） 代偿驱动 过程 收缩期WS 舒张期WS 梗塞区扩展 非梗塞区离心性肥厚 左室扩张肥厚 扩张肥厚 室壁张力 失代偿、 （R/T或V/M） 恶性循环 过程 左室进行性扩大 心功能进行性减低 心力衰竭 图1. AMI左室重塑的血液动力学介导机制示意图,神经内分泌介导机制,是指AMI左室重塑过程中，始终有神经内分泌因子参与，在组织、细胞
12、水平重塑即心肌重塑中起重要作用 结果导致心肌细胞肥厚和胶原过度沉积 RAAS、SNS的激活和某些细胞因子起重要作用 主要神经内分泌因子有AgII、NE、-TNF、IL-1,6,8,AMI 血液动力学异常 神经内分泌激活 （RAA系统、SNS和细胞因子） 心肌细 心肌间质 心肌细 冠状动 毛细血管 胞肥厚 纤维化 胞坏死 脉增厚 生长不足 心功能受损，心肌缺血，心律失常 左室重塑进展 心力衰竭 图2. AMI后神经内分泌激活介导左室重塑的结果,左室重塑与预后,AMI左室越大 射血分数（LVEF）越低 心衰发生率越高 预后越差,Kostuk等早先研究发现： AMI后胸片上心脏扩大者病死率高，是无心
13、脏扩大者的3倍，一年内出现NYHA III级的心衰症状者也显著为多（32对2） White等的研究表明： AMI后左室容积（EDV和ESV）增加是预后差的强预测因素，特别是ESV的预测作用最强，强于冠状动脉病变的程度 SAVE研究显示： AMI后一年内发生了主要心血管事件患者的左室明显扩大 左室腔面积3倍于同期未发生心血管事件的患者 Migrino等还发现： AMI早期（90180分钟）左室扩大(ESVI40ml/m2 )即能影响患者的近、远期预后，是预测30天和1年时死亡的强预测因素,临床表现和诊断,AMI左室重塑过程隐匿，临床上无症状和体征，难以作出准确的诊断 临床一旦出现心力衰竭症状时，
14、已属重塑晚期，为时已晚 使用影像技术直接测定左室容积EDV、ESV、Mass、球形指数和LVEF是诊断和评价左室重塑及其程度的最为准确和理想方法,左室造影：是测量左室容积和收缩功能的金标准，但有创，不能成为复查常规 超声心动图：无创、可重复，已成为诊断或评价左室重塑和收缩功能公认的常规方法，但质控不严，重复性不好，会影响准确性 电子束计算机断层显像（UFCT） 核磁共振成像（MRI） 分辨率好，但设备和检查费昂贵，也难以常规使用,AMI左室重塑的防治,关键 缩小梗塞面积 纠正启动和促进左室重塑的血液动力学异常和神经内分泌异常 有效阻止左室扩大和心功能降低的进行性过程,具体措施 再灌注治疗 药物
15、治疗 ACEI AT1-RB 硝酸酯 受体阻滞剂 避免应用促进左室重塑的药物,再灌注治疗,AMI早期（6小时）再灌注治疗包括溶栓和急诊PTCA或支架植入，尽快使IRCA再通和心肌再灌注是防止左室重塑最有效的方法 挽救缺血心肌 缩小梗塞面积 阻抑梗塞扩展 防止左室扩大和重塑,AMI晚期（6小时）冠脉再通： 不能挽救缺血心肌，缩小梗塞面积 但能减弱梗塞扩展，从而防止左室重塑 MI恢复期（14周）行PTCA或支架植入术： 使IRCA再通，也能防止左室重塑,AMI晚期冠脉再通防止 左室重塑的机制,梗塞区出血、水肿、细胞肿胀，使室壁僵硬度增加，可限制梗塞扩展和左室扩张 IRCA及其血管内血液充盈有软管效
16、用（the garden hose effect），对梗塞区室壁起支持作用而限制梗塞区和左室的扩张 恢复血流可使梗塞区存活心肌恢复功能，限制左室重塑,药物治疗,ACEI 包括：卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)、赖那普利(lisinopril)、苯那普利(benapril)、雷米普利(ramipril)、西拉普利(cilazapril)和培哚普利（pendopril） 能防止AMI的左室扩大和重塑，防止心衰发生，显著改善AMI患者的预后，从而已被公认为AMI后防止左室重塑和心力衰竭的首选药物,Pfeffer等1985年首先发现ACEI 卡托普利能降低AMI大鼠的左室
17、容积和充盈压，抑制其心室肥厚，并改善AMI大鼠的生存率 临床研究也显示ACEI能有效防止AMI患者的左室进行性扩大和重塑，改善AMI患者的左室功能 90年代初期，大规模临床试验SAVE、ISIS-4、GISSI-3、CATS、AIRE等，以死亡率为终点，进一步证明ACEI在治疗AMI中的确切疗效和有关作用，为AMI患者常规使用ACEI提供了充足的依据,ACEI临床应用（目前主张）,对所有透壁AMI患者，只要无禁忌症，都应及早（24小时）给予ACEI治疗 对AMI左室重塑的高危患者如前壁AMI、原有室壁节段运动异常、左室功能低下和心力衰竭者应终身服用 ACEI的用量，应达目的剂量（大规模临床试验
18、使用并推荐的剂量），如卡托普利75150mg/日（SAVE），依那普利20mg/日（SOLVD） 因血压偏低并不能耐受者，小剂量也有效（我们的实验结果）,ACEI的作用机制,抑制了循环和组织中的RAAS活性，阻断了AgII生成和作用，纠正了AMI左室重塑的血液动力学异常和神经内分泌异常 包括： 扩张血管降低了心脏前、后负荷，降低了室壁张力， 纠正了促使左室重塑的血液动力学异常 抑制醛固酮的合成，减轻钠水储留，进一步减轻心 脏前负荷和舒张期室壁张力 抑制了心肌细胞肥厚和胶原增生 抑制了AMI心肌细胞调亡和过氧化作用 抑制了交感神经的过度激动,ACEI的副作用,低血压、头晕 咳嗽 肾功能损害 高钾
19、血症（与钾剂或保钾利尿剂合用时） 血管神经性水肿（过敏反应，极少）,血管紧张素受体拮抗剂（ARBS）,ARBS即“ 沙坦”类，包括氯沙坦（Losartan）、缬沙坦（Valsartan）、伊贝沙坦（Irbesartan）、泰咪沙坦（Telmisartan）和肯迪沙坦（Candesartan）等 血管紧张素受体1（AT1）阻滞剂 在受体水平阻断Ang II的作用 能完全阻断RAA系统（包括经典和非经典途径） Ang II更易激活AT2，产生有利作用 能防治AMI的左室重塑（我们的实验研究） 无咳嗽副作用 临床上可作为ACEI的替代品，用于不能耐受ACEI患者的治疗,硝酸酯类,血管扩张剂 能抗心肌
20、缺血、止痛、缩小梗塞面积 能降低LVEDP达40 能改善AMI的血液动力学和左室收缩功能 已成为治疗AMI的重要药物之一 其去心脏负荷作用也能防治AMI的左室扩大和重塑 已得到实验、临床和大规模临床研究的证实 机制： 使左室前、后负荷下降，室壁张力 减轻梗塞扩展和左室扩大，也可阻断左室扩大 室 壁张力之间的恶心循环,受体阻滞剂,传统认识（公认）能降低心肌耗氧量、缩小梗塞面积并改善AMI患者的预后 近年来治疗心力衰竭的大规模临床试验结果，提示有可能防止或逆转AMI的左室重塑 卡维地洛尔（Carvedilol） 第三代非选择性受体阻滞剂，兼有受体阻滞和抗氧化作用 能显著降低心力衰竭患者的病死率，增
21、加LVEF 对缺血性心力衰竭患者长期应用（20月），使病死率和再住院率降低26，使LVEF升高5.3%，能显著降低左室EDV和ESV，有效防止左室进行性扩大 （JACC 1997;29(5):1060-1066),卡维地洛防止左室重塑 与ACEI的对比,我们的实验结果显示： 卡维地洛大、中、小剂量（10、1、0.1mg/kg /day） 均能有效防止大鼠AMI后左室重塑（包括左室扩 张和肥厚）（中华医学杂志，待发表） 卡维地洛与乐克对比，抑制AMI大鼠左室 扩张作用相当，然后者似乎无抑制左室肥厚 的作用（中国医学科学院学报， 待发表）, 卡维地洛与ACEI西拉普利、氯沙坦一样能有效防止大 鼠A
22、MI的左室重塑（左室扩张和肥厚），改善血液动 力学和左室收缩功能和舒张功能，且疗效相当（已投 中华心血管杂志） Senior的一项随机、双盲、安慰剂对照研究（CHAPS）也显示：卡维地洛能有效防止AMI伴收缩功能异常（LVEF45%）患者的左室重塑 AMI患者49例，随机分成卡维地洛组（n=24）和安 慰剂组（n=25） 24小时内给药（先给卡维地洛2.5mg,IV 15 ，4小 时后6.25mg Bid 2天，第三天加量12.5mg Bid，第 14天再加量至25mg Bid6Ms, 710天和3月行2DE检查 卡维地洛使非梗塞区室壁厚度、左室质量均显著降 低（P0.01-0.02），球形指
23、数显著增加，并防止梗 塞区收缩异常的加重 大规模临床研究CAPRICORN（卡维地洛尔梗塞生存研究），也证明卡维地洛能显著减低AMI左室功能低下者的病死率（12%对15%，P0.05） AMI后左室功能低下（LVEF40%）的患者1959例 随机分成卡维地洛组（n=975）和安慰剂组(n=984) AMI后321天（平均10天）给药治疗，目的剂量 为25mg Bid，治疗和随访2.5年,卡维地洛尔ACEI轻度心衰重塑研究（CARMEN）将对比卡维地洛尔、依那普利单用及其合用对轻度心力衰竭患者左室重塑的防治作用；研究正在进行中 卡维地洛对AMI左室重塑的防止作用仍需大量的研究工作要做,AMI早期避免用药,糖皮质激素和非类固醇抗炎药 因为它们的抗炎作用能延长梗塞区瘢痕形成的愈合过程，可促进梗塞扩展 阿司匹林虽有抗炎作用，但无促进左室重塑的副作用,谢谢大家！,