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1、呼吸系统疾病 抗生素的应用,北京大学人民医院 刘佩珍,18世纪，医生竭尽全力去挽救病人的生命。,抗生素的不朽功勋,1928年，英国细菌学家旨莱明发明了 青霉素。中挽救了数以万计的生命，为人 类健康立下了不朽的功勋。,钱恩，德国生物化学家 发明盘尼西林,弗洛里，英国病理学家 发明盘尼西林,1928年弗莱明发明青霉素 1941年上市 标志着人类进入抗生素时代,上世纪30年代初，发现磺胺类药物（百浪多息），使死亡率很高的细菌性传染疾病得以控制，开创了化学治疗的新纪元。(女儿),青霉素在二战硝烟中神奇 的疗效使所有人都为之欢！,挽救生命 发财致富 参与战争 丢官丧命 21世纪抗生素 在人类社会活动中作
2、用？,抗生素神奇作用,？,抗生素的作用机制,阻断细胞壁的合成 B内酰胺类、万古、杆菌肽 阻断核糖体蛋白合成 氨基糖苷类、四环素、红、氯霉素 损伤细胞浆膜影响通透性 多粘菌素、两性霉素、制霉菌素 影响叶酸代谢 磺胺类、异菸肼、乙胺丁醇 阻断RNA、DNA的合成 喹诺酮类、利福平 阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑,医学 农、林、牧、副（禽类）、渔 治疗作用 大部分预防病虫害 有益的，经济增长 大量广泛的用带来的后果不堪设想 耐药性，导致临床用药无效,应用范围,应用效果,抗生素的广泛应用“万金油”,林业科技开发 抗生素对农杆菌的抑制和杨树叶片分化的影响 郑进 康薇 彭建新 洪华珠 中嘉8号杨为湖北省林业厅
3、和中国林科院从美洲黑杨的实生后代中选育的杨树新品系。以中嘉8号杨为材料,探讨了几种抗生素对农杆菌的抑制和对杨树离体叶片分化的影响。结果表明,噻孢霉素的抑菌效果最好,选用100200 mg/L的噻孢霉素来抑菌是比较合适的,羧苄青霉素和链霉素对杨树叶片离体培养的毒性比噻孢霉素大,卡那霉素完全抑制芽的分化。,2000年 第24卷 第04期 作者: 赵博光, 高蓉, 巨云为, 郭道森, 郭建, 期刊-核心期刊 ISSN : 1000-2006(2000)04-0075-03 利用某些抗生素的内吸性,筛选出可使黑松幼苗组织抑制B619菌的抗生素溶液浓度;进行了抗生素对松材线虫病影响的试验,在非无菌条件下
4、,用松材线虫对幼苗接种,结果表明用抗生素溶液培养的幼苗未发生萎蔫,而用无菌水培养的幼苗均出现萎蔫病状; 同时试验后检查抗生素溶液培养的幼苗,发现其组织内均有活线虫存在.这一结果不仅进一步说明了松材线虫病是一种由松材线虫和细菌共同侵染引起的复合侵染病害,而且首次用试验证明了通过控制致病细菌的方法可以控制松材线虫病.该结果为开发防治松材线虫病及早期诊断的新方法、培育抗松材线虫病的转基因松树新品种、对松材线虫病致病机理的深入研究奠定了理论基础.,抗生素对松材线虫病的影响,抗生素应用状况,农业用（50%） 治疗性20% 40%-80%高度怀疑 预防或促生长,人类用（50%） 医院20% 20%-50%
5、不必要 社区80%,抗生素滥用,发热、感冒抗菌药 口服、肌肉、静脉无选择 新、贵“优于”老、廉 没有必要的联合用药 有的用23种,感冒，抗生素及其他药一周，2000多元无效。 某ICU老人（付）住院几个月，持续发热，皮疹，滥用抗生素引发的药物热。 某ICU老人，大剂量的广谱抗生素，引发肺部真菌感染。停用广谱抗生素，抗真菌治疗，很快痊愈。 氧哌嗪 万古,抗生素滥用后果,耐药菌渐渐“刀枪不入” 20世纪初 链球菌 （青霉素、红霉素、磺胺等-肺炎容易 ） 90年代 耐青霉素的肺炎链球菌 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA） 肠球菌 真菌等 喹诺酮类抗生素进入我国仅仅20多年，耐药率已经达60%-7
6、0%,细菌种类增多 多重耐药菌 难治性感染越来越多 上世纪50年代 欧美出现MRSA ，很快席卷全球，5000万人感染，死亡达50多万） 新药研发素一般10年，一代耐药菌的产生只要2年，赶不上耐药菌的繁殖速度。 目前很多严重感染者死亡，多因耐药菌感染，抗生素无效。（肺炎） 费用越来越高,青霉素、头孢等抗生素不再有神效 耐药性-耐药基因的传播 实验失败 用市售鸡蛋不能获培养结果 新致病菌 高昂费用但未能挽救生命 （G- G+ 结核菌耐药 ） 真菌感染迅速增加 临床诊治难度大 药物过敏（轻 中 重 致残 耳聋 死亡） 医患关系紧张 医疗纠纷不断 巨大经济损失（出口产品退回消毁）,抗生素滥用后果,药
7、物性皮炎（药疹） 最常见的致敏药物： 解热镇痛 抗生素类 镇静安眠药 抗癫痫类药,PRSP MRSA（E） VRE VRSA ESBLs (超广谱-内酰胺酶) AmpC 酶 (高产头孢菌素酶) 金属酶,耐药性问题,耐青霉素肺炎链球菌 耐甲氧西林葡萄球菌 耐万古霉素肠球菌 耐万古霉素金葡菌 多重耐药G-杆菌 第三代头孢耐药G-杆菌 耐碳青酶烯类部分G-杆菌,抗生素时代已经结束！？ 多重耐药 进入“后抗生素时代”！ 人类将回到没有抗生素的时？！,滥用抗生素 细菌为什么会产生耐药性,细菌对抗生素的耐药机制,使抗生素分解或失去活性 使靶点发生改变 细胞特性的改变 细菌产生药泵将进入细胞的抗菌素泵出细胞
8、,全球关注的高耐药多重耐药菌,多重耐药结核分枝杆菌 MDR-TB 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRSA 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 VRSA 万古霉素耐药肠球菌 VRE（VREF） （万古霉素耐药屎肠球菌） 青霉素耐药肺炎链球菌 PRSP 三代头孢菌素耐药的肠杆菌科阴性杆菌,滥用抗生素谁之过 ？,美国买枪易，买抗生素难。乱开药处罚 医生处方：知识老化 药代动力学特点（剂量 途径 间隔时间） 仅凭经验 病原学检查（医院条件） 经济利益驱动 滥用高级药，加速耐药菌产生 患者要求：（1）抗生素（2）高档 (3)备用 媒体广告：误导消费者，推波助澜 养殖业： 鸡、鸭饲料掺杂，养鱼（喹诺酮类） 动物体内
9、残留，产生耐药菌传播人类,合理应用抗生素势在必行,普及医学科学知识，树立合理使用抗生素的科学观念。（全民） 行政部门加大管理力度。 抗菌药物临床应用基本原则（买抗生素如同买枪 各医院文件 ） 继续教育 勤于学习（医务）,临床抗生素法规（国家 各地政府 医院） 抗生素种类 抗生素作用机理 抗生素药代动力学 (PK/PD 后效应 时间依赖 浓度依赖) 抗菌谱 具体使用方法,合理应用抗生素,-内酰胺类,抗生素种类,-内酰胺酶抑制剂,抗生素种类,一代头孢： 头孢氨苄（唑啉 拉定） 二代头孢： 头孢夫欣（西） 头孢克洛（希） 三代头孢： 头孢他定（复） 头孢哌酮（先） 头孢曲松（罗） 四代头孢： 马斯平
10、,抗生素种类,抗生素种类,抗生素种类,第二代头孢 头孢呋辛 功能与主治：用于敏感菌所致的以下病症： 呼吸道感染：急、慢性支气管炎，感染性支气管扩张症，细菌性肺炎，肺脓肿和术后胸腔感染。 耳、鼻、喉科感染：鼻窦炎、扁桃腺炎、咽炎。 泌尿道感染：急、慢性肾盂肾炎、膀胱炎及无症状的菌尿症。 皮肤和软组织感染：蜂窝织炎、丹毒、腹膜炎及创伤感染。,抗生素种类,5骨和关节感染：骨髓炎及脓毒性关节炎 6产科和妇科感染：盆腔炎。 7淋病：尤其适用于不宜用青霉素治疗者8其他感染：包括败血症及脑膜炎；腹部骨盆及矫形外科手术； 心脏、肺部、食管及血管手术；全关节置换手术中预防感染。,抗生素种类,药理作用 头孢呋辛为
11、第二代头孢菌素类抗生素 具有广谱抗菌作用 ，其杀菌的作用机理是阻碍细菌细胞壁的合成 不良反应 1 与其他口服头孢菌素相似 主要为胃肠道反应 如腹泻 恶心 呕吐和腹痛 2 过敏反应 常见为皮疹 荨麻疹 3 儿童过敏反应较成人多见 多在开始治疗后几天内出现 停药后几天内消失,抗生素种类,注意事项 1 对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。 2 有青霉素过敏史者服用本品应谨慎。 3 凡以往有青霉素所致过敏性休克史或其他严重过敏反应者不宜使用核武器中。 4 同时报用强利尿剂治疗的患者使用本品应谨慎。,抗生素种类,抗生素种类,头孢曲松钠 作用与用途:本品为半合成的第三代头孢菌素，对大多数革兰阳性菌和阴性菌都有强
12、大抗菌活性，抗菌谱包括绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、产气肠细菌、变形杆菌属、双球菌属及金葡菌等。本品对内酰胺酶稳定。 临床主要用于敏感菌感染的脑膜炎、肺炎、皮肤软组织感染、腹膜炎、泌尿系统感染、淋病、肝胆感染、外科创伤，败血症及生殖器感染等。目前已作为治疗淋病的第一线药物。,抗生素种类,剂量与用法 肌注，成人1g/次，1次/日，1g溶于3.5ml利多卡因注射液(1%)中，供深部肌注(以1%利多卡因注射液溶解的本品禁用于静脉注射)。静注，成人1g/次，1次/日，溶于注射用水10ml中，缓缓静注，一般需时24分钟。静脉滴注，成人2g/日，溶于生理盐水、5%或10%葡萄糖注射液或右旋糖
13、酐注射液40ml中，约1015分钟内滴入。儿童用药剂量，一般每24小时给药20mg80mg/kg，分2次。 治疗淋病的治疗方案：成人1次单剂肌注250mg即可。另外加口服多西环素0.1g/次，2次/日，共口服57天。,其他-内酰胺类,有-内酰胺结构 非靑 非头 亚胺培南 美洛培南 氨曲南 （G+链 肠 金 部分MRSA G-肠 不动杆 不独铜 耐药厌氧菌）,抗生素种类,大环内酯类,红霉素（14元内酯环） 克拉霉素（14元内酯环） 阿奇霉素（15元内酯环） 抑制细菌pr合成 抑菌剂 高浓度 敏感 杀 感染组织浓 肺链 葡萄球 军团 流嗜 淋 支 衣 幽门螺杆菌,抗生素种类,克林霉素,非大环 林可
14、霉素同类 抑制细菌pr合成 肺链 金葡 厌氧 耐大环金葡与其有交叉,抗生素种类,万古霉素,东方链霉菌产生（印尼 印度土壤分离 放线菌） 抑制敏感细菌细胞壁合成 G+ 金葡 MRSA 表皮葡 1999年分离出对其敏感减弱、中敏金葡、凝固酶阴性葡萄球菌菌株 -甲氧西林 万古 其他多种抗生素耐药 担忧（印因万古是葡萄球菌唯一敏感 ） 2000年 USA 院内 耐万古肠球菌 对氨基糖苷类也耐药 极忧,抗生素种类,替考拉宁,放线菌属产生 抑制敏感细菌细胞壁合成 G+ 金葡 MRSA 肺链 肠球菌 耐万古 耐替考,抗生素种类,时间依赖性抗生素,-内酰胺类 红霉素,抗生素种类,氨基糖苷类,链霉素 庆大霉素
15、卡那霉素 阿米卡星 奈替米星 抑浓度依赖性 后抗菌作用（浓度MIC 仍杀菌 last依浓度） 抑制细菌pr合成 降低mRNA翻译能力 G- 杆菌,抗生素种类,上世纪60年代 品种少 副作用大 1980年合成异常迅猛 1995年名列世界处方药市场第二位 DNA旋转酶抑制剂，阻碍DNA复制而杀菌 慢效杀菌剂 抗菌作用强大，抗菌谱较广， G- G+ 体内的分布较广，可进入大多数药物不能进入的骨、关节和前列腺组织等。 没有交叉耐药性，利于联合用药,喹诺酮类,抗生素种类,第一代：谱窄 仅大肠杆 痢疾杆 变形杆 萘啶酸 吡咯酸 效不佳副作用大淘汰 第二代：1980年 尿路感染 胆道感染 菌痢 肠炎 等效更
16、好 吡哌酸（PPA） 其他已淘汰 第三代：G- G+ 含氟原子故称氟喹诺酮类 治疗重感染 反复发作的慢性感染 氟哌酸 氧氟沙星 环丙沙星 加替沙星 司帕沙星 第四代：莫西沙星 克林沙星 吉米沙星 主要特点为：结构中引入甲氧基 加强抗厌氧菌活性 C7位氮双环结构加强抗G+菌活性 保持G-菌活性 副作用更小 价格较贵 MRSA 绿脓杆菌 肺炎衣原体 支原体 军团菌肺炎等有效,喹诺酮类,抗生素种类,氨基糖苷类 喹诺酮类 阿奇,浓度依赖性抗生素,抗生素种类,抗 菌 药 物 的 联 合 用 药 策 略,合理联合 提高抗感染疗效 减少细菌产生 耐药性 减少不良反应 发生率 或减轻不良反应,不合理联合 菌群
17、失调二重感染 导致细菌发展 多重耐药 增加不良反应 发生率 加重不良反应程度,社区获得性肺炎,社区获得性肺炎,社区获得性肺炎,青壮年，无基础疾病者 可能病原菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感杆菌、肺炎衣原体等。 首选药物：青霉素，静脉滴注，一次240万U，每6或4小时1次。或阿莫西林，口服，一次0.51g，一日3次。或头孢唑林，静脉滴注，一次1g，每8小时1次，或头孢呋辛酯口服，0.5g，每8小时1次，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素，剂量同慢性支气管炎加重。疗程710日。 次选药物：多西环素，口服，一次0.1g，每12小时1次。或左氧氟沙星；或莫西沙星；剂量同慢性支气管炎加重，疗程710日。,社
18、区获得性肺炎,老年人或有基础疾病者 可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌，需氧革兰阴性杆菌，金葡菌，卡他莫拉菌等。 首选药物：头孢呋辛，静脉滴注，一次1.5g，每8小时1次，或阿莫西林克拉维酸，口服或静脉滴注。或氨苄西林舒巴坦，静脉滴注，一次1.5g，每8小时1次，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素(剂量同轻壮年者)；疗程710日 次选药物：左氧氟沙星，静脉滴注，一次0.2g，每12小时1次，或莫西沙星，口服，或静脉滴注，0.4g，一日1次。,社区获得性肺炎,需住院、但不需住ICU的患者 可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌，包括厌氧菌的混合感染，需氧革兰阴性杆菌，金葡菌，肺炎支原体，肺炎衣原体等。 首选药物：二代头孢菌素，如头孢呋辛，静脉滴注。或阿莫西林克拉维酸，静脉滴注。或氨苄西林舒巴坦，静脉滴注，加大环内酯类，静脉滴注。或莫西沙星，静脉滴注。剂量均同青壮年者。 次选药物：头孢曲松，静脉滴注，12g，一日1次，或头孢噻肟，静脉滴注，一次2g，每8小时1次，加大环内酯类，静脉滴注。,社区获得性肺炎,社区获得性肺炎,社区获得性肺炎,社区获得性肺炎 病原学,社区获得性肺炎 病原学,社区获得性肺炎 重症,社区获得性肺炎 治疗,社区获得性肺炎 治疗,社区获得性肺炎 治疗,病例,上感（病毒 细菌 化扁） 上感合并肺感染（H1N1） CVP AECOPD 支气管扩张合并感染 肺脓肿,谢谢！,